и третьего уровней мониторинга
У пациентов, которым проводят второй и третий уровень монито- ринга, оценивают регистрируемые параметры при поступлении в отде- ление интенсивной терапии. Даль- нейшая периодичность их регистра- ции зависит от особенностей вы- полненного оперативного вмеша- тельства. Оценку кровопотери, не- врологического статуса и лабора- торных показателей осуществляют по принципам, изложенным в пре- дыдущем разделе. У больных, опе- рированных на органах грудной клетки, выполняют контрольную рентгенографию (в первые сутки — однократно, затем — после удале- ния дренажей или при возникнове- нии специальных показаний). Ге- матологический профиль и биохи- мический анализ крови оценивают в первые сутки после операции, за- тем в зависимости от индивидуаль- ных показаний. У больных, полу- чающих антикоагулянтную и анти- агрегантную терапию, контроли- руют состояние свертывающей сис- темы крови, количество и функ- циональное состояние тромбоци- тов.
3.10.2.3. Контроль за состоянием свертывающей системы крови и профилактика тромботических осложнений
У пациентов, оперированных на со- судах, одна из наиболее важных за- дач заключается в соблюдении ба- ланса между риском тромбообразо-
вания и кровотечения, что предпо- лагает обязательные контроль за состоянием системы свертывания крови и проведение антитромботи- ческой профилактики.
Исследование активности раз- личных компонентов системы ге- мостаза выполняют в момент по- ступления больного в ОРИТ и в первые сутки после операции у па- циентов без осложнений, а у боль- ных с осложнениями — в зависимо- сти от клинической ситуации.
Полноценное обследование пред- полагает выполнение коагулограм- мы и анализ реологических свойств крови методами вискозиметрии, аг- регометрии и ригидометрии [Ройт- ман Е.В. и др., 2000].
Коагулограмма. Минимально не- обходимый для диагностики тром- боопасных состояний набор тестов включает в себя следующие измере- ния:
• определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), что позволяет вы- явить суммарную активность внут- ренних факторов системы сверты- вания крови. В раннем послеопера- ционном периоде допустимый диа- пазон АЧТВ составляет 25—40 с. Для тромбогенной ситуации харак- терно снижение величины этого показателя < 25 с;
• определение протромбинового времени используют для общей ха- рактеристики активности внешнего пути системы гемостаза. Результаты этого исследования должны быть представлены величиной междуна- родного нормализованного соотно- шения (MHO). В раннем послеопе- рационном периоде допустимый диапазон MHO составляет 1,1 — 1,8. Значения MHO менее 1,1 указыва- ют на склонность к тромбообразо- ванию;
• определение концентрации фибриногена дает информацию об основном коагулирующем субстра- те (в норме 1,80—3,60 г/л). При этом риск тромбообразования при
гиперфибриногенемии повышается и не зависит от ее причины;
• определение тромбинового вре- мени (в норме 12—17 с). Укороче- ние этого теста свидетельствует о недостаточности антикоагулянтных и фибринолитических механизмов и указывает на повышенный риск тромбообразования;
• определение количества тром- боцитов: допустимый интервал зна- чений — от 85 до 220 тыс. в 1 мкл;
• определение степени агрегации тромбоцитов: допустимые в раннем послеоперационном периоде вели- чины — 45—60 %. Более высокие значения увеличивают риск тром- бообразования;
• определение содержания рас- творимых фибринмономерных ком- плексов (РФМК), являющихся мар- керами активности диссеминиро- ванного свертывания крови (ДВС). Допустимые величины этого пока- зателя — до 7—8 мг%, повышение указывает на наличие тромбоген- ной ситуации и активацию ДВС крови;
• определение времени свертыва- ния цельной крови по Ли—Уайту позволяет оценить общий результат взаимодействия про- и антикоагу- лянтных систем и фибринолиза. Для оперированных больных допус- тимы значения 6—12 мин; укороче- ние свидетельствует о тенденции к гиперкоагуляции;
• определение гематокрита в ка- честве характеристики гемоконцен- трации.
На основании перечисленных те- стов возможно получить достаточно полное представление о свертываю- щем и противосвертывающем по- тенциале крови пациента. Следует понимать, что совершенно не обя- зательно, чтобы все тесты сразу указывали на гиперкоагуляцию. Вполне достаточно сочетания ги- перкоагуляционных изменений в 2—3 показателях.
Выбор методов профилактики тромботических осложнений зави-
сит от категории больных, но в основном определяется их клини- ческим состоянием.
Необходимым условием для про- филактики тромботических ослож- нений является создание изоволе- мической гемодилюции до уровня гематокрита 30—36 % [Дементье- ва И.И. и др., 1996].
Перспективным средством для ее наведения представляются инфузи- онные препараты модифицирован- ного жидкого желатина (гелофу- зин), не оказывающие непосредст- венного влияния на систему гемо- стаза, или растворы гидроксиэтил- крахмала, введение которых допол- няют инфузией растворов кристал- лоидов.
Наличие повышенной агрегации тромбоцитов даже при их невысо- ком общем содержании в крови предполагает назначение антиагре- гантов.
В последнее время изменилось отношение к нефракционирован- ному гепарину. Прежде всего пре- парат при дробном введении не обеспечивает устойчивый анти- тромботический эффект. При дли- тельном его применении существу- ет опасность развития тромбоцито- пении и тромбоцитопении с тром- бозами.
Предпочтение отдают низкомо- лекулярным гепаринам (НМГ). В отличие от нефракционированно- го гепарина НМГ обладают силь- ным антитромботическим эффек- том при слабом антикоагулянтном действии. Разовая лечебная доза для НМГ (фраксипарин, фрагмин, клексан) составляет 150—250 ME анти-ф. Ха-активности на 1 кг мас- сы тела, кратность введения — 1 — 2 раза в сутки в зависимости от темпа послеоперационной кровопо- тери и динамики показателей коа- гулограммы. Первая инъекция дол- жна быть выполнена внутривенно, последующие — подкожно. Для па- циентов с осложнениями продол- жительность терапии НМГ может
составлять более 20 сут. Действие препарата наступает через 2—4 ч, продолжительность эффекта со- ставляет 12—28 ч. Эффект препара- та оценивают по динамике актив- ности фактора Ха, которая в ответ на разовое введение должна снизи- ться в 1,5—2 раза по сравнению с исходной (в среднем до 40—60 %). Для профилактических целей до- статочно 1—2-кратного введения 25 тыс. ЕД фрагмина.
Применение обычного нефрак- ционированного гепарина (НФГ) в виде ингаляций показано при на- личии у пациента явлений дыхате- льной недостаточности. От 15 000 до 30 000 ЕД ингалируют 1 раз в сутки либо через интубационную трубку или вентиляционную маску с применением небулайзера, уста- новленного в контуре аппарата ИВЛ, либо с использованием ульт- развукового ингалятора. Действие препарата наступает через 2—4 ч, продолжительность эффекта — 12—24 ч. Антитромботический эф- фект данного метода достигается при стойком удлинении АЧТВ до 64-80 с.
Хорошим антитромботическим эффектом обладает сочетание трен- тала (400—800 мг/сут) и реополи- глюкина (400—800 мл/сут) в виде постоянной внутривенной инфу- зии. Обычно у больных после AKHI данную терапию начинают через 3—4 ч после операции; предварите- льно необходимо убедиться в отсут- ствии кровотечения. У больных с артериальными анастомозами по- вышен риск образования тромбо- цитарных тромбов, поэтому ранняя антиагрегантная терапия у них чрезвычайно важна. Согласно реко- мендациям Американской ассоциа- ции сердца и Американского кол- леджа, пациентам данной катего- рии необходимо назначать аспирин не позднее 48 ч после операции, поскольку более позднее назначе- ние препарата уже не влияет на ча- стоту тромбоза шунтов. По нашему
опыту, ранняя антиагрегантная те- рапия тренталом и реополиглюки- ном оправдана, поскольку перора- льную форму аспирина у данной категории пациентов можно назна- чить только после экстубации тра- хеи.
В осложненных случаях, при длительной ИВЛ внутривенная ан- тиагрегантная терапия является ра- зумной альтернативой аспирину. Даже при ее назначении в первые часы после операции мы не наблю- дали увеличения кровопотери. Ас- пирин необходимо назначать под контролем анализа агрегации тром- боцитов, поскольку встречаются больные, резистентные к этому препарату. Таким пациентам назна- чают клопидогрель (плавикс), при- чем обычно бывает достаточно не- больших доз (1/2—1/4 таблетки 75 мг 1 раз в сутки).
Для профилактики спазма арте- риальных шунтов, например при маммарокоронарном шунтирова- нии, сразу после операции назнача- ют постоянную инфузию дилтиазе- ма в дозе 3—5 нг/(кг • мин).
Пациентам, которым, помимо операции на сосудах, выполняют протезирование клапанов сердца или пластику межжелудочковой пе- регородки из ксеноматериалов, в течение первой недели назначают НМГ, затем переходят на непрямые антикоагулянты.
3.10.2.4. Профилактическое применение антибиотиков
Выбор схемы профилактической антибактериальной терапии зави- сит от особенностей выполняемого оперативного вмешательства и со- путствующих заболеваний пациен- та. При больших оперативных вме- шательствах важное значение име- ют предоперационная деконтами- нация и подготовка кишечника. В целях проведения деконтамина- ции за 2 сут до операции назна-
чают 80 мг гентамицина в вод- ном растворе, 500 мг трихопола и 500 000 ЕД нистатина 2 раза в сут- ки внутрь.
При операциях, выполняемых в условиях ИК (протезирование кла- панов, АКШ, операции на грудном отделе аорты), назначают цефало- спорины второго-третьего поколе- ний — цефуроксим, цефаклор, це- фоперазон, цефотаксим, цефтази- дим, цефтизоксим, цефтриаксон.
При операциях на брюшном от- деле аорты, почечных артериях, при аортобедренном шунтировании также используют цефалоспорины второго-третьего поколений во вре- мя оперативного вмешательства. Затем, проводят сочетанную анти- бактериальную терапию с добавле- нием к цефалоспоринам метрони- дазола и одного из аминогликози- дов второго поколения (амикацин, нетромицин).
При сопутствующих заболевани- ях печени и почек в послеопераци- онном периоде назначают препара- ты с двойным путем выведения — цефалоспорины (цефоперазон,
цефтазидим, цефтриаксон) в соче- тании с метронидазолом или пре- параты группы фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин и т.д.) в сочетании с амоксицилли- ном.
При реваскуляризации нижних конечностей используют сочетан- ную терапию линкомицином с од- ним из аминогликозидов и метро- нидазолом или клиндамицином в сочетании с аминогликозидом. Мо- жет быть также использован докси- циклин в сочетании с метронидазо- лом или препараты фторхинолоно- вого ряда.
Послеоперационную профилак- тику антибиотиками назначают на 48 ч. При появлении специальных показаний антибактериальную те- рапию проводят в соответствии с результатами бактериологического исследования и чувствительности микрофлоры к препаратам.
3.10.3. Осложнения раннего послеоперационного периода
3.10.3.1. Острая недостаточность кровообращения
Синдрому острой недостаточности кровообращения принадлежит ве- дущее место в структуре осложне- ний и летальности у больных, опе- рированных на сердце и сосудах [Константинов Б.А., 1981; Бураков- ский В.И. и др., 1982; Лебеде- ва Р.Н. и др., 1983; Покров- ский А.В. и др., 2000; Белов Ю.В. и др., 2000; Tarhan J. et al., 1982]. Крайней степенью ОНК является циркуляторный шок, который пред- ставляет собой клинический синд- ром, характеризующийся неадек- ватной тканевой оксигенацией (ТО2), приводящей к снижению по- требления кислорода (ТО2), ана- эробному метаболизму и лактат- ацидозу.
В зависимости от этиологическо- го фактора у оперированных боль- ных выделяют следующие виды шока.
Кардиогенный шок (острая сер- дечная недостаточность):
• исходно низкие функциональ- ные резервы миокарда;
• периоперационный инфаркт миокарда;
• операционная травма миокарда;
• дефекты операционной техники и кардиоплегии;
• недостаточность сократитель- ной функции миокарда;
• синдром малой полости левого желудочка (при операциях, связан- ных с его ремоделированием);
• нарушения ритма и проводимо- сти сердца;
• тампонада перикарда;
• повышение сопротивления из- гнанию крови из левого желудочка (постнагрузки).
Гиповолемический шок (снижение ОЦК):
• кровотечение;
• дегидратация.
Дистрибутивный шок (увеличе- ние емкости сосудистой системы):
• анафилактический шок;
• септический шок;
• неврогенный шок. Обструктивный шок (обструкция
магистральных сосудов):
• тромбоэмболия легочной арте- рии;
• синдром верхней полой вены. Классическими клиническими
признаками шока считаются нару- шения сознания, снижение темпе- ратуры конечностей, бледность и мраморная окраска кожных покро- вов, частый пульс слабого наполне- ния, падение АД и снижение темпа мочеотделения (олиго- или ан- урия). Поскольку в раннем после- операционном периоде на клиниче- ские показатели больных влияет комплексная терапия, которую проводят с момента возникновения кардиореспираторных нарушений, общепринятые критерии и класси- фикации шока к ним трудно при- менимы. Синонимами данного тер- мина являются синдром низкого сердечного выброса и острая недо- статочность кровообращения, одна- ко все эти термины объединяет об- щий результат, заключающийся в несоответствии перфузии тканей их метаболическому запросу.
Интегральным показателем, от- ражающим доставку кислорода ор- ганам и тканям, является артериа- льный транспорт кислорода, основ- ные детерминанты которого — сер- дечный выброс, содержание гемо- глобина в крови и насыщение кис- лородом гемоглобина артериальной крови [Баркрофт Дж., 1937; Shoe- maker C.W. et al., 1977].
Следует обратить внимание на некоторые методические особенно- сти, способные повлиять на вели- чину ТО2. Прежде всего точность определения СВ зависит от методи- ки его измерения. Поскольку в ряде клинических ситуаций может воз- растать содержание в крови патоло- гических форм гемоглобина (кар-
боксигемоглобина, метгемоглоби- на, сульфгемоглобина, а в педиат- рической практике — фетального гемоглобина), целесообразно поль- зоваться приборами, позволяющи- ми определять содержание в крови эффективного (кислородперенося- щего) гемоглобина, а также изме- рять Cta02.
Константа Хюффнера, характе- ризующая способность гемоглобина крови связывать кислород, может варьировать в пределах от 1,32 до 1,39, однако в связи с тем что аппа- ратура, с помощью которой ее из- меряют, имеется в очень ограни- ченном числе отделений, а отличие в несколько сотых единиц вряд ли окажет большое влияние на общий результат вычисления, рекоменду- ется наиболее часто встречаемая ве- личина, составляющая 1,36.
Важное значение имеет прямое определение величины артериаль- ного Нb02, поскольку в ряде случа- ев, когда в газоанализаторе отсутст- вует гемоксиметрический блок, данный параметр рассчитывают, исходя из значений РаО2. При от- клонениях положения кривой дис- социации оксигемоглобина разли- чия между измеренными и расчет- ными значениями НbО2 могут быть очень значительными.
Падение производительности сер- дца (сердечного выброса) является основной причиной острой недо- статочности кровообращения и раз- вивающейся в результате нее цир- куляторной гипоксии у опериро- ванных больных.
Снижение тканевой перфузии ниже критического уровня, необхо- димого для нормального протека- ния обязательных метаболических процессов, приводит к анаэробно- му метаболизму и тяжелым по- вреждениям клеточных структур [Вейль М.Г., Шубин Г., Shumer W., 1982]. В связи с этим при диагнос- тике синдрома циркуляторного шока и оценке его тяжести на пер- вый план выступает глубина нару-
шений транспорта кислорода, мик- роциркуляции и клеточного мета- болизма [Лабори А., 1970; Раби К., 1974; Дементьева И.И., 1982].
Помимо тяжести гемодинамиче- ских нарушений, выраженность острой недостаточности кровообра- щения зависит от ряда факторов, которые в ряде случаев могут при- водить к неадекватному снабжению органов и тканей кислородом на фоне относительно нормального состояния центральной гемодина- мики:
• низкая кислородная емкость крови (анемия и/или артериальная гипоксемия);
• гуморальный дисбаланс;
• нарушения КЩР и водно-элек- тролитного баланса;
• периферическое артериовеноз- ное шунтирование крови;
• увеличение скорости кровотока на фоне снижения уровня метабо- лических процессов;
• капиллярный стаз вследствие недостаточной перфузии и ДВС-синдрома;
• повышение уровня метаболиче- ских процессов при отсутствии ре- зервов производительности сердца;
• нарушение диффузии кислоро- да через стенку капилляра в резуль- тате нарастания тканевого отека.
Поскольку транспорт кислорода определяется не только величиной сердечного выброса, но и содержа- нием О2 в крови, адекватность тка- невой оксигенации зависит от со- стоятельности дыхательной функ- ции легких, а также содержания ге- моглобина в крови и его сродства к кислороду [Nunn J.F., 1977]. В ран- нем послеоперационном периоде возникает повышение уровня мета- болических процессов, обусловлен- ное влиянием хирургической агрес- сии, активацией симпатико-адрена- ловой системы, повышением тем- пературы тела, метаболизацией кислородной задолженности орга- низма, затратами энергии на согре- вание вводимых парентерально хо-
лодных растворов, послеопераци- онную дрожь и др. [Рябов Г.А., 1979; Дементьева И.И., 1982]. В связи с этим прирост сердечного выброса по окончании операции рассматривается как адекватная ре- акция системы кровообращения на операционную травму. Однако ги- пердинамическое состояние крово- обращения может наблюдаться так- же на фоне артериальной гипертен- зии и периферической вазоконст- рикции [Лебедева Р.Н. и др., 1979; Walinsky P., 1977]. В клинической практике в качестве критериев адекватности кровообращения ис- пользуется целый ряд параметров: напряжение и насыщение Нb в ар- териальной крови, в смешанной, венозной крови, потребление O2, артериовенозная разница по кисло- роду. О степени нарушений окис- лительных процессов судят по ве- личине лактата артериальной кро- ви. Согласно нашему опыту, диа- гностическая ценность всех пере- численных параметров, если их рассматривать по отдельности, не- велика.
В частности, на фоне интенсив- ной терапии дефицит кислородного снабжения тканей может наблюда- ться на фоне нормальных или по- вышенных значений ПО2, а также АВРО2, PvO2 и НbО2 смешанной, венозной крови могут быть повы- шенными или нормальными на фоне вазоконстрикции или пе- риферического артериовенозного шунтирования. Низкие значения PvO2 менее 30 мм рт.ст. и НbО2 < < 60 % достоверно указывают на дефицит доставки кислорода. Абсо- лютное значение лактата артериа- льной крови также не имеет боль- шого диагностического значения. Этот показатель необходимо оцени- вать в динамике.
Мы наблюдали больных с высо- кими значениями лактата — более 12 ммоль/л, у которых на фоне те- рапии этот показатель снижался до нормальных величин. В то же вре-
мя его нарастание является небла- гоприятным прогностическим при- знаком.
При острой сердечной недоста- точности компенсация, направлен- ная на поддержание СВ, происхо- дит за счет увеличения конечно- диастолического объема левого же- лудочка, а также повышения актив- ности симпатико-адреналовой сис- темы, приводящего к возрастанию частоты сердечных сокращений, ве- нозного возврата и перераспределе- нию регионарного кровотока и жидкостных пространств организма [Константинов Б.А., 1981; Браун- вальд Е. и др., 1974].
Острое падение производитель- ности сердца может компенсирова- ться в основном за счет сдвига кри- вой диссоциации НbО2 и увеличе- ния тканевой экстракции кислоро- да [Aberrnan A., 1982].
Компенсация низкой доставки О2 на тканевом уровне осуществля- ется за счет микроциркуляторно- го резерва и тканевого резерва [Wo- ods R.D., 1979].
Действие перечисленных ком- пенсаторных механизмов наиболее эффективно при хронических нару- шениях основных детерминант транспорта кислорода. В случаях острых расстройств их роль значи- тельно сужается.
3.10.3.2. Регуляция производительности сердца
Принципы коррекции низкой про- изводительности сердца у кардио- хирургических больных были сфор- мулированы J.Kirklin и N.Kouchou- kos в 1974 г. Предложенный подход основан на оценке основных детер- минант сердечного выброса: конт- рактильности, преднагрузки, пост- нагрузки и частоты сердечных со- кращений. Алгоритм содержит ряд допущений. Во-первых, адекват- ность преднагрузки желудочков сердца оценивается по величине давлений наполнения желудочков
Схема 3.2. МОДИФИЦИРОВАННЫЙ АЛГОРИТМ КОРРЕКЦИИ НИЗКОГО СЕРДЕЧ- НОГО ВЫБРОСА
сердца, в то время как состояние притока крови к сердцу более точно отражает конечно-диастолический объем желудочков сердца. У ряда больных между этими параметрами нет прямой корреляционной зави- симости. Кроме того, ДЗЛК соот- ветствует КДД левого желудочка при отсутствии легочной гипертен- зии, а среднее давление в правом предсердии соответствует КДД пра- вого желудочка при интактном три- куспидальном клапане. Во-вторых, описывая состояния, характеризую- щиеся высоким давлением напол- нения желудочков сердца и низким СВ, авторы пользуются термином «контрактильность», т.е. сократите- льная функция миокарда, в то время как в физиологии для этих целей пользуются параметрами, ха- рактеризующими силу и скорость сокращения мышечных волокон сердца. С нашей точки зрения, бо- лее корректно пользоваться терми-
ном «насосная функция сердца», хотя для лечения подобных состоя- ний используют препараты, улуч- шающие контрактильность. В-тре- тьих, при оценке сопротивления изгнанию крови, т.е. постнагрузки, по величине среднего АД можно судить при отсутствии патологии аортального клапана. И наконец, алгоритмом можно пользоваться, исключив такие осложнения, как тампонада миокарда, падение про- изводительности сердца при сдав- лении полых вен или смещении средостения в результате пневмото- ракса и массивного гемо- или гид- роторакса, а также нарушений рит- ма сердца.
Модифицированный алгоритм коррекции низкого сердечного вы- броса представлен на схеме 3.2.
Падение СВ на фоне высоких значений давления наполнения же- лудочков сердца является показа- нием к назначению препаратов с
положительным инотропным эф- фектом. Подбор препарата и его дозы осуществляют индивидуально под контролем показателей гемоди- намики и кислородтранспортной функции. Более подробно совре- менные подходы к назначению препаратов этой группы изложены в разделе «Симпатомиметики».
В комплексной терапии сердеч- ной недостаточности также исполь- зуют диуретики и препараты, улуч- шающие метаболизм и энергетиче- ский потенциал миокарда (40 % раствор глюкозы с инсулином, фос- фокреатин, цитомак, альфа-токо- ферол). Низкая производительность сердца может наблюдаться в случа- ях изолированной или превалирую- щей правожелудочковой недоста- точности. При этом давление на- полнения правого желудочка серд- ца выше ДЗЛК. Лечение заключает- ся в назначении инотропных пре- паратов в сочетании с вазодилата- торами.
При снижении преднагрузки, ха- рактеризующемся падением СВ на фоне низких давлений наполнения желудочков сердца, показана инфу- зия плазмозаменителей, а если на- блюдаются низкие значения гема- токрита, — эритроцитной массы (см. раздел «Послеоперационные кровотечения»).
Для определения оптимального давления наполнения желудочков сердца целесообразно пользоваться пробой с нагрузкой объемом жидко- сти. Для этого в центральную вену в быстром темпе вводят раствор плаз- мозаменителя, регистрируя измене- ние СВ при увеличении ДЗЛК и ДПП на 1—2 мм рт.ст. Если во время проведения пробы СВ снижа- ется, инфузию жидкости прекраща- ют. На рис. 3.30 представлены вари- анты кривых функции левого желу- дочка сердца. При нормальном от- вете на пробу значения СИ достига- ют 2,5— 3,5 л/(мин • м2) после воз- растания ДЗЛК до 10—12 мм рт.ст. (кривая 1). У некоторых больных
Рис. 3.30. Алгоритм регуляции сердеч- ного выброса. Объяснение в тексте.
нормальная производительность сердца наблюдается при высоких давлениях наполнения, достигаю- щих 18—20 мм рт.ст. (кривая 2). Встречаются случаи, когда нормаль- ная производительность сердца на- блюдается при относительно невы- соких значениях показателей пред- нагрузки (кривая 3). У ряда пациен- тов при низких давлениях наполне- ния желудочков сердца инфузия не- больших объемов приводит к резко- му падению СИ, что свидетельству- ет о низких функциональных резер- вах миокарда и необходимости ино- тропной поддержки (кривая 4). В этих случаях возможно введение жидкости в медленном темпе под прикрытием симпатомиметиков.
Высокое сопротивление изгна- нию крови (постнагрузка) характе- ризуется повышением среднего АД и ОПСС. В этих случаях необходи- мо прежде всего исключить цент- рализацию кровообращения в резу- льтате гиповолемии, поэтому пер- воначально производят восполне- ние ОЦК до нормальных значений давлений наполнения желудочков сердца, после чего начинают инфу- зию вазодилататоров (см. раздел 3.9.2.4).
В ряде клинических ситуаций встречается относительная гипово- лемия или сосудистая недостаточ- ность. При этом для нормализации АД и СИ применяют препараты с вазопрессорным эффектом.
Падение производительности сер- дца может развиваться на фоне бра- диаритмий (синусовая, узловая бра- дикардия, атриовентрикулярная
блокада II—III степени), а также та- хиаритмий. Коррекцию этих нару- шений осуществляют с помощью электрокардиостимуляции, электро- импульсной терапии или медика- ментозной терапии.
Симпатомиметики. J.Wilson и со- авт. (1999), опираясь на результаты контролируемого рандомизирован- ного исследования, пришли к за- ключению, что периоперационное применение инотропной поддерж- ки и регуляция жидкостного балан- са под контролем инвазивного мо- ниторинга значительно снижают число осложнений, летальность и сроки пребывания в стационаре бо- льных. При операциях на сердце и магистральных сосудах частота ис- пользования симпатомиметиков до- стигает 50 %. Основные гемодина- мические эффекты наиболее часто используемых симпатомиметиков представлены в табл. 3.3.
Таблица 3.3. Гемодинамические эф- фекты терапевтических доз симпато- миметиков
Основными показаниями к ис- пользованию симпатомиметиков являются сердечная, сосудистая недостаточность или их сочетание. В связи с этим при выборе препа- рата и подборе его оптимальной дозы учитывают особенности их влияния на гемодинамику и кисло- родтранспортную функцию паци- ентов. Гемодинамические эффекты
симпатомиметиков определяются их дозой и индивидуальной чувст- вительностью больного к препа- рату.
Известно, что наиболее выражен- ным хронотропным эффектом об- ладает изопротеренол, поэтому он является препаратом выбора у бо- льных с брадикардией и нарушени- ями проводимости сердца. Прове- денные нами исследования показа- ли, что изопротеренол снижает со- противление большого и малого круга кровообращения и увеличи- вает показатели оксигенации арте- риальной крови. Допамин при ис- пользовании его в дозах свыше 5 мкг/(кг • мин) вызывал статисти- чески значимое повышение сопро- тивления сосудов малого круга кро- вообращения и фракции внутриле- гочного шунтирования. Эти эффек- ты не характерны для добутамина, поэтому ему следует отдавать пред- почтение у больных с легочной ги- пертензией и нарушениями оксиге- нирующей функции легких. У па- циентов, имеющих сочетание сер- дечной недостаточности с наруше- нием функции почек, оправдано применение средних доз добутами- на и небольших [до 2 мк/(кг • мин)] доз допамина.
В ряде клинических ситуаций на- блюдаются признаки высокой пост- нагрузки сердца в сочетании с на- рушением его инотропной функ- ции. В подобных случаях сочетают введение инотропных средств (до- бутамин, допамин) с вазодилатато- рами (нитропруссид натрия, адалат, исрадипин).
Адреналин считается препаратом выбора при анафилактических ре- акциях, которые могут возникать во время операции или в послеопера- ционном периоде. Кроме того, в ряде случаев, когда высокие дозы добутамина или допамина не при- водят к стабилизации гемоди- намики, улучшить ситуацию уда- ется путем подключения 300— 500 нг/(кг • мин) адреналина.
В учебниках по сердечно-сосуди- стой хурургии, издаваемых 20 лет назад, звучал прямой запрет на ис- пользование норадреналина [Кон- стантинов Б.А., 1981]. В настоящее время благодаря усовершенствова- нию методов диагностики стало возможным диагностировать изоли- рованную сосудистую недостаточ- ность, в результате чего норадрена- лин был «реабилитирован» и нашел свое место в послеоперационной интенсивной терапии у данной ка- тегории больных. Изолированная сосудистая недостаточность в по- слеоперационном периоде может наблюдаться при выраженной ги- пертермии, интоксикации после ре- васкуляризации нижних конечно- стей на фоне выраженных доопера- ционных трофических нарушений, при сепсисе и синдроме полиорган- ной недостаточности. В этих случа- ях удается добиться улучшения ге- модинамики на фоне введения 50—500 нг/(кг-мин) норадреналина. Препарат также может применяться в сочетании с инотропными средст- вами при комбинации сердечной и сосудистой недостаточности.
В течение последнего десятиле- тия существенно изменилась такти- ка назначения симпатомиметиков при интенсивной терапии. Это по- ложение иллюстрирует табл. 3.4. Проведенный нами сравнительный анализ частоты использования раз- личных симпатомиметиков в 1992 и 2001 гг. показал, что сейчас значи- тельно сократилась частота исполь- зования монотерапии допамином и добутамином. Чаще всего данные препараты применяют в небольших [до 5 мкг/(кг-мин)] или средних [5—10 мкг/(кг-мин)] дозах. Наблю- давшееся 10 лет назад применение этих препаратов в высоких дозах [10—20 мкг/кг-мин)] встречается крайне редко. В частности, высокие дозы допамина используют в 4 раза реже, а у 90 % пациентов применя- ют небольшие и средние дозы пре- парата.
Таблица 3.4. Частота использования различных доз допамина (в процен- тах) в раннем периоде после операций на сердце и магистральных сосудах
Аналогичная тенденция верна и для добутамина (табл. 3.5). Помимо того что данный препарат стал ли- дировать по частоте применения, высокие его дозы применяют лишь у 2 % больных, получающих симпа- томиметики.
Таблица 3.5. Частота использования различных доз добутамина (в процен- тах) в раннем периоде после операций на сердце и магистральных сосудах
Полученные данные объясняют- ся более активным использованием комбинации различных симпатоми- метиков, позволяющей оптимизи- ровать интенсивную терапию за счет дифференцированного учета присущих каждому из них эффек- тов. Известно, например, что как у допамина, так и у добутамина при высоких дозах инфузии превалиру- ет вазопрессорный альфа-эффект. В связи с этим их целесообразно применять в умеренных дозах, обеспечивая вазопрессорный эф- фект за счет параллельной инфузии норадреналина.
В последние годы в отделении послеоперационной интенсивной терапии кардиохирургического кор- пуса РНЦХ РАМН наблюдается
следующая статистика: монотера- пия добутамином осуществляется у 35 %, допамином — у 6 %, норадре- налином — у 15 %, адреналином — у 8 % пациентов. У остальных боль- ных применяют рационально подо- бранную комбинацию различных препаратов. Во всех случаях подбор симпатомиметика при выраженной недостаточности кровообраще-
ния — кропотливая работа, кото- рую осуществляют под контролем инвазивного мониторинга с учетом индивидуальной реакции пациента на вводимые препараты.
Сердечные гликозиды. Обладая положительным инотропным и от- рицательным хронотропным эф- фектом, сердечные гликозиды не увеличивают потребление миокар- дом кислорода [Константинов Б.А., 1981]. Обычно препараты этой группы неэффективны при выра- женной ОНК, в частности при кар- диогенном шоке. Спорным остает- ся также вопрос об их назначении в острой стадии инфаркта миокарда. Вместе с тем сердечные гликозиды остаются препаратами выбора у бо- льных с застойной сердечной недо- статочностью.
Сердечные гликозиды назначают больным с распространенным кар- диосклерозом, пациентам, которым выполняют коррекцию клапанных пороков сердца или вентрикулото- мию, при мерцательной аритмии с целью урежения частоты пульса и восстановления синусового ритма.
Противопоказаниями к назначе- нию сердечных гликозидов являют- ся атриовентрикулярная блокада II—III степени, слабость синусово- го узла, узловой ритм, синоаурику- лярная блокада.
В нашей практике мы применяем сердечные гликозиды у больных с нарушениями проводимости сердца на фоне проведения ЭКС через миокардиальные электроды. Чаще применяют внутривенную форму дигоксина, поскольку он выводится почками и является таким образом
более управляемым препаратом. Его средние суточные дозы состав- ляют 0,12—0,4 мг/м2.
Инфузионно-трансфузионная те- рапия. Принципы инфузионно- трансфузионной терапии. Жидкост- ные пространства организма. Об- щее содержание воды в организме составляет около 60 %, при этом она распределяется в различных жидкостных пространствах. Во внутриклеточном пространстве на- ходится 2/3воды и во внеклеточ- ном - 1/3[Lewis R.T., 1980].
Внеклеточное пространство со- стоит из интерстициального и внут- рисосудистого секторов. Обычно 75 % внеклеточной жидкости нахо- дится в интерстиции и 25 % — в со- судистом русле. Имеются значите- льные различия в электролитном составе внутриклеточного и внекле- точного жидкостного пространства. В клетках преобладает содержание ионов калия, а во внеклеточном пространстве — ионов натрия и хлора. Для поддержания электро- литного градиента необходимо функционирование натрий-калие- вого насоса.
В норме мембрана клетки обла- дает относительной проницаемо- стью для ионов электролитов, но она свободно проницаема для воды. Например, снижение кон- центрации натрия и осмолярности во внеклеточном пространстве по- сле инфузии 5 % раствора глюко- зы сопровождается перемещением воды в клетку, что может привести к уравниванию осмотического дав- ления в этих жидкостных секторах. И наоборот, увеличение концент- рации натрия и осмолярности во внеклеточном пространстве, на- пример в результате инфузии ги- пертонического раствора на- трия, сопровождается перемещени- ем воды из внутриклеточного во внеклеточное пространство. Инфу- зия изотонических растворов элек- тролитов не изменяет осмолярно- сти внеклеточного пространства и
тем самым не приводит к переме- щению воды.
Перемещение воды между двумя компонентами внесосудистого про- странства определяется прежде все- го разностью концентрации белка. Коллоидно-осмотическое давление является основным фактором, бла- годаря которому эндотелий непро- ницаем для белков плазмы. При на- рушениях белкового обмена в резу- льтате осмотического дисбаланса вода переходит из интерстициаль- ного пространства в кровяное рус- ло. Молекулы кристаллоидов не со- здают градиента давления, посколь- ку они свободно проходят через мембрану капилляра. В норме 60 % КОД обеспечивается за счет раз- личных белков (из них 75 % — за счет альбумина, остальное — за счет глобулинов и фибриногена). 40 % КОД поддерживается за счет концентрации катионов. У пациен- тов отделения интенсивной тера- пии нормальный КОД составляет от 18 до 20 мм рт.ст. [Rackow E.C. et al, 1977].
Показания к инфузионно-транс- фузионной терапии:
• абсолютный дефицит объема циркулирующей крови (абсолютная гиповолемия при кровотечении, недовосполненной кровопотере во время и после операции; потеря жидкости и электролитов при по- лиурии и через желудочно-кишеч- ный тракт, гипертермии);
• относительная гиповолемия (вазодилатация, анафилактический и септический шок, феномен депо- нирования крови и жидкости);
• сердечная недостаточность в комплексной терапии при необхо- димости увеличения насосной фун- кции сердца через механизм Фран- ка—Старлинга;
• парентеральное питание;
• коррекция кислотно-щелочного и электролитного баланса, регуля- ция онкотического давления крови.
Препараты крови. Цельная донор- ская кровь, эритроцитная масса. От-
рицательные последствия трансфу- зии донорской крови хорошо изве- стны [Константинов Б.А. и др., 2000], поэтому показания к ее ис- пользованию в хирургии стараются максимально сузить.
Большинство авторов сходятся во мнении, что у больных, перенес- ших операцию на сосудах, оптима- льный гематокрит составляет 30— 35 %. По нашему мнению, этот по- казатель следует определять инди- видуально с учетом величины арте- риального транспорта кислорода и основной его детерминанты — сер- дечного индекса. Согласно прове- денным исследованиям, у опериро- ванных больных снижение гемо- глобина на 1 г% должно сопро- вождаться возрастанием СИ на 400 мл/(мин • м2]). В противном случае наблюдаются признаки неа- декватной тканевой оксигенации, что требует трансфузии эритроцит- ной массы или инотропной поддер- жки с последующей гемотрансфу- зией, которая не может быть вы- полнена в срочном порядке. Таким образом, показания к переливанию цельной крови или эритроцитной массы определяют индивидуально. У большинства больных гемотранс- фузия показана при снижении Ht < < 30 %. У больных с низким кар- диореспираторным резервом опти- мальный гематокрит определяют с учетом артериального транспорта кислорода и состояния тканевой оксигенации.
При интенсивной терапии у опе- рированных больных широко испо- льзуют кровесберегающие техноло- гии. Для этого производят предопе- рационную заготовку аутокрови и аутоплазмы в предоперационном периоде, забор и аутотрансфузию крови во время операции и в ран- нем послеоперационном периоде. При операциях, протекающих с планируемой массивной кровопоте- рей, применяют селл-сейвер (cell- saver) — сепаратор клеток кро- ви, предназначенный для сбора и
трансфузии аутоэритроцитов. Ап- парат транспортируют вместе с па- циентом в отделение интенсивной терапии и используют при про- должающейся послеоперационной кровопотере. У больных, опериро- ванных в условиях ИК, дренажи присоединяют к кардиотомному ре- зервуару. При значительной крово- потере в течение первых 8 ч со- бранную в нем кровь после отмыва- ния жидкой части используют для гемотрансфузии. Поскольку при кровотечении происходят травми- рование и разрушение части эрит- роцитов, трансфузия цельной кро- ви, излившейся по дренажам, мо- жет сопровождаться массивным внутрисосудистым гемолизом.
Нашивная донорская плазма — продукт обработки крови, поэтому она содержит в готовом виде мно- гие ценные вещества, однако ей присущи и отрицательные свойства крови: цитратная токсичность, аци- доз, гиперкалиемия и др. При ин- фузии нативной плазмы крови име- ется риск таких осложнений, как заражение вирусным гепатитом, ВИЧ-инфекция; высока также ве- роятность анафилактических реак- ций. Наличие в ней чужеродных лейкоцитов, когда не используются лейкоцитарные фильтры, может вызвать реакцию системного воспа- лительного ответа, особенно при введении больших объемов, поэто- му ее использование у больных с небольшой кровопотерей следует ограничить, заменив растворами кристаллоидных и синтетических коллоидных растворов. Примене- ние нативной плазмы оправдано при острой гипо- и диспротеине- мии и отсутствии синтетических коллоидных растворов и растворов альбумина.
Свежезамороженная плазма в от- личие от нативной содержит факто- ры свертывания: весь комплекс ста- бильных факторов гемостаза, фиб- ринолиза, системы комплемента и пропердина, разномолекулярные
белковые комплексы, обеспечиваю- щие онкотическое давление, анти- тела, а также иммунологическую составляющую крови. В этой связи среди компонентов крови по объ- ему применения в клинике этот препарат занимает первое место [Константинов Б.А. и др., 2000]. Показаниями к применению свеже- замороженной плазмы являются подготовка больных с дефицитом факторов свертывания, острый ДВС-синдром, послеоперационные кровотечения, связанные с дефици- том факторов свертывания.
Криопреципитат — концентриро- ванная смесь плазменных факторов свертывания крови, полученная из свежезамороженной плазмы.
Основными показаниями к исполь- зованию криопреципитата являют- ся дефицит факторов свертывания и послеоперационные кровотече- ния.
Кристаллоидные растворы. Наи- более часто в практике интенсив- ной терапии используют изотони- ческие растворы хлорида натрия и лактата Рингера. Их способность к увеличению ОЦК идентична. Они легко проходят через сосудистую мембрану и равномерно распреде- ляются во внеклеточном простран- стве. Исследования, проведенные у пациентов, находящихся в критиче- ском состоянии, показали, что че- рез 1—2 ч после инфузии в сосуди- стом русле остается менее 20 % вве- денного объема кристаллоидов [Lamke L.O. et al., 1976].
Несмотря на то что оба раствора имеют низкий рН, для нейтрализа- ции ацидоза обычно требуется вве- дение небольших объемов щелоч- ных растворов. Лактат натрия, со- держащийся в растворе лактата Рингера, не является кислотой, и он метаболизируется в печени, пре- вращаясь в бикарбонат, который оказывает умеренный ощелачиваю- щий эффект.
Растворы кристаллоидов неток- сичны, их введение не приводит к
анафилактоидным реакциям. При восполнении значительного дефи- цита О ЦК только растворами крис- таллоидов, когда вводят большие их объемы, неизбежно возникновение интерстициального отека, прежде всего отека легких. Кроме того, не- обходимо учитывать, что для вос- полнения дефицита ОЦК раствора- ми кристаллоидов объем инфузии должен в 3—4 раза превышать объ- ем кровопотери, поскольку они равномерно распределяются во всех жидкостных пространствах орга- низма.
Гипертонический раствор хлорида натрия. В результате инфузии ги- пертонического раствора NaCl при- рост объема внеклеточного про- странства существенно превышает объем введенного раствора, что обусловлено перемещением воды из внутриклеточного пространства. Положительный гемодинамический эффект гипертонического раствора натрия объясняется не только уве- личением ОЦК. Есть данные о том, что он обладает положительным инотропным эффектом и снижает ОПСС и сопротивление легочных сосудов за счет расширения прека- пилляров [Wildenthal К. et al., 1969]. Его положительный терапевтиче- ский эффект объясняют также по- вышением венозного тонуса, кото- рое обусловлено вагусным рефлек- сом, запускаемым при попадании гипертонического раствора в сосу- ды малого круга кровообращения [Gazitua et al., 1971]. Следует, одна- ко, учитывать, что введение гипер- тонического раствора натрия может приводить к гиперосмолярности, гипернатриемии, гиперхлоремиче- скому ацидозу и гипокалиемии. В результате дегидратации головного мозга могут возникать такие клини- ческие симптомы, как дезориента- ция, оглушенность, судороги. У бо- льных с низкими резервами произ- водительности сердца может разви- ться отек легких. В связи с этим не- контролируемое введение гиперто-
нического раствора натрия хлорида недопустимо. Данный препарат можно вводить, пока сывороточная концентрация натрия не превышает 150 ммоль/л, а осмолярность сыво- ротки крови — 350 мосмоль/л.
Коллоидные растворы. Альбумин является основным белком, кото- рый образуется в печени и состав- ляет около 50 % ее синтетической функции. Альбумин занимает поч- ти 50 % от общего состава белков плазмы и обеспечивает от 2/3 до 2/4 КОД плазмы.
Увеличение КОД и объема цир- кулирующей крови в результате ин- фузии раствора альбумина зависит от его концентрации. Выпускают 2,5 %, 5 %, 10 %, 20 % и 25 % рас- творы альбумина. В 1 л 5 % раство- ра содержится 50 г альбумина, что создает КОД, составляющий 20 мм рт.ст. Выпускается также 25 % рас- твор, содержащий 12,5 г альбумина в 50 мл раствора, что создает КОД, составляющий около 100 мм рт.ст. Инфузия альбумина приводит к эф- фективному восполнению дефици- та ОЦК и стабилизации гемодина- мики. Инфузия 500 мл 5 % раствора альбумина увеличивает ОЦК на 450—600 мл [Lamke L.O. et al., 1976]. При нормальной капилляр- ной проницаемости через 2 ч в со- судистом русле остается 90 % вве- денного раствора альбумина. При острой гиповолемии предпочтение отдают 5 % раствору альбумина, а 25 % раствор обычно используют у больных с сочетанием гиповолемии и повышенного объема внеклеточ- ной жидкости.
Длительность гемодинамического эффекта, обусловленного инфузией раствора альбумина, различна при разных патологических состояниях. В некоторых случаях наблюдаются значительный переход альбумина в интерстициальный сектор и его на- копление в коже или интерстициа- льном пространстве легких.
Частота анафилактических реак- ций, связанных с инфузией альбу-
мина, составляет примерно 0,11 % [Ring J. et al., 1977]. Риск зараже- ния гепатитом отсутствует, поско- льку во время приготовления рас- твора его держат при температуре 60 °С в течение 10 ч. Отсутствует также риск передачи ВИЧ-инфек- ции. Есть указания на то, что при введении больших объемов раство- ров альбумина может понижаться сывороточная концентрация иони- зированного кальция, что приводит к отрицательному инотропному эф- фекту.
Альбумин обладает некоторыми уникальными эффектами, отличаю- щими его от синтетических коллои- дов и кристаллоидов: способностью регулировать содержание во вне- клеточном пространстве различных веществ, таких как железо и били- рубин, блокировать свободные ра- дикалы, что сопровождается подав- лением перекисного окисления липидов, связывать различные токсичные вещества, образующиеся при воспалительном процессе, вли- ять на проницаемость микрососу- дов для молекул других белков. Восполнение уровня альбумина со- провождается нормализацией про- ницаемости эндотелия. Благода- ря вышеперечисленным свойствам альбумина многие врачи отдают ему предпочтение перед другими плазмозамещающими растворами. Существенным фактором, ограни- чивающим широкое применение растворов альбумина, является их высокая стоимость.
Декстраны представляют собой смесь полимеров глюкозы различ- ной величины и молекулярной мас- сы. Чаще всего в клинической практике используют декстран-70 (макродекс, полиглюкин) и декст- ран-40 (реомакродекс или реопо- лиглюкин).
Инфузия декстрана приводит к увеличению объема плазмы. Длите- льность и степень этого увеличения определяются общим объемом ин- фузии, скоростью инфузии, моле-
кулярной массой и клиренсом пре- парата из плазмы. Мелкие молеку- лы декстрана очень быстро филь- труются почками, приводя к уме- ренному диуретическому эффекту, или проходят через эндотелий в ин- терстициальное пространство, от- куда в последующем возвращаются в кровоток по лимфатическим пу- тям. Крупные молекулы декстрана недолго хранятся в гепатоцитах, клетках почечных канальцев и ретикулоэндотелиальной системы. Они не обладают токсическим эф- фектом и постепенно метаболизи- руются в углекислоту и воду.
Инфузия декстрана-70 сопровож- дается более продолжительным эф- фектом, чем декстана-40. Через 3 ч в плазме остается 70 % введенного декстрана-70, а через 24 ч — 30 % [Thompson W.L. et al., 1975]. После введения 1 л декстрана-70 больным в раннем послеоперационном пери- оде в среднем объем плазмы увели- чивается на 790 мл. Это сравнимо с эффектом от введения аналогично- го объема 6 % гидроксиэтилкрахма- ла и больше, прироста ОЦК в резу- льтате введения аналогичного объе- ма 5 % альбумина.
У декстрана-40 онкотическое давление выше, чем у 6 % декстра- на-70, однако вследствие его очень быстрого выведения почками уве- личение объема плазмы непродол- жительно. У пациентов с нормаль- ной функцией почек уже через 6 ч 60 % декстрана-40 выводится с мо- чой [Arturson G. et al., 1964]. У па- циентов, находящихся в критиче- ских состояниях, помимо увеличе- ния объема плазмы, наблюдается улучшение микроциркуляции. Оба препарата снижают вязкость крови и, таким образом, за счет улучше- ния периферического кровотока приводят к улучшению тканевой оксигенации. У пациентов с нару- шенной микроциркуляцией и рео- логией крови эти эффекты декстра- на-40 имеют большое значение и используются для профилактики
тромботических осложнений в ран- нем послеоперационном периоде.
Значительный объем декстрана- 40 фильтруется в почках и поступа- ет в почечные канальцы. Это суще- ственно повышает вязкость мочи. В связи с тем что канальцевая реаб- сорбция воды при этом не прекра- щается, декстран может приводить к необратимой закупорке почечных канальцев и острой почечной недо- статочности [Mailloux L. et al., 1967]. Вероятность повреждения почек повышается при нарушении их функции или обезвоживании ор- ганизма, поэтому следует избегать введения декстрана-40 больным с почечной недостаточностью.
Декстран-70 реже вызывает раз- витие острой почечной недостаточ- ности, возможно, потому, что зна- чительно меньшая часть его моле- кул фильтруется гломерулами почек [Feest T.G. et al., 1976].
Частота анафилактоидных реак- ций на декстраны составляет около 0,032 % [Ring J. et al., 1977]. Тяже- лые реакции возникают приблизи- тельно в 0,008 % случаев; обычно они развиваются в течение 5 мин после начала инфузии декстрана.
К побочным эффектам декстра- нов относят также снижение факто- ров свертывания за счет гемодилю- ции, покрытия внутренней стенки сосудов и клеточных элементов, а также нарушения образования фиб- ринового сгустка. Декстран-40 при- водит к нарушениям свертывающей системы крови в большей степени, чем декстран-70. В целях снижения риска кровотечений объем инфузи- руемого декстрана должен быть ограничен до 20 или 1,5 г/(кг • сут) [Alik M. et al., 1967]. Нельзя забы- вать, что геморрагические осложне- ния могут возникать у пациентов с предрасположенностью к ним, на- пример с тромбоцитопенией. Паци- ентами высокого риска считают бо- льных с почечной недостаточно- стью, поскольку у них возможны сочетание уремической дисфунк-
ции тромбоцитов и значительное увеличение периода полувыведения декстрана.
Растворы гидроксиэтилкрахмала. В клинической практике использу- ют 6 % и 10 % растворы гидрокси- этилкрахмала (ГЭК) в изотониче- ском растворе натрия хлорида. Наиболее часто применяют следую- щие формы растворов ГЭК: гемохес (B.Braun), HAES-стерил, плазма стерил (Фрезениус), инфукол (Зе- рум-Верк) и др. Фармакокинетика их сложна вследствие неоднородно- сти молекулярной массы и различ- ной степени гидроксиэтилирования вещества, содержащегося в рас- творе. Молекулы с мол.м. менее 50 000 Да очень быстро экскретиру- ются почками и распределяются в различных тканях организма. Мо- лекулы с большей массой могут также попадать в различные ткани организма, а также захватываться клетками ретикулоэндотелиальной системы или разрушаться амилазой крови с последующим выведением с мочой или желчью. У нормальных индивидуумов 46 % из 500 мл вве- денного 6 % раствора ГЭК выво- дится с мочой в течение 2 сут, а остальные 54 % — в течение 6 сут [Yacobi A. et al., 1982]. Ткани с от- носительно высокой активностью макрофагов, например печень и се- лезенка, захватывают небольшое количество гидроксиэтилкрахмала и задерживают его на довольно длительный период времени. Нали- чие молекул ГЭК в клетках ретику- лоэндотелиальной системы не угне- тает их функцию [Shatney C.H., 1984]. Несмотря на то что его моле- кулы попадают также в клетки эпи- телия почечных канальцев, появля- ющиеся морфологические измене- ния не сопровождаются функцио- нальными нарушениями [Shat- ney С.Н. et al., 1984].
ГЭК является очень эффектив- ным плазмозамещающим препара- том. Прирост объема плазмы зна- чительно больше объема инфузиру-
емого раствора. Через 24 ч после введения 1000 мл препарата объем плазмы в среднем превышает ис- ходный на 285 мл, причем эф- фективность гидроксиэтилкрахмала сравнима с альбумином или даже выше, что объясняется более высо- ким КОД 6 % раствора ГЭК.
Объем вводимого раствора ГЭК обычно подбирают индивидуально. Обычно для ликвидации гиповоле- мии достаточно введения 500—1000 мл, однако у больных с продолжаю- щимся кровотечением или септиче- ским шоком для стабилизации ге- модинамики могут потребоваться значительно большие объемы. Не- смотря на высокие вводимые объ- емы, препарат не оказывает отри- цательного влияния на функцию почек, печени или легких. Изуче- ние влияния раствора ГЭК на свер- тывающую систему крови в услови- ях клиники свидетельствует об от- сутствии значительных коагулоло- гических изменений, а имеющиеся сдвиги в состоянии свертывающей системы крови объясняются эф- фектом гемодилюции. Несмотря на это, не рекомендуется превышать дозу 20 мл/(кг • сут). Частота ана- филактоидных реакций на ГЭК не- высока. Сообщается о 14 реакциях на 16 405 инфузий, что составляет 0,085 % [Ring J. et al., 1977].
После введения ГЭК нередко по- вышается уровень сывороточной амилазы. Гиперамилаземия может привести к ошибочной постановке диагноза панкреатита. Вместе с тем данных об отрицательном влиянии препарата на поджелудочную желе- зу нет. При подозрении на наличие панкреатита у больных, получав- ших гидроксиэтилкрахмал, реко- мендуют ориентироваться на сыво- роточную концентрацию липазы или динамику уровня амилазы [Mishler J.M. et al., 1977].
Препараты желатина. В послед- ние годы разработаны новые препа- раты из желатина; одной из раз- новидностей модифицированного
жидкого желатина является гелофу- зин (B-Braun). Отечественный ана- лог — модежель.
Гелофузин — 4 % раствор жела- тина (модифицированный жидкий желатин) в растворе хлорида на- трия. Желатин получают из колла- геновой ткани (хрящей) крупного рогатого скота методом термиче- ской деградации, гидролиза и сук- цинирования. Это плазмозамещаю- щий раствор с периодом полувыве- дения около 9 ч, имеющий сред- нюю мол.м. около 30 000 Да, колло- идно-осмотическое давление (КОД) 453 мм вод.ст., или 33,3 мм рт.ст., и осмолярность 274 мосм/л.
В проспективном рандомизиро- ванном исследовании [Beards S.C. et al., 1994] сравнивали инфузию 500 мл гелофузина и гидроксиэтил- крахмала Hespan, которые вводили в течение 10 мин пациентам с гипо- волемическим шоком. Положитель- ный гемодинамический эффект, за- ключавшийся в возрастании произ- водительности сердца и артериаль- ного транспорта кислорода при не- котором снижении концентрации гемоглобина, отмечен в обеих груп- пах. Авторами не получено стати- стически достоверных различий между гемодинамическими реакци- ями на введение сравниваемых пре- паратов.
Согласно данным Марютина и соавт. (1997), у пациентов с продол- жающейся кровопотерей, получав- ших гелофузин, полиглюкин или гидроксиэтилкрахмал, наибольший волемический эффект наблюдался при использовании гидроксиэтил- крахмала, однако при анализе по- казателей гемостаза и количества геморрагических рецидивов выяв- лено несомненное преимущество гелофузина. Раствор модифициро- ванного жидкого желатина не влия- ет на свертывающую систему кро- ви, даже если объем инфузий пре- вышает 4 л за 24 ч [Edwards J.D. et al., 1987]. Есть указания на особые его преимущества при исходной ги-
покоагуляции и/или тромбоцитопе- нии, а также в ситуациях с высоким риском развития ДВС-синдрома [Марютин и др., 1998]. Считается, что гелофузин при инфузионной терапии гиповолемических состоя- ний различного генеза у больных хирургического профиля оказывает стойкий волемический и гемодина- мический эффект, устраняет мик- роциркуляторные нарушения и улучшает газотранспортную функ- цию крови [Beards S.C. et al., 1994].
Особого внимания заслуживает преимущество препаратов желати- на по сравнению с другими синте- тическими коллоидами у больных с почечной недостаточностью. В ра- боте H.Kohler (1979) показано, что при снижении уровня клубочковой фильтрации с 90 до 0,5 мл/мин пе- риод полувыведения препаратов желатина увеличивается менее чем в 2 раза, гидроксиэтилкрахмала — в 2,5 раза, а декстрана-40 — в 7,5 раза. Более того, имеются ука- зания на то, что у больных с ану- рией усиление элиминации ГЭК в печени может приводить к разви- тию портальной гипертензии и ас- цита.
Поскольку концентрация натрия в растворе гелофузина составляет 154 ммоль/л, нельзя забывать о воз- можности избыточного накопления этого электролита в организме па- циентов с почечной недостаточно- стью.
Частота анафилактических реак- ций на препараты модифицирован- ного жидкого желатина составляет от 1 на 6000 до 1 на 13 000 случаев. Такие реакции являются результа- том выброса большого количества вазоактивных субстанций и чаще наблюдаются у лиц, предрасполо- женных к аллергии [Ring J. et al., 1977].
Имеются публикации о возмож- ном негати
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 744 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 |
|