АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение шизофрении

Фармакотерапия. У лиц, страдающих шизофренией, обнаруживается повышенная дофаминергическая активность в мезолимбическом пути и сниженная в мезокортикальном, поэтому основным методом лечения шизофрении является использование антипсихотических препаратов (нейролептиков), действующих на «продуктивные» симптомы психоза и препятствующих его дальнейшему развитию, воздействие которых обусловлено в первую очередь подавлением дофаминовой активности, несмотря на их существенные побочные эффекты. Используемая в настоящее время дозировка антипсихотиков, как правило, ниже по сравнению с первыми десятилетиями их применения. Считается, что атипичные нейролептики действуют также на негативную симптоматику, в то время, как «классические» (галоперидол) способны сами вызывать дефицитарную симптоматику.

Существует неопределённость относительно того, насколько рационально назначение нейролептиков при первых признаках шизофрении. С одной стороны, их применение на самых ранних стадиях болезни увеличивает эффективность лечения; с другой же, оно связано с повышенным риском побочных эффектов. Имеющиеся на сегодняшний день данные исследований не позволяют с очевидностью ответить на этот вопрос, хотя практические руководства во многих странах однозначно рекомендуют медикаментозную терапию нейролептиками в течение 6-24 мес. при первых же приступах заболевания.

Все антипсихотики блокируют рецепторы дофамина D2-типа, но варьируются в степени блокировки других значимых нейромедиаторных рецепторов. Типичные антипсихотики в основном подавляют только рецепторы D2, а новые атипичные антипсихотики воздействуют одновременно на целый ряд нейромедиаторных рецепторов: дофамина, серотонина, гистамина и других.

Некоторые исследователи предполагали, что атипичные средства представляют дополнительную пользу в воздействии на негативные и когнитивные симптомы шизофрении, но клиническая значимость этих эффектов ещё не установлена. В работах недавних лет опровергается утверждение о сниженной частоте экстрапирамидных побочных эффектов при использовании атипичных антипсихотиков, особенно в случае, когда их старые аналоги подбираются в малых дозах либо используются низкопотентные типичные антипсихотики. Однако следует относиться с осторожностью к антипсихотикам, которые блокируют функции дофамина, поскольку избыточная блокировка этого нейромедиатора, отвечающего за хорошее настроение, может вызвать приступы депрессии, что, в свою очередь, может усилить зависимое поведение пациентов, которые иногда пытаются компенсировать недостаток дофамина наркотиками и алкоголем (поскольку амфетамины стимулируют выброс дофамина).

Психологическая и социальная терапия. Психотерапия также широко рекомендуется и используется при шизофрении, хотя иногда возможности терапии ограничены фармакологией из-за проблем с финансированием или недостаточной подготовкой персонала. Помимо лечения самой болезни, она также направлена на социальную и профессиональную реабилитацию пациентов.

Когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) используют для смягчения симптомов и улучшения связанных с ними аспектов – самоуважения, социального функционирования и осознания своего состояния. Хотя ранние испытания не давали чёткого результата, в последующих обзорах говорится о возможной эффективности КПТ в воздействии на психотические симптомы шизофрении. Ещё один подход – когнитивная тренировка (англ. cognitive remediation therapy), приёмы которой направлены на борьбу с когнитивными нарушениями, иногда присутствующими при шизофрении. Первые результаты говорят о когнитивной эффективности этого направления, основанного на методиках нейропсихологической реабилитации, причём некоторые позитивные подвижки сопровождаются изменениями характера активации мозга, отмечаемыми при МРТ-сканировании. Аналогичный подход под названием «терапия когнитивного улучшения», направленный, помимо нейрокогнитивной сферы, на социальное познание, также показал эффективность.

Семейная терапия или обучение, подходы, направленные в целом на семейную систему, частью которой является больной, в исследованиях обычно признаются полезными, по крайней мере при долговременном вмешательстве. Помимо собственно терапии, признание получает серьёзное воздействие болезни на семью и та тяжелая ноша, что ложится на плечи заботящихся о больном, в связи с чем публикуется всё больше «книг самопомощи» на эту тему. Некоторые свидетельства говорят о пользе обучения социальным навыкам, но в этом направлении были и значительные негативные результаты. В некоторых работах рассматривается возможная польза музыкотерапии и других креативных форм терапии.

В качестве альтернативы жёсткой системе психиатрических учреждений, где отношение к людям часто воспринимается как авторитарное, недружелюбное или жестокое, а лечение сводится к регулярному применению психиатрических (в частности, антипсихотических) средств, рассматриваются Дома-Сотерии, получившие своё название от названия первого дома «Сотерия», созданногоЛореном Мошером

Арт-терапия показала неэффективные результаты при лечении шизофрении.

Движения, организуемые «клиентами психиатрических услуг», стали неотъемлемой частью процесса восстановления в Европе и Америке; такие группы как Hearing Voices Network и Paranoia Network разработали методики самопомощи, нацеленные на обеспечение поддержки и помощи за рамками традиционной медицинской модели, принятой большинством психиатров. Избегая рассмотрения персонального опыта в терминах психической болезни или психического здоровья, они стремятся дестигматизировать эти переживания и вдохновить человека к принятию личной ответственности и обретению позитивного самовосприятия. Все чаще устанавливаются партнёрские отношения между госпиталями и организациями пациентов, при этом работа врачей способствует возвращению людей в общество, наработке ими социальных навыков и снижению частоты повторных госпитализаций.

Другие методы. Электросудорожная терапия (ЭСТ) не рассматривается при первоначальном выборе стратегии терапии, но может быть прописана при неудаче других методов. Она более эффективна при наличии симптомов кататонии, и правила NICE в Великобритании рекомендуют применение ЭСТ при кататонии, если у данного пациента она уже с успехом проводилась, однако других рекомендаций относительно ЭСТ при шизофрении нет. Психохирургия в наше время стала редкостью и при шизофрении не рекомендуется.

Инсулинокоматозная терапия для лечения шизофрении применялась на Западе с момента её создания в 30-тые годы XX века и до 50-тых годов, когда было признано, что нет свидетельств её эффективности, при том, что она существенно опаснее ЭСТ. В России инсулинокоматозная терапия продолжает использоваться, представляя, с точки зрения ряда специалистов, уникальный метод терапии. Также иногда применяется атропинокоматозная терапия.

Заключение

В завершение данной лекции необходимо заострить внимание на том, что Зигмунд Фрейд выделял одну из отличительных черт между неврозом и психозом.

Выдающийся врачеватель неврозов и родоначальник психоанализа пишет:

«…При неврозе Я, находясь в зависимости от реальности, подавляет часть Оно (часть влечений), в то время как то же самое Я при психозе частично отказывается в угоду Оно от реальности. Таким образом, для невроза решающим является перевес влияния реальности, для психоза же – перевес Оно. Утрата реальности кажется как бы с самого начала данной для психоза; можно было бы думать, что при неврозе удается избежать этой утраты реальности.

Однако это совершенно не согласуется с наблюдением, которое все мы можем сделать, что каждый невроз каким-либо образом нарушает отношение больного к реальности, что невроз является для него средством отказа от реальности и в тяжелых случаях означает прямо-таки бегство из реальной жизни. Это противоречие наводит на размышление, однако оно легко может быть устранено, и объяснение его будет способствовать лишь нашему пониманию невроза.

Это противоречие существует лишь до тех пор, пока мы принимаем во внимание исходную ситуацию невроза, в которой Я предпринимает в угоду реальности вытеснение влечения. Но это – еще не самый невроз. Последний состоит из процессов, вознаграждающих потерпевшую часть Оно, следовательно, из реакции на вытеснение и из неудачи вытеснения. Недостаточное отношение к реальности является следствием этого второго шага в образовании невроза, и мы не должны быть удивлены, если детальное исследование покажет, что утрата реальности касается той именно части реальности, по требованию которой было произведено вытеснение влечения.

Характеристика невроза, как следствия неудавшегося вытеснения, не является чем-то новым. Мы всегда говорили это, и только вследствие новой связи появилась необходимость повторить то же самое.
Впрочем, то же сомнение возникает в особенно сильной форме, если речь идет о случае невроза, в котором известен повод («травматическая сцена») и в котором можно видеть, как человек отвращается от такого переживания и предает его амнезии.

Для примера я приведу много лет тому назад анализированный мною случай, в котором девушка, влюбленная в своего шурина, была потрясена у смертного одра своей сестры мыслью: «Теперь он свободен и может на тебе жениться». Эта сцена была тотчас забыта, и, таким образом, был начат процесс регрессии, который привел к истерическим болям. Но именно в данном случае поучительно посмотреть, каким путем невроз пытается исчерпать конфликт. Он обесценивает реальное изменение, вытесняя притязания влечения, о котором идет речь, т. е. любовь к шурину. Психотическая реакция заключалась бы в отрицании факта смерти сестры.
Можно было бы ожидать, что при возникновении психоза происходит нечто аналогичное процессу при неврозе, разумеется, в пределах других инстанций, т. е. что и при психозе ясно отмечаются два момента, из которых первый отрывает на этот раз Я от реальности, а второй хочет поправить дело и воссоздает отношение к реальности за счет Оно. И действительно, также и при психозе можно наблюдать нечто аналогичное; и здесь можно наблюдать два момента, из которых второй имеет характер репарации (восстановления), но аналогия эта далеко не соответствует глубокой равнозначности этих процессов. Второй момент в психозе тоже стремится к вознаграждению за утрату реальности, но не за счет ограничения Оно (подобно тому как при неврозе процесс этот происходит за счет реального соотношения), а другим, гораздо более независимым путем: созданием новой реальности, в которой больше нет уже причин, содержавшихся в покинутой реальности. Таким образом, второй момент как при неврозе, так и при психозе движется одними и теми же тенденциями, он служит в обоих случаях властолюбивым домогательством Оно, которое не хочет покориться реальности.

Следовательно, как невроз, так и психоз являются выражением возмущения Оно против внешнего мира, выражением его неудовольствия или, если угодно, его неспособности приспособиться к реальной необходимости. Невроз и психоз отличаются друг от друга гораздо больше в первой, начальной реакции, нежели в следующей за ней попытке восстановления.

Первоначальное отличие получает в конечном результате свое выражение в том виде, что при неврозе часть реальности избегается на некоторое время, при психозе же она перестраивается. Или при психозе за первоначальным бегством следует активная фаза перестройки, при неврозе же после первоначальной покорности следует запоздалая попытка к бегству. Или еще иначе: невроз не отрицает реальности, он не хочет только ничего знать о ней; психоз же отрицает ее и пытается заменить ее. Нормальным, или «здоровым», мы называем такое отношение, которое объединяет определенные черты обеих реакций, которое так же мало отрицает реальность, как и невроз, но которое также стремится изменить ее, как и психоз. Это целесообразное, нормальное отношение ведет, конечно, к внешне проявляющейся работе над внешним миром и не удовлетворяется, как при психозе, созданием внутренних изменений; это отношение больше не аутопластично, оно аллопластично.

Переработка реальности при психозе происходит на основе психических осадков из существовавших до настоящего времени отношений к реальности, следовательно, на основе следов воспоминаний, представлений и суждений, которые были до настоящего времени получены от нее и при помощи которых она была представлена в душевной жизни. Но это отношение никогда не было законченным, оно беспрерывно обогащалось и изменялось новыми восприятиями.

Таким образом, и для психоза возникла задача создать себе такие восприятия, которые соответствовали бы новой реальности, что достигается основательнее всего путем галлюцинаций. Если обманы воспоминания, бредовые образования и галлюцинации имеют при очень многих формах и случаях психоза мучительнейший характер и связаны с развитием страха, то это является, конечно, признаком того, что весь процесс преобразования протекает при наличии интенсивно противодействующих сил. Этот процесс следует конструировать по образцу невроза, который известен нам лучше. Здесь мы видим, что реакция в виде страха наступает всякий раз в том случае, когда вытесненное влечение делает попытку пробиться, и что результат конфликта является все же лишь компромиссом, притом компромиссом несовершенным в качестве удовлетворения. Но всей вероятности, при психозе отвергнутая часть реальности опять стремится пробиться в душевную жизнь, подобно вытесненному влечению при неврозе, а поэтому и следствия в обоих случаях одинаковы. Обсуждение различных механизмов, с помощью которых при психозах осуществляется отчуждение от реальности и новое воссоздание ее, равно как и учет результата, которого они могут достигнуть, является задачей частной психиатрии, к которой последняя еще не приступила.

Следовательно, дальнейшая аналогия между неврозом и психозом заключается в том, что в обоих случаях частично не удается разрешение задачи, которая должна быть осуществлена вторым моментом, так как вытесненное влечение не может создать себе полного замещения (невроз) и замещение реальности не может вылиться в удовлетворительные формы (по крайней мере, не при всех формах психических заболеваний). Но ударение в двух этих случаях падает на совершенно различные моменты. При психозе ударение падает на первый момент, который сам по себе болезнен и может повести только к состоянию болезни, при неврозе же ударение падает, наоборот, на второй момент, на неудачу вытеснения, в то время как первый момент удается в рамках здоровья, хотя это происходит и не совсем безнаказанно и не без признаков необходимой при этом психической затраты. Эти отличия, а может быть и многие другие, являются следствиями топической разницы в исходной ситуации патогенного конфликта: уступило ли в нем Я своей приверженности к реальному миру или своей зависимости от Оно.

Невроз, как правило, довольствуется тем, что он избегает соответствующей части реальности и предохраняет себя от столкновения с ней. Однако резкое различие между неврозом и психозом смягчается тем, что и при неврозе нет недостатка в попытках заменить нежелательную л реальность другой, более желательной. Эту возможность, дает существование фантастического мира, области, которая в свое время, при вступлении в права принципа реальности, была обособлена от внешнего мира, которая была освобождена, как бы «пощажена» от претензий жизненной необходимости и которая не недоступна для Я, а недостаточно связана с ним. Из этого мира фантазии невроз заимствует материал для своих новообразованных желаний и находит его там обычно с помощью регрессии в более удовлетворяющую реальную предварительную стадию.

Едва ли можно сомневаться, что мир фантазии играет при психозе ту же самую роль, что он и в данном случае играет – роль кладовой, откуда психоз черпает материал или образцы для построения новой реальности. Но этот новый фантастический внешний мир психоза стремится занять место внешней реальности; в противоположность неврозу он охотно опирается, подобно детской игре, на часть реальности (это не та часть, от которой он должен защищаться), придает ей особое значение и тайный смысл, который мы – не всегда правильно – называем символическим. Таким образом, как при неврозе, так и при психозе должен быть принят во внимание не только вопрос об утрате реальности, но и вопрос о замещении реальности».

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 848 | Нарушение авторских прав