АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Анатомические особенности сердца и сосудов

Прочитайте:
  1. C. Массаж сердца
  2. E Врожденный порок сердца (дефект межжелудочковой перегородки).
  3. E Приобретенный порок сердца
  4. E. Нарушения ритма сердца.
  5. F) недостаточности клапанов сердца
  6. I. ГЕМОДИНАМИКА И СОКРАТИМОСТЬ СЕРДЦА
  7. I02.0 Ревматическая хорея с вовлечением сердца
  8. I09 Другие ревматические поражения сердца
  9. I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца
  10. II. Ревматизм, полиартриты, диффузные заболевания соединительной ткани, пороки сердца, подострый септический эндокардит (бактериальный эндокардит)

Кровообращение новорожденного.

 

 

При рождении происходит перестройка кровообращения:

 

- прекращается плацентарное кровообращение;

- закрываются основные фетальные сосудистые коммуникации (венозный проток, артериальный проток, овальное окно);

- начинает полностью функционировать малый круг кровообращения;

- из-за увеличения потребности в кислороде нарастает сердечный выброс и системное сосудистое давление.

 

Примерно в 3 мес. закрывается овальное отверстие – формируется цельная межпредсердная перегородка.

 

С момента первого вдоха закрывается артериальный проток (у здорового новорожденного к 10-15-му часу жизни), позже (у 90% детей примерно к 2-м мес.) Нарушение в процессе нормального закрытия протока приводит к формированию порока – открытый артериальный проток.

 

 

Анатомические особенности сердца и сосудов.

 

 

Сердце новорожденного относительно велико и составляет 0,8% от массы тела. К 3-м годам жизни масса сердца начинает соответствовать сердцу взрослого и составляет 0,5%.Наиболее интенсивно сердце растёт до 2-х лет жизни и в подростковом возрасте.

Во все периоды детства рост сердца отстаёт от роста тела. Отделы сердца увеличиваются неравномерно: до 2-х лет интенсивно растут предсердия;

с 2 до 10 лет – всё сердце в целом;

после 10 лет – желудочки.

Во все возрастные периоды размеры сердца у мальчиков больше.

Наиболее интенсивно растут левые отделы сердца. Стимулирует рост сосудистое сопротивление и артериальное давление.

 

До 6 лет форма сердца шарообразная, после 6 лет – овальная.

 

До 2-3 лет сердце расположено горизонтально. К 3-4 годам в связи с увеличением грудной клетки, более низким стоянием диафрагмы, уменьшением размеров вилочковой железы сердце принимает косое положение.

 

Одновременно происходит тканевая дифференцировка.

У новорожденного мышечные волокна очень тонкие, слабо отграничены друг от друга. Соединительная и эластическая ткань слабо развиты. В первые 2 года интенсивно растёт и дифференцируется миокард. К 10 годам тканевая дифференцировка полностью завершается.

Иннервация сердца осуществляется через поверхностные и глубокие сплетения, образованные волокнами блуждающего нерва и шейных симпатических узлов, контактирующих с ганглиями синусового и предсердно-желудочкового узлов.

Ветви блуждающего нерва развиваются до 3-4 лет. До этого возраста иннервация осуществляется в основном симпатической нервной системой. С этим связана физиологическая тахикардия у детей первых 2-х лет жизни.

 

Частота сердечных сокращений в разные возрастные периоды.

 

Возраст Частота сердечных сокращений в минуту

новорожденный 140-160

1 год 120

5 лет 100

10 лет 80-85

15 лет 70-80

 

 

Под влиянием блуждающего нерва сердечный ритм урежается, может появиться синусовая аритмия (типа дыхательной).

 

Сердечная стенка обильно васкуляризированна, сосуды окружены рыхлой клетчаткой.

Это создаёт предрасположенность к воспалительным и дистрофическим изменениям миокарда. Склероз и инфаркт миокарда в раннем возрасте встречаются очень редко.

 

Кровеносные сосуды новорожденных тонкостенные, мышечные и эластические волокна развиты в них недостаточно. Просвет артерий и вен примерно одинаковый. В связи с тем что вены растут быстрее артерий, к 16 годам их просвет становится вдвое шире, чем просвет артерий. Капилляры развиты хорошо, проницаемость их выше, чем у взрослых.

К 12 годам структура сосудов такая же как у взрослых.

 

Артериальное давление у детей ниже, чем у взрослых.

У детей до1 года максимальное (систолическое) давление рассчитывается по формуле:

 

70 + П, где 70 - систолическое давление новорожденного

П – число месяцев ребёнка

 

У детей после 1 года максимальное (систолическое) давление рассчитывается по формуле:

80 + 2П, где 80 – систолическое давление ребёнка 1 года

П – возраст в годах

Диастолическое давление всегда составляет 2/3 – ½ от систолического давления.

 

Можно определить по формуле: 1/2 систолического давления + 10

 

Методика исследования сердечно-сосудистой системы

 

 

Жалобы. Выяснить, когда они возникли, что провоцировало их появление.

 

- быстрая утомляемость;

- изменение цвета кожи (в покое или при нагрузке): бледность или цианоз;

- сердцебиение;

- боли в области сердца (локализация, время появления, интенсивность, иррадиация, чем снимаются);

Анамнез.

- течение беременности (первый триместр);

- профессиональные вредности;

- частота возникновения ОРВИ, ангин;

- наличие в семье больных ревматизмом, пороками сердца.

 

Осмотр.

 

- положение больного (вынужденное на правом боку при выраженной сердечной недостаточности, при резко выраженной сердечной недостаточности - сидя, полусидя);

- активность ребёнка при осмотре;

- физическое развитие (отставание, норма)

 

- телосложение (деформация грудной клетки – сердечный горб; барабанные палочки, часовые стёкла на пальцах; диспропорции развития верхней и нижней половин тела – «атлетическое» телосложение);

 

- цвет кожи и видимых слизистых (бледность или цианоз обусловлены замедлением кровотока в тканях).

Кожа в зоне цианоза холодная. Цианоз может быть общий или локальный – акроцианоз (переоральный, на кончиках пальцев; на кончике носа и щеках - «митральная бабочка», на губах, языке, ушах)

Оттенок цианоза – бледно-голубой, вишнёво-красный, синий.

Общий цианоз отмечается при пороках синего типа:

- вишнёво-красный – при стенозе лёгочной артерии;

- цианоз с бледностью – при тетраде Фалло;

- «Митральная бабочка» - при митральном стенозе.

Бледность наблюдается при аортальных пороках.

Изменение цвета кожи может быть постоянным или при нагрузке.

 

- отёки;

Возникают при недостаточности кровообращения. Вначале появляются к вечеру, к утру исчезают. Затем нарастают, распространяются, более выражены на той стороне тела, где лежит больной.

 

- видимые пульсации.

Кнаружи от грудино-ключично-сосцевидной мышцы можно увидеть набухание и пульсацию шейных вен.

Патологическую пульсацию можно увидеть в области эпигастрия, надчревной области и в правом подреберье.

 

 

- осмотр области сердца.

Можно увидеть: «сердечный горб», верхушечный толчок, сердечный толчок.

Верхушечный толчок – это пульсация, обусловленная ударом верхушки сердца о переднюю грудную стенку, видимая в пределах одного межреберья у многих детей.

Сердечный толчок – это разлитая пульсация всей сердечной области, возникающая только при патологии.

 

- пальпация.

Определение верхушечного толчка.

Ладонь правой руки кладут на левую половину грудной клетки у основания грудины пальцами вдоль межреберий по направлению к подмышечной области. Когда толчок найден, на него помещают подушечки 2 и 3 пальцев, расположенных перпендикулярно грудной клетке, чтобы оценить его характеристики.

Локализация:

- до 2-х лет – 4-ое межреберье кнаружи от среднеключичной линии;- 2 – 7 лет – 5-ое межреберье кнаружи от среднеключичной линии;

- после 7-ми лет – 5-ое межреберье по среднеключичной линии или кнутри от неё.

Ширина верхушечного толчка – 1,5 – 2 см.

Величина – определяется амплитудой колебания грудной клетки. Выделяют умеренный, высокий и ослабленный.

Сила верхушечного толчка – это сопротивление, которое ощущается пальцами, препятствующими толчку.

Разлитой верхушечный толчок бывает при увеличении размеров сердца.

Высокий верхушечный толчок – при тиреотоксикозе, гипертрофии левого желудочка, высоком стоянии диафрагмы.

Сердечный толчок пальпируется у детей при тяжелом физическом напряжении, тиреотоксикозе, гипертрофии правого желудочка.

Артериальный пульс.

Это толчкообразные, периодические колебания стенок периферических сосудов, синхронные с систолой сердца.

Пульс пальпируется на сонной, височной, плечевой, лучевой, бедренной, подколенной, задней большеберцовой артериях, на артериях тыла стопы.

У детей до 2-х лет при реанимации пульс определяют на плечевой артерии или при аускультации сердца.

У детей грудного возраста на ногах пульс слабее.

Пульс подсчитывают в течение 1 минуты. Поскольку пульс у детей в течение суток меняется, наиболее объективно его определять утром сразу после пробуждении до перехода в вертикальное положение и натощак.

 

Допустимо отклонение пульса на 10-15% от нормы.

У детей до 2-х лет определяют частоту сердечных сокращений при аускультации сердца.

Оценивают:

- ритмичность пульса. Ритм может быть правильный и неправильный (аритмия).

У детей пульс очень лабильный. Аритмия максимально выражена в возрасте 4 – 12 лет, чаще связана с дыханием (на выдохе пульс урежается).

В раннем возрасте на 1 дыхательное движение приходится 3 – 3,5 сердечных сокращений,

в старшем возрасте – 4.

- напряжение. Это ощущение, которое возникает при пережатии пульсовой волны.Бываетумеренное, напряженный твердый, ненапряженный мягкий. По напряжению судят о тонусе артериальной стенки и артериальном давлении.

- наполнение. Это ощущение, возникающее при отпускании пережатой артерии.

Бывает умеренное, полный и пустой пульс. Степень наполнения зависит от количества крови, образующей пульсовую волну.

У детей старше 2-х лет сравнивают частоту пульса с числом сердечных сокращений.

- «Кошачье мурлыканье».

Определяется дрожание стенки грудной клетки в момент систолы при прохождении крови через суженное отверстие. Бывает при стенозе устья аорты, лёгочной артерии и дефекте межжелудочковой перегородки.

 

- перкуссия.

Определяют размеры сердца, конфигурацию, положение, ширину сосудистого пучка.

-У детей в возрасте старше 4-х лет перкуссия проводится как у взрослых – опосредовано через палец- плессиметр.

У детей раннего возраста проводится непосредственная перкуссия одним перкутирующим пальцем, перкуссия должна быть тихой.

-Перкуссию можно проводить в положении больного лёжа и стоя.

-Определяют границы относительной сердечной тупости (соответствует топографическим границам сердца).

- Перкутируют от ясного лёгочного звука к притуплённому (сердце) звуку по межреберьям.

- Палец располагают строго параллельно определяемой границе сердца.

 

Определение правой границы.

Вначале определяют верхнюю границу печеночной тупости по срединно-ключичной линии справа. Затем палец-плессиметр перемещают на одно межреберье вверх, поворачивают его перпендикулярно направлению рёбер и перкутируют по направлению к грудине до появления притупления перкуторного звука, определяя правую границу относительной сердечной тупости, которая образуется правым предсердием.

 

Определение верхней границы.

Палец-плессиметр располагают в первом межреберье по левой парастернальной линии и спускаются вниз до появления притупления перкуторного звука.

Верхняя граница образуется конусом лёгочной артерии и ушком левого предсердия.

 

Определение левой границы.

Вначале находят верхушечный толчок. Палец располагают в том же межреберье перпендикулярно ходу рёбер и перкутируют от среднеподмышечной линии к срединно-ключичной до появления притупления.

Границы относительной сердечной тупости при перкуссии.

 

Граница Возрастные группы
До 2-х лет 2 – 7 лет 7 – 12 лет
Верхняя 2 ребро 2 межреберье 3 ребро
Правая Правая парастернальная линия Кнутри от правой парастернальной линии Выходит за правый край грудины до 1см
Левая На 1,5-2см кнаружи от срединно-ключичной линии На 0,5-1,5см кнаружи от срединно-ключичной линии По срединно-ключичной линии или кнутри от неё на 0,5-1см

- аускультация.

 

Следует проводить в положении больного лёжа на спине, левом боку, стоя, сидя, до и после физической нагрузки, при обычном дыхании и его задержке. Исследователь располагается справа от больного.

Выслушивают два тона:

 

- 1-ый тон – систолический, обусловлен дрожанием клапанов и мышц сердца в период систолы, а так же дрожанием стенок сосудов в начале фазы изгнания крови.

Выслушивается после большой паузы.

 

- 2-ой тон диастолический, напряжением клапанов и внутренних структур сердца в период диастолы.

Выслушивается после малой паузы.

Аускультацию проводят в следующем порядке:

- 1-ая точка – верхушка сердца, 4-ое – 5-ое межреберье, выслушивается митральный клапан.

- 2-ая точка – 2-ое межреберье справа от грудины, выслушивается клапан аорты.

- 3-ья точка – 2-ое межреберье слева от грудины, выслушивается клапан лёгочной артерии.

- 4-ая точка – 4-ое межреберье справа у края грудины, выслушивается трёхстворчатый клапан.

- 5-ая точка (точка Боткина) – 3- ье межреберье слева у края грудины, выслушивается митральный клапан.

У детей первых дней жизни наблюдается физиологическое ослабление тонов сердца. Соотношение звучности тонов с возрастом меняется.

При аускультации можно обнаружить сердечные шумы.

Шумы находятся в определённом соотношении с фазами сердечного ритма.

Систолические шумы возникают в сердце и крупных сосудах в систолу и выслушиваются между первым и вторым тоном.

Выслушиваются, когда кровь встречает препятствие при прохождении их одного отдела сердца в другой или в крупные сосуды, а также при недостаточности митрального и трёхстворчатого клапанов, когда кровь во время систолы поступает назад в предсердие, или при дефекте перегородок

Диастолические шумы возникают в диастолу и выслушиваются во время большой паузы между вторым и первым тоном.

Появляются при стенозе митрального и трёхстворчатого клапанов, так как во время диастолы имеется сужение на пути кровотока из предсердий в желудочки. Диастолические шумы возникают при недостаточности аортального клапана или клапана лёгочной артерии за счет обратного кровотока из сосудов в желудочки.

 

Выделяют две группы шумов: внутрисердечные и внесердечные.

Внутрисердечные шумы делят на органические, обусловленные пороками развития и неорганические (функциональные), при которых пороков сердца нет.

 

Из внесердечных шумов наиболее часто встречаются шумы при анемии.

 

 

Дифференциальная диагностика сердечных шумов.

 

 

Критерии Органические шумы Функциональные шумы
1. Причина - Врождённые и приобретённые пороки сердца. - Дистрофия миокарда. - Вегетососудистая дистония. - Возрастные особенности сердца и сосудов. - Изменения состава крови и скорости кровотока.
2. Характер шума - Систолические, диастолические. - Грубые, звучные. - Чаще систолические. - Нежные, дующие.
3. Изменение во времени. Не исчезает, может усилиться. Исчезает при устранении причины.
4. Точки выслушивания Выслушивается во всех точках сердца, максимально в какой-либо точке Выслушивается чаще на верхушке и в 5-ой точке
5. Положение тела Выслушивается при любом положении тела Выслушивается лучше в положении лёжа на левом боку
6.Проводимость Проводится в подмышечную область и под левую лопатку Не проводится за пределы сердца
7.Дополнительные исследования Выявляют перегрузку каких-либо отделов сердца Не выявляют перегрузок

 

- измерение артериального давления тонометром с детскими манжетками на руках и ногах, разница должна составлять 15 – 20 мм рт. ст.
Инструментальные методы исследования

- Для оценки размеров сердца и магистральных сосудов применяют рентген сердца в трёх проекциях.

- ЭКГ

- Для объективной оценки шумов используют ФКГ.

- Эхокардиография.

- Допллерография.

- Реовазография.

 

Функциональные пробы

 

Проводят для определения функциональных возможностей сердца и оптимальных физических нагрузок.

 

1. Клино-ортостатическая проба.

Оценка реакции ССС на изменение положения тела с горизонтального на вертикальное.

У здоровых детей при изменении положения тела частота пульса нарастает на 5 – 10 ударов в минуту, максимальное АД – на 5 мм рт. ст.

 

 

2. Дифференциальные функциональные пробы по Шалкову.

- В покое у ребёнка определяют пульс, АД, ЧДД.

- Даётся нагрузка (10 приседаний).

- Повторное измерение пульса, АД, ЧДД через 3, 5, и 10 минут.

 

При положительной реакции эти показатели увеличиваются на 20 – 25%, при отрицательной – 30 – 50% и более по сравнению с исходными данными.

 

В норме восстановительный период длится до 3 минут, у больных удлиняется до 5 – 10 минут и более.

 

3. Проба Штанге.

Пациент делает три глубоких вдоха и на высоте четвёртого умеренного вдоха задерживает дыхание.

Пробу можно поводить лёжа, стоя, сидя.

В норме дыхание задерживают:

6 лет – на 16 сек. 10 лет – на 37 сек.

7 лет – на 26 сек. 11 лет – на 39 сек.

8 лет – на 32 сек. 12 лет – на 42 сек.
Тестовые задания.

Тема: «Методика исследования сердечно-сосудистой системы у детей».

Выбери правильный ответ. Ответь письменно, сверь ответ с эталоном ответов.

 

1. Сердечно-сосудистая система начинает закладываться у плода

 

а на 2 - 3 неделе беременности;

б на 4 – 5 неделе беременности;

в на 6 – 7 неделе беременности;

г на 7 – 9 неделе беременности.

 

2. Частота сердечных сокращений в первое время в/у работы сердца

 

а 100 – 120 в минуту;

б 15 – 35 в минуту;

в 120 - 135 в минуту;

г 120 – 150 в минуту.

 

3. Частота сердечных сокращений у плода к моменту родов

 

а 100 – 120 в минуту;

б 15 – 35 в минуту;

в 120 – 135 в минуту;

г 120 – 150 в минуту.

 

4. К фетальным сосудистым коммуникациям относится

 

а венозный проток;

б лёгочная артерия;

в воротная вена;

г коронарные сосуды.

 

5. Полное закрытие овального окна происходит примерно

 

а к 2-м мес.

б к 3-м мес.

в к 6- м мес;

г к 12-ти мес.

 

6. Во все периоды детства рост сердца отстаёт от роста тела

 

а да;

б нет.

 

7. Желудочки сердца интенсивно растут

 

а до 2-х лет;

б с 2-х до 10-ти лет;

в после 10-ти лет;

г после 12-ти лет.

8. Сердце у детей расположено горизонтально

 

а до 2-х – 3-х лет;

б до 4-х – 5-ти лет;

в до 1-го – 2-х лет

г до 6-ти мес.

 

9. Физиологическая тахикардия у детей первых 2-х лет жизни вызвана преобладающей инервацией

 

а симпатической нервной системой;

б блуждающим нервом;

в усиленным ростом ребёнка;

г особенностью обмена веществ.

 

10. Под влиянием блуждающего нерва сердечный ритм

 

а урежается;

б учащается

в не влияет на сердечный ритм;

г появляется аритмия.

 

11. Склероз и инфаркты сердца у детей раннего возраста встречаются редко потому, что

 

а сердечная стенка обильно васкуляризирована;

б сердечная стенка недостаточно васкуляризирована;

в не развита соединительная ткань;

г не развита мышечная ткань.

 

12. Ревматизм развивается у детей старше 5-ти лет потому, что в этом возрасте

 

а сердечная стенка обильно васкуляризирована;

б плохо развит мышечный слой сердечной стенки;

в достаточно развита соединительная ткань;

г достаточно развита мышечная ткань.

 

13. Артериальное давление у детей в сравнении с артериальным давлением у взрослых

 

а ниже;

б выше;

в одинаково;

г систолическое давление ниже, диастолическое давление выше.

 

14. Типичные жалобы при заболеваниях сердца у детей

 

а изменение цвета кожи, боли за грудиной;

б нарушение аппетита, боли в животе;

в кашель, одышка;

г тошнота, изжога.

 

15. При выраженной сердечной недостаточности ребёнок принимает положение

 

а лёжа на правом боку или сидя;

б лёжа на спине или на левом боку;

в частая смена положения;

г лёжа на животе.

 

16. При недостаточности кровообращения отёки более выражены

 

а на той стороне тела, на которой лежит больной;

б на лице;

в на спине;

г на руках.

 

17. Сердечный толчок определяется

 

а при патологии;

б в норме;

в не имеет значения;

г у грудных детей.

 

18. Верхушечный толчок определяется

 

а во 2-ом – 3-ем межреберье;

б в 4-ом – 5-ом межреберье;

в в 5-ом – 6-ом межреберье;

г в 6-ом – 7-ом межреберье.

 

19. Детям в возрасте до 4-х лет перкуссию сердца проводят

 

а непосредственным способом;

б опосредованным способом;

в не имеет значения;

г с помощью молоточка.

 

20. Перкуссию правой границы сердца начинают с определения

 

а левой границы сердца;

б верхней границы сердца;

в верхней границы печеночной тупости;

г верхушечного толчка.

 

21. Проба по Шалкову определяет пульс, артериальное давление, частоту дыхания после нагрузки через

 

а 3, 5, 10 минут;

б 5, 10, 15 минут;

в 3, 10, 15 минут;

г 5, 15, 20 минут.

Сопоставь.

 

22. Частоту сердечных сокращений и разные периоды детства.

 

Возраст. Частота сердечных сокращений в минуту.

 

а новорожденный; 1. 100 ударов;

б 1 год; 2. 120 ударов;

в 5 лет; 3. 140 ударов;

г 10 лет. 4. 80-85 ударов.

 

 

23. Локализацию верхушечного толчка и разные периоды детства

 

Возраст. Локализация верхушечного толчка.

а до 2-х лет; 1. 5-ое межреберье кнаружи от срединно-ключичной линии;

б 2 – 7 лет; 2. 4-ое межреберье кнаружи от срединно-ключичной линии;

в после 7-ми лет. 3. 5-ое межреберье по срединно-ключичной линии или кнутри от

неё;

4 4-ое межреберье кнутри от срединно-ключичной линии.

 

24. Точки аускультации, их расположение и выслушиваемый клапан сердца

 

Точки аускультации. Расположение точек. Выслушиваемый клапан.

 

А. 1-ая точка; а. 2-ое межреберье справа от грудины; 1. митральный клапан;

 

Б. 2-ая точка; б. 4-ое межреберье справа у края грудины; 2. клапан аорты;

 

В. 3-ья точка; в. 2-ое межреберье слева от грудины; 3. клапан лёгочной

артерии;

Г. 4-ая точка; г. 3-ье межреберье слева от грудины; 4. трёхстворчатый

клапан.

Д. 5-ая точка. д. 4 – 5-ое межреберье, верхушечный

толчок.

 

 

25. Определи последовательность осмотра сердечно-сосудистой системы у ребёнка.

 

1. цвет кожи;

2. видимые пульсации;

3. пульс;

4. артериальное давление;

5. положение больного;

6. физическое развитие;

7. осмотр области сердца;

8. телосложение;

9. пальпация области сердца;

10. перкуссия;

11. аускультация;

12. отёки.
Эталон ответов к тестовым заданиям.

 

 

Тема: «Методика исследования сердечно-сосудистой системы у детей».

1. - а

2. - б

3. - в

4. - а

5. - б

6. - а

7. - в

8. - а

9. – а

10. - а

11. - а

12. - в

13. - а

14 - а

15. - а

16. - а

17. - а

18. - б

19. - а

20. - в

21. - а

22. – а - 3

б - 2

в - 1

г - 4

 

 


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1809 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.055 сек.)