Анатомические особенности сердца и сосудов
Кровообращение новорожденного.
При рождении происходит перестройка кровообращения:
- прекращается плацентарное кровообращение;
- закрываются основные фетальные сосудистые коммуникации (венозный проток, артериальный проток, овальное окно);
- начинает полностью функционировать малый круг кровообращения;
- из-за увеличения потребности в кислороде нарастает сердечный выброс и системное сосудистое давление.
Примерно в 3 мес. закрывается овальное отверстие – формируется цельная межпредсердная перегородка.
С момента первого вдоха закрывается артериальный проток (у здорового новорожденного к 10-15-му часу жизни), позже (у 90% детей примерно к 2-м мес.) Нарушение в процессе нормального закрытия протока приводит к формированию порока – открытый артериальный проток.
Анатомические особенности сердца и сосудов.
Сердце новорожденного относительно велико и составляет 0,8% от массы тела. К 3-м годам жизни масса сердца начинает соответствовать сердцу взрослого и составляет 0,5%.Наиболее интенсивно сердце растёт до 2-х лет жизни и в подростковом возрасте.
Во все периоды детства рост сердца отстаёт от роста тела. Отделы сердца увеличиваются неравномерно: до 2-х лет интенсивно растут предсердия;
с 2 до 10 лет – всё сердце в целом;
после 10 лет – желудочки.
Во все возрастные периоды размеры сердца у мальчиков больше.
Наиболее интенсивно растут левые отделы сердца. Стимулирует рост сосудистое сопротивление и артериальное давление.
До 6 лет форма сердца шарообразная, после 6 лет – овальная.
До 2-3 лет сердце расположено горизонтально. К 3-4 годам в связи с увеличением грудной клетки, более низким стоянием диафрагмы, уменьшением размеров вилочковой железы сердце принимает косое положение.
Одновременно происходит тканевая дифференцировка.
У новорожденного мышечные волокна очень тонкие, слабо отграничены друг от друга. Соединительная и эластическая ткань слабо развиты. В первые 2 года интенсивно растёт и дифференцируется миокард. К 10 годам тканевая дифференцировка полностью завершается.
Иннервация сердца осуществляется через поверхностные и глубокие сплетения, образованные волокнами блуждающего нерва и шейных симпатических узлов, контактирующих с ганглиями синусового и предсердно-желудочкового узлов.
Ветви блуждающего нерва развиваются до 3-4 лет. До этого возраста иннервация осуществляется в основном симпатической нервной системой. С этим связана физиологическая тахикардия у детей первых 2-х лет жизни.
Частота сердечных сокращений в разные возрастные периоды.
Возраст Частота сердечных сокращений в минуту
новорожденный 140-160
1 год 120
5 лет 100
10 лет 80-85
15 лет 70-80
Под влиянием блуждающего нерва сердечный ритм урежается, может появиться синусовая аритмия (типа дыхательной).
Сердечная стенка обильно васкуляризированна, сосуды окружены рыхлой клетчаткой.
Это создаёт предрасположенность к воспалительным и дистрофическим изменениям миокарда. Склероз и инфаркт миокарда в раннем возрасте встречаются очень редко.
Кровеносные сосуды новорожденных тонкостенные, мышечные и эластические волокна развиты в них недостаточно. Просвет артерий и вен примерно одинаковый. В связи с тем что вены растут быстрее артерий, к 16 годам их просвет становится вдвое шире, чем просвет артерий. Капилляры развиты хорошо, проницаемость их выше, чем у взрослых.
К 12 годам структура сосудов такая же как у взрослых.
Артериальное давление у детей ниже, чем у взрослых.
У детей до1 года максимальное (систолическое) давление рассчитывается по формуле:
70 + П, где 70 - систолическое давление новорожденного
П – число месяцев ребёнка
У детей после 1 года максимальное (систолическое) давление рассчитывается по формуле:
80 + 2П, где 80 – систолическое давление ребёнка 1 года
П – возраст в годах
Диастолическое давление всегда составляет 2/3 – ½ от систолического давления.
Можно определить по формуле: 1/2 систолического давления + 10
Методика исследования сердечно-сосудистой системы
Жалобы. Выяснить, когда они возникли, что провоцировало их появление.
- быстрая утомляемость;
- изменение цвета кожи (в покое или при нагрузке): бледность или цианоз;
- сердцебиение;
- боли в области сердца (локализация, время появления, интенсивность, иррадиация, чем снимаются);
Анамнез.
- течение беременности (первый триместр);
- профессиональные вредности;
- частота возникновения ОРВИ, ангин;
- наличие в семье больных ревматизмом, пороками сердца.
Осмотр.
- положение больного (вынужденное на правом боку при выраженной сердечной недостаточности, при резко выраженной сердечной недостаточности - сидя, полусидя);
- активность ребёнка при осмотре;
- физическое развитие (отставание, норма)
- телосложение (деформация грудной клетки – сердечный горб; барабанные палочки, часовые стёкла на пальцах; диспропорции развития верхней и нижней половин тела – «атлетическое» телосложение);
- цвет кожи и видимых слизистых (бледность или цианоз обусловлены замедлением кровотока в тканях).
Кожа в зоне цианоза холодная. Цианоз может быть общий или локальный – акроцианоз (переоральный, на кончиках пальцев; на кончике носа и щеках - «митральная бабочка», на губах, языке, ушах)
Оттенок цианоза – бледно-голубой, вишнёво-красный, синий.
Общий цианоз отмечается при пороках синего типа:
- вишнёво-красный – при стенозе лёгочной артерии;
- цианоз с бледностью – при тетраде Фалло;
- «Митральная бабочка» - при митральном стенозе.
Бледность наблюдается при аортальных пороках.
Изменение цвета кожи может быть постоянным или при нагрузке.
- отёки;
Возникают при недостаточности кровообращения. Вначале появляются к вечеру, к утру исчезают. Затем нарастают, распространяются, более выражены на той стороне тела, где лежит больной.
- видимые пульсации.
Кнаружи от грудино-ключично-сосцевидной мышцы можно увидеть набухание и пульсацию шейных вен.
Патологическую пульсацию можно увидеть в области эпигастрия, надчревной области и в правом подреберье.
- осмотр области сердца.
Можно увидеть: «сердечный горб», верхушечный толчок, сердечный толчок.
Верхушечный толчок – это пульсация, обусловленная ударом верхушки сердца о переднюю грудную стенку, видимая в пределах одного межреберья у многих детей.
Сердечный толчок – это разлитая пульсация всей сердечной области, возникающая только при патологии.
- пальпация.
Определение верхушечного толчка.
Ладонь правой руки кладут на левую половину грудной клетки у основания грудины пальцами вдоль межреберий по направлению к подмышечной области. Когда толчок найден, на него помещают подушечки 2 и 3 пальцев, расположенных перпендикулярно грудной клетке, чтобы оценить его характеристики.
Локализация:
- до 2-х лет – 4-ое межреберье кнаружи от среднеключичной линии;- 2 – 7 лет – 5-ое межреберье кнаружи от среднеключичной линии;
- после 7-ми лет – 5-ое межреберье по среднеключичной линии или кнутри от неё.
Ширина верхушечного толчка – 1,5 – 2 см.
Величина – определяется амплитудой колебания грудной клетки. Выделяют умеренный, высокий и ослабленный.
Сила верхушечного толчка – это сопротивление, которое ощущается пальцами, препятствующими толчку.
Разлитой верхушечный толчок бывает при увеличении размеров сердца.
Высокий верхушечный толчок – при тиреотоксикозе, гипертрофии левого желудочка, высоком стоянии диафрагмы.
Сердечный толчок пальпируется у детей при тяжелом физическом напряжении, тиреотоксикозе, гипертрофии правого желудочка.
Артериальный пульс.
Это толчкообразные, периодические колебания стенок периферических сосудов, синхронные с систолой сердца.
Пульс пальпируется на сонной, височной, плечевой, лучевой, бедренной, подколенной, задней большеберцовой артериях, на артериях тыла стопы.
У детей до 2-х лет при реанимации пульс определяют на плечевой артерии или при аускультации сердца.
У детей грудного возраста на ногах пульс слабее.
Пульс подсчитывают в течение 1 минуты. Поскольку пульс у детей в течение суток меняется, наиболее объективно его определять утром сразу после пробуждении до перехода в вертикальное положение и натощак.
Допустимо отклонение пульса на 10-15% от нормы.
У детей до 2-х лет определяют частоту сердечных сокращений при аускультации сердца.
Оценивают:
- ритмичность пульса. Ритм может быть правильный и неправильный (аритмия).
У детей пульс очень лабильный. Аритмия максимально выражена в возрасте 4 – 12 лет, чаще связана с дыханием (на выдохе пульс урежается).
В раннем возрасте на 1 дыхательное движение приходится 3 – 3,5 сердечных сокращений,
в старшем возрасте – 4.
- напряжение. Это ощущение, которое возникает при пережатии пульсовой волны.Бываетумеренное, напряженный твердый, ненапряженный мягкий. По напряжению судят о тонусе артериальной стенки и артериальном давлении.
- наполнение. Это ощущение, возникающее при отпускании пережатой артерии.
Бывает умеренное, полный и пустой пульс. Степень наполнения зависит от количества крови, образующей пульсовую волну.
У детей старше 2-х лет сравнивают частоту пульса с числом сердечных сокращений.
- «Кошачье мурлыканье».
Определяется дрожание стенки грудной клетки в момент систолы при прохождении крови через суженное отверстие. Бывает при стенозе устья аорты, лёгочной артерии и дефекте межжелудочковой перегородки.
- перкуссия.
Определяют размеры сердца, конфигурацию, положение, ширину сосудистого пучка.
-У детей в возрасте старше 4-х лет перкуссия проводится как у взрослых – опосредовано через палец- плессиметр.
У детей раннего возраста проводится непосредственная перкуссия одним перкутирующим пальцем, перкуссия должна быть тихой.
-Перкуссию можно проводить в положении больного лёжа и стоя.
-Определяют границы относительной сердечной тупости (соответствует топографическим границам сердца).
- Перкутируют от ясного лёгочного звука к притуплённому (сердце) звуку по межреберьям.
- Палец располагают строго параллельно определяемой границе сердца.
Определение правой границы.
Вначале определяют верхнюю границу печеночной тупости по срединно-ключичной линии справа. Затем палец-плессиметр перемещают на одно межреберье вверх, поворачивают его перпендикулярно направлению рёбер и перкутируют по направлению к грудине до появления притупления перкуторного звука, определяя правую границу относительной сердечной тупости, которая образуется правым предсердием.
Определение верхней границы.
Палец-плессиметр располагают в первом межреберье по левой парастернальной линии и спускаются вниз до появления притупления перкуторного звука.
Верхняя граница образуется конусом лёгочной артерии и ушком левого предсердия.
Определение левой границы.
Вначале находят верхушечный толчок. Палец располагают в том же межреберье перпендикулярно ходу рёбер и перкутируют от среднеподмышечной линии к срединно-ключичной до появления притупления.
Границы относительной сердечной тупости при перкуссии.
Граница
| Возрастные группы
| До 2-х лет
| 2 – 7 лет
| 7 – 12 лет
| Верхняя
| 2 ребро
| 2 межреберье
| 3 ребро
| Правая
| Правая парастернальная линия
| Кнутри от правой парастернальной линии
| Выходит за правый край грудины до 1см
| Левая
| На 1,5-2см кнаружи от срединно-ключичной линии
| На 0,5-1,5см кнаружи от срединно-ключичной линии
| По срединно-ключичной линии или кнутри от неё на 0,5-1см
| - аускультация.
Следует проводить в положении больного лёжа на спине, левом боку, стоя, сидя, до и после физической нагрузки, при обычном дыхании и его задержке. Исследователь располагается справа от больного.
Выслушивают два тона:
- 1-ый тон – систолический, обусловлен дрожанием клапанов и мышц сердца в период систолы, а так же дрожанием стенок сосудов в начале фазы изгнания крови.
Выслушивается после большой паузы.
- 2-ой тон диастолический, напряжением клапанов и внутренних структур сердца в период диастолы.
Выслушивается после малой паузы.
Аускультацию проводят в следующем порядке:
- 1-ая точка – верхушка сердца, 4-ое – 5-ое межреберье, выслушивается митральный клапан.
- 2-ая точка – 2-ое межреберье справа от грудины, выслушивается клапан аорты.
- 3-ья точка – 2-ое межреберье слева от грудины, выслушивается клапан лёгочной артерии.
- 4-ая точка – 4-ое межреберье справа у края грудины, выслушивается трёхстворчатый клапан.
- 5-ая точка (точка Боткина) – 3- ье межреберье слева у края грудины, выслушивается митральный клапан.
У детей первых дней жизни наблюдается физиологическое ослабление тонов сердца. Соотношение звучности тонов с возрастом меняется.
При аускультации можно обнаружить сердечные шумы.
Шумы находятся в определённом соотношении с фазами сердечного ритма.
Систолические шумы возникают в сердце и крупных сосудах в систолу и выслушиваются между первым и вторым тоном.
Выслушиваются, когда кровь встречает препятствие при прохождении их одного отдела сердца в другой или в крупные сосуды, а также при недостаточности митрального и трёхстворчатого клапанов, когда кровь во время систолы поступает назад в предсердие, или при дефекте перегородок
Диастолические шумы возникают в диастолу и выслушиваются во время большой паузы между вторым и первым тоном.
Появляются при стенозе митрального и трёхстворчатого клапанов, так как во время диастолы имеется сужение на пути кровотока из предсердий в желудочки. Диастолические шумы возникают при недостаточности аортального клапана или клапана лёгочной артерии за счет обратного кровотока из сосудов в желудочки.
Выделяют две группы шумов: внутрисердечные и внесердечные.
Внутрисердечные шумы делят на органические, обусловленные пороками развития и неорганические (функциональные), при которых пороков сердца нет.
Из внесердечных шумов наиболее часто встречаются шумы при анемии.
Дифференциальная диагностика сердечных шумов.
Критерии
| Органические шумы
| Функциональные шумы
| 1. Причина
| - Врождённые и приобретённые пороки сердца.
- Дистрофия миокарда.
| - Вегетососудистая дистония.
- Возрастные особенности сердца и сосудов.
- Изменения состава крови и скорости кровотока.
| 2. Характер шума
| - Систолические, диастолические.
- Грубые, звучные.
| - Чаще систолические.
- Нежные, дующие.
| 3. Изменение во времени.
| Не исчезает, может усилиться.
| Исчезает при устранении причины.
| 4. Точки выслушивания
| Выслушивается во всех точках сердца, максимально в какой-либо точке
| Выслушивается чаще на верхушке и в 5-ой точке
| 5. Положение тела
| Выслушивается при любом положении тела
| Выслушивается лучше в положении лёжа на левом боку
| 6.Проводимость
| Проводится в подмышечную область и под левую лопатку
| Не проводится за пределы сердца
| 7.Дополнительные исследования
| Выявляют перегрузку каких-либо отделов сердца
| Не выявляют перегрузок
|
- измерение артериального давления тонометром с детскими манжетками на руках и ногах, разница должна составлять 15 – 20 мм рт. ст. Инструментальные методы исследования
- Для оценки размеров сердца и магистральных сосудов применяют рентген сердца в трёх проекциях.
- ЭКГ
- Для объективной оценки шумов используют ФКГ.
- Эхокардиография.
- Допллерография.
- Реовазография.
Функциональные пробы
Проводят для определения функциональных возможностей сердца и оптимальных физических нагрузок.
1. Клино-ортостатическая проба.
Оценка реакции ССС на изменение положения тела с горизонтального на вертикальное.
У здоровых детей при изменении положения тела частота пульса нарастает на 5 – 10 ударов в минуту, максимальное АД – на 5 мм рт. ст.
2. Дифференциальные функциональные пробы по Шалкову.
- В покое у ребёнка определяют пульс, АД, ЧДД.
- Даётся нагрузка (10 приседаний).
- Повторное измерение пульса, АД, ЧДД через 3, 5, и 10 минут.
При положительной реакции эти показатели увеличиваются на 20 – 25%, при отрицательной – 30 – 50% и более по сравнению с исходными данными.
В норме восстановительный период длится до 3 минут, у больных удлиняется до 5 – 10 минут и более.
3. Проба Штанге.
Пациент делает три глубоких вдоха и на высоте четвёртого умеренного вдоха задерживает дыхание.
Пробу можно поводить лёжа, стоя, сидя.
В норме дыхание задерживают:
6 лет – на 16 сек. 10 лет – на 37 сек.
7 лет – на 26 сек. 11 лет – на 39 сек.
8 лет – на 32 сек. 12 лет – на 42 сек. Тестовые задания.
Тема: «Методика исследования сердечно-сосудистой системы у детей».
Выбери правильный ответ. Ответь письменно, сверь ответ с эталоном ответов.
1. Сердечно-сосудистая система начинает закладываться у плода
а на 2 - 3 неделе беременности;
б на 4 – 5 неделе беременности;
в на 6 – 7 неделе беременности;
г на 7 – 9 неделе беременности.
2. Частота сердечных сокращений в первое время в/у работы сердца
а 100 – 120 в минуту;
б 15 – 35 в минуту;
в 120 - 135 в минуту;
г 120 – 150 в минуту.
3. Частота сердечных сокращений у плода к моменту родов
а 100 – 120 в минуту;
б 15 – 35 в минуту;
в 120 – 135 в минуту;
г 120 – 150 в минуту.
4. К фетальным сосудистым коммуникациям относится
а венозный проток;
б лёгочная артерия;
в воротная вена;
г коронарные сосуды.
5. Полное закрытие овального окна происходит примерно
а к 2-м мес.
б к 3-м мес.
в к 6- м мес;
г к 12-ти мес.
6. Во все периоды детства рост сердца отстаёт от роста тела
а да;
б нет.
7. Желудочки сердца интенсивно растут
а до 2-х лет;
б с 2-х до 10-ти лет;
в после 10-ти лет;
г после 12-ти лет.
8. Сердце у детей расположено горизонтально
а до 2-х – 3-х лет;
б до 4-х – 5-ти лет;
в до 1-го – 2-х лет
г до 6-ти мес.
9. Физиологическая тахикардия у детей первых 2-х лет жизни вызвана преобладающей инервацией
а симпатической нервной системой;
б блуждающим нервом;
в усиленным ростом ребёнка;
г особенностью обмена веществ.
10. Под влиянием блуждающего нерва сердечный ритм
а урежается;
б учащается
в не влияет на сердечный ритм;
г появляется аритмия.
11. Склероз и инфаркты сердца у детей раннего возраста встречаются редко потому, что
а сердечная стенка обильно васкуляризирована;
б сердечная стенка недостаточно васкуляризирована;
в не развита соединительная ткань;
г не развита мышечная ткань.
12. Ревматизм развивается у детей старше 5-ти лет потому, что в этом возрасте
а сердечная стенка обильно васкуляризирована;
б плохо развит мышечный слой сердечной стенки;
в достаточно развита соединительная ткань;
г достаточно развита мышечная ткань.
13. Артериальное давление у детей в сравнении с артериальным давлением у взрослых
а ниже;
б выше;
в одинаково;
г систолическое давление ниже, диастолическое давление выше.
14. Типичные жалобы при заболеваниях сердца у детей
а изменение цвета кожи, боли за грудиной;
б нарушение аппетита, боли в животе;
в кашель, одышка;
г тошнота, изжога.
15. При выраженной сердечной недостаточности ребёнок принимает положение
а лёжа на правом боку или сидя;
б лёжа на спине или на левом боку;
в частая смена положения;
г лёжа на животе.
16. При недостаточности кровообращения отёки более выражены
а на той стороне тела, на которой лежит больной;
б на лице;
в на спине;
г на руках.
17. Сердечный толчок определяется
а при патологии;
б в норме;
в не имеет значения;
г у грудных детей.
18. Верхушечный толчок определяется
а во 2-ом – 3-ем межреберье;
б в 4-ом – 5-ом межреберье;
в в 5-ом – 6-ом межреберье;
г в 6-ом – 7-ом межреберье.
19. Детям в возрасте до 4-х лет перкуссию сердца проводят
а непосредственным способом;
б опосредованным способом;
в не имеет значения;
г с помощью молоточка.
20. Перкуссию правой границы сердца начинают с определения
а левой границы сердца;
б верхней границы сердца;
в верхней границы печеночной тупости;
г верхушечного толчка.
21. Проба по Шалкову определяет пульс, артериальное давление, частоту дыхания после нагрузки через
а 3, 5, 10 минут;
б 5, 10, 15 минут;
в 3, 10, 15 минут;
г 5, 15, 20 минут.
Сопоставь.
22. Частоту сердечных сокращений и разные периоды детства.
Возраст. Частота сердечных сокращений в минуту.
а новорожденный; 1. 100 ударов;
б 1 год; 2. 120 ударов;
в 5 лет; 3. 140 ударов;
г 10 лет. 4. 80-85 ударов.
23. Локализацию верхушечного толчка и разные периоды детства
Возраст. Локализация верхушечного толчка.
а до 2-х лет; 1. 5-ое межреберье кнаружи от срединно-ключичной линии;
б 2 – 7 лет; 2. 4-ое межреберье кнаружи от срединно-ключичной линии;
в после 7-ми лет. 3. 5-ое межреберье по срединно-ключичной линии или кнутри от
неё;
4 4-ое межреберье кнутри от срединно-ключичной линии.
24. Точки аускультации, их расположение и выслушиваемый клапан сердца
Точки аускультации. Расположение точек. Выслушиваемый клапан.
А. 1-ая точка; а. 2-ое межреберье справа от грудины; 1. митральный клапан;
Б. 2-ая точка; б. 4-ое межреберье справа у края грудины; 2. клапан аорты;
В. 3-ья точка; в. 2-ое межреберье слева от грудины; 3. клапан лёгочной
артерии;
Г. 4-ая точка; г. 3-ье межреберье слева от грудины; 4. трёхстворчатый
клапан.
Д. 5-ая точка. д. 4 – 5-ое межреберье, верхушечный
толчок.
25. Определи последовательность осмотра сердечно-сосудистой системы у ребёнка.
1. цвет кожи;
2. видимые пульсации;
3. пульс;
4. артериальное давление;
5. положение больного;
6. физическое развитие;
7. осмотр области сердца;
8. телосложение;
9. пальпация области сердца;
10. перкуссия;
11. аускультация;
12. отёки. Эталон ответов к тестовым заданиям.
Тема: «Методика исследования сердечно-сосудистой системы у детей».
1. - а
2. - б
3. - в
4. - а
5. - б
6. - а
7. - в
8. - а
9. – а
10. - а
11. - а
12. - в
13. - а
14 - а
15. - а
16. - а
17. - а
18. - б
19. - а
20. - в
21. - а
22. – а - 3
б - 2
в - 1
г - 4
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1809 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|