АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Способы выполнения люмбальной пункции

1. Лежа на боку. Это положение чаще используется и наиболее удобно. Больного укладывают в позе эмбриона. Плечи и таз должны быть перпендикулярны плоскости кушетки.

2. Положение сидя. Больной сидит на каталке, держась за неё руками. Помощник придерживает больного и следит за его состоянием, учитывая вегетативную реакцию. Используется при проведении пневмоэнцефалона и пневмоэнцефалографии.

Впервые люмбальная пункция была произведена в 1789 году Квинке. Больной ложится на бок с максимально согнутыми и приведенными к животу ногами. В этом положении увеличива­ется расстояние между остистыми отростками. Спинной мозг у взрослого человека заканчивается на уровне верхнего края позвонка L₂, ниже этого уровня располагается люмбальная терминальная цистерна, в которой проходят только спинномозговые корешки. У детей спинной мозг заканчивается на один позвонок ниже — у верхнего края позвонка L₂, поэтому ребенка можно пунктировать в межостистых промежутках L₃—L₄, L₄—L₅ и L₅— S₁. Взрослого человека пунктировать можно в промежутках L₂—L₃, L₃—L₄, L₄—L₅, L₅—S₁. Отсчет межостистых промежутков начинают от линии, проведенной через гребни подвздошных костей. Выше этой линии располагается остистый отросток позвонка L₃, а ниже — L₄.

Пункцию производят после обработки кожи операционного поля (спирт, йод и др.) сверху вниз. Вначале проводят местную анестезию: тонкой иглой вводят внутрикожно и подкожно вплоть до кости 2-3 мл 0,5%-го раствора новокаина, не допуская при этом проникновения иглы и введения раствора в подпаутинное пространство. После такой анестезии производят пункцию подоболочечного пространства с помощью специальной иглы толщиной 0,5-1 мм и длиной 9-12 см, конец которой скошен под углом 45°. Просвет иглы закрывается хорошо подогнанным и легко скользящим мандреном, диаметр которого точно соответствует просвету иглы. Иглу для пункции направляют строго в сагиттальной плоскости и несколько вверх соответственно черепицеобразному расположению остистых отростков. Пункционную иглу (обычно 22 G) вводят по средней линии между остистыми отростками двух смежных позвонков и продвигают под небольшим углом к длинной оси позвоночника. Иглу держат срезом вверх, параллельно волокнам твердой мозговой оболочки, что уменьшает их повреждение.

Игла, пройдя кожу и подкожную клетчатку, проникает через плотную межостистую и желтую связки. Затем, через рыхлую эпидуральную клетчатку и твердую мозговую оболочку. В момент прохождения через последнюю, нередко ощущается чувство «провала». После такого ощущения иглу проводят еще на 1-2 мм и извлекают из иглы мандрен — тогда начинает вытекать ликвор.

Иногда в момент проникновения иглы в подпаутинное пространство больной внезапно ощущает острую стреляющую боль, иррадиирующую в ногу. Это означает, что игла прикасается к корешку конского хвоста. Необходимо слегка оттянуть иглу назад и несколько изменить ее положение, чтобы пациент перестал чувствовать боль.

Извлекая мандрен из иглы, получаем первые капли ликвора, которые могут быть слегка окрашенными путевой кровью (так как в эпидуральном пространстве игла проходит через венозное внутрипозвоночное сплетение). Следующие капли прозрачного ликвора забирают в стерильную пробирку для лабораторного исследования. Если ликвор продолжает вытекать с примесью крови, и по клинике заболевания нет предположения о субарахноидальном кровоизлиянии, то можно произвести вторую пункцию в вышерасположенном межостистом промежутке. При этом ликворобычно вытекает без примеси крови. Однако если кровянистый ликвор продолжает течь, необходимо провести пробу с белой фильтровальной бумагой, на которую помещают одну-две капли ликвора, истекающего из иглы. Следует вставить мандрен в иглу и на протяжении нескольких десятков секунд понаблю­дать, как расплывается капля ликвора на белой фильтровальной бумаге. Можно увидеть два варианта. Первый — в центре пятна находятся мелкими фрагментами форменные элементы крови красного цвета, а по окружности имеется бесцветный прозрачный ободок диффундированной жидкости. При таком варианте делаем вывод, что кровь в ликворе путевая. Второй вариант — помещенная на бумагу капля вся расплывается розовым пятном. Это свидетельствует о том, что кровь в ликворе находилась длительно, произошел гемолиз эритроцитов, т. е. у больного имеется субарахноидальное кровоизлияние. В обоих случаях заби­рают 2-3 мл ликвора и в лаборатории, проведя центрифугирова­ние, определяют микроскопически, какие эритроциты выпали в осадок — свежие (при путевой крови) или выщелоченные (при субарахноидальном кровоизлиянии).

Показания к люмбальной пункции: диагностические и лечебные.

С диагностической целью извлекают 2—3 мл ликвора — этого количества достаточно для проведения основных исследований его состава. Ликвор берут после измерения уровня давления и проведения ликвородинамических проб. После поясничного прокола больно­го транспортируют в палату на каталке. В течение 1-2 суток он должен соблюдать постельный режим, а первые 1,5-2 часа ле­жать на животе или на боку.

Ликворное давление измеряют манометром мембранного типа или водным манометром. Водный манометр представляет собой градуированную стеклянную трубку с диаметром сечения просвета не более 1 мм, изогнутую в нижнем отделе под прямым углом. На короткий конец трубки надевают мягкую короткую трубку с канюлей. Канюля служит для присоединения к пункционной игле. Высоту ликворного давления в субарахноидальном пространстве спинного мозга оценивают по уровню столба ликвора в манометре. Нормальное ликворное давление в положении лежа колеблется в пределах 100-200 мм вод. ст. Давление выше 200 мм указывает на гипертензию, а ниже 100 мм оценивается как гипотензия. В норме оно колеблется синхронно с пульсом и дыханием.

С лечебной целью люмбальная пункция используется для введения лекарственных препаратов, кислорода, выведения ликвора при внутричерепной гипертензии, либо для ускорения санации ликвора.

Противопоказания к люмбальной пункции:

Относительные: 1) воспалительные изменения мягких тканей в поясничной области;

2) объемные процессы заднечерепной локализации или височных долей головного мозга (синдром вклинения).

Исследование СМЖ может включать:

- определение клеточного состава и микроорганизмов; клеточный состав определяют в содержимом первой и последней пробирок;

- определение белка, глюкозы и других биохимических показателей;

- реакцию преципитации СМЖ с кардиолипиновым антигеном (VDRL), выявление криптококкового антигена, определение ДНК микроорганизмов и антител к ним;

- определение иммуноглобулинов методом иммуноэлектрофореза (желательно в парных сыворотках), олигоклональных антител, специальные биохимические исследования (определение аммиака, рН, углекислого газа, ферментов и др.) и

- бактериологическое и вирусологическое исследование.

Объём СМЖ, забираемый для анализа, зависит от предполагаемых исследований. Особенно важно иметь достаточно СМЖ для определения клеточного состава.

Если попасть в субарахноидальное пространство после двух или трех попыток не удается, то люмбальную пункцию проводят в положении сидя. Затем больного кладут на бок, измеряют давление СМЖ и берут СМЖ на анализ.

Отсутствие СМЖ в большинстве случаев обусловлено неправильным введением иглы, реже - блокадой субарахноидального пространства на уровне спинного мозга или слипчивым арахноидитом.

Если при пункции повреждается сосуд твердой мозговой оболочки, то в СМЖ может быть кровь.

Чтобы исключить субарахноидальное кровоизлияние, СМЖ берут в несколько пробирок (при повреждении сосуда количество эритроцитов в каждой последующей пробирке будет все меньше, при субарахноидальном кровоизлиянии во всех пробирках оно будет одинаковым).

Кроме того, при субарахноидальном кровоизлиянии надосадочная жидкость после центрифугирования (сразу после пункции!) будет ксантохромной (желтой), а при ранении сосуда - прозрачной. СМЖ может также быть ксантохромной при высоком уровне белка (более 150-200 мг%) и заболеваниях печени.

Противопоказания к люмбальной пункции бывают абсолютными и относительными. С особой осторожностью ее проводят при тромбоцитопении или нарушениях свертывания крови в связи с возможностью кровотечения в эпидуральное или субарахноидальное пространство.

Если есть риск кровотечения, перед люмбальной пункцией профилактически переливают тромбоцитарную массу, свежезамороженную плазму или временно отменяют антикоагулянты.

Люмбальная пункция противопоказана при наличии очагов инфекции кожи или мягких тканей в месте пункции из-за риска инфицирования мозговых оболочек.

При высоком ВЧД (симптомы: головная боль и отек дисков зрительных нервов) люмбальная пункция может привести к височнотенториальному или мозжечковому вклинению.

Если люмбальная пункция все же необходима, то перед ней проводят КТ или МРТ для исключения объемного образования. Только при подозрении на менингит люмбальную пункцию проводят всегда, независимо от величины ВЧД. При этом используют тонкую иглу (24 G). Если ВЧД превышает 40 мм рт. ст., то берут как можно меньше СМЖ, а после процедуры вводят маннитол, 0,75-1,0 г/кг в/в, и (в отсутствие противопоказаний) - дексаметазон, 4-6 мг в/в каждые 6 ч.

Самое частое осложнение - постпункционная головная боль. Она развивается у 5-10% больных и связана со снижением ВЧД из-за истечения СМЖ через пункционное отверстие. Постпункционная головная боль начинается через 12-48 ч после процедуры и продолжается от нескольких суток до 2 нед. Она усиливается в вертикальном положении и уменьшается в горизонтальном.

Каротидная ангиография — введение контрастного вещества в сосуды головного мозга с последующей рентгенографией черепа. Первое контрастирование сосудов головного мозга было выполнено в 1927 году португальским невроло­гом Э.Моницем. В России ангиография впервые была произведена в 1929 году.

Церебральную ангиографию применяют для диагностики объемных образований головного мозга и их кровоснабжения, патологии сосудов головного мозга, внутричерепных гематом.

К противопоказаниям для выполнения ангиографии относятся терминальное состояние больного и повышенная чувствительность к йодистым препаратам.

Сосуды головного мозга контрастируют с помощью верографина, омнипака и других препаратов. Контрастное вещество вводят в сосуды головного мозга через общую, внутреннюю сонные артерии (каротидная ангиография), позвоночную (вертебральная ангиография) или подключич­ную артерии (подключичная ангиография). Эти ангиографии обычно производят пункционным способом.

В последние годы часто применяют ангиографию по методу Сельдингера через бедренную артерию (катетеризационный способ). Таким способом может быть выполнена тотальная церебральная панангиография. В этом случае катетер устанавливают в дуге аорты и вводят 60-70 мл контрастного вещества, что позволяет одновременно заполнить контрастом сонные и позвоночные артерии. Контраст в артерию вводят с помощью автоматического шприца или ручным способом.

Пункцию артерии производят закрытым чрезкожным способом. Больного укладывают на рентгеновский стол, слегка запрокидывают голову, обрабатывают операционное поле антисептика­ми, производят местную анестезию 0,5—1%-м раствором новокаина (5,0-10 мл). При необходимости эту манипуляцию выполняют под внутривенным или интубационным наркозом. Указательным и средним пальцами левой руки нащупывают ствол общей сонной артерии на уровне нижнего края щитовидного хряща соответственно сонному треугольнику и лежащему на его дне бугорку Шассеньяка. Границами треугольника являются: латерально — m. sternocleidomastoideus, медиально — m. omоhyoideus и сверху — m. digastricus. При нащупывании ствола артерии пальцами слегка отодвигается латерально передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Пункцию артерии производят без мандрена, специальными иглами длиной 5-6 см с просветом 1—1,5 мм и срезом под углом не менее 45°. Кожу пунктируют над пульсирующей под пальцами артерией. Нащупав концом иглы пульсирующую стенку сосуда, про­калывают стенку артерии, направление иглы должно быть строго перпендикулярно сосуду. Обычно при пункции, особенно у пожилых людей, прокалывают обе стенки артерии (переднюю и заднюю), что, однако не влечет за собой значительного кровотечения. В тех случаях, когда конец иглы перфорирует заднюю стенку артерии или упирается в нее, иглу осторожно подтягивают назад. Следует следить за тем, чтобы в этот момент игла не наклонялась, так как может на значительном протяжении повредить стенку сосуда. Иглу наклоняют только после появления хорошей пульсирующей струи крови, свидетельствующей о том, что конец иглы находится в просвете сосуда. В этот момент в иглу вводят мандрен, выступающий закругленным концом на 1-2 мм над острием иглы, и проводят ее вместе с мандреном по сосуду на 1-2 см. Больше чем на 2 см вводить иглу в просвет сонной артерии нельзя, так как конец иглы может попасть в bulbus carotis и вызвать спазм артерии, или пройти в наружную сонную артерию.

Иглу фиксируют к коже шеи (пластырем) и под­соединяют переходник от автоматического шприца. Вводят контраст (7-10 мл), после чего производят серию снимков в двух проекциях. В первые 2-3 секунды введения получают изображение артериальной фазы кровотока, в по­следующие 2-3 секунды — капиллярную и в остальные 3-4 секунды — венозную фазу заполнения сосудов головного мозга.

Если каротидная ангиография не обеспечила достаточного за­полнения сосудов мозга теменно-затылочной области или имеется подозрение на патологию сосудов задней черепной ямки, производят вертебральную ангиографию.

Позвоночную артерию пунктируют обычно на передней по­верхности шеи на уровне поперечных отростков III—V шейных позвонков кнутри от сонной артерии. Ориентиром для поиска артерии в этой области служат передние бугорки поперечных отростков, медиальнее которых располагается эта артерия. Пунк­цию позвоночной артерии можно производить и в подзатылочной области, там где эта артерия огибает боковую массу атланта и проходит между его задней дужкой и чешуей затылочной кости. Для ангиографии позвоночной артерии можно пользоваться пункцией подключичной артерии. При введении контрастного вещества придавливают периферический отдел подключичной артерии ниже места отхождения позвоночной, и тогда контраст направляется именно в эту артерию.

Для проведения ангиографии необходима специальная рентгеновская аппаратура, способная производить серию снимков с короткой экспозицией, позволяющих улавливать изображения различных фаз прохождения контрастного вещества через внутричерепные сосуды.

При анализе церебральных ангиограмм обращают внимание на наличие деформации, дислокации сосудов головного мозга, наличие бессосудистой зоны и уровень непроходимости (оклюзии, стеноза) магистральных сосудов. Выявляют артериальные, артерио-венозные мальформации и каротидно-кавернозные соустья.

При выполнении ангиографического исследования могут раз­виваться следующие осложнения: нагноение раневого канала с повторными кровотечениями из места пункции артерии (осложнение, к счастью, редкое); стеноз, окклюзия, эмболия, спазм сосудов мозга, гематома в мягких тканях вокруг пунктированной артерии, аллергические реакции, внесосудистое введение контраста.

Для профилактики таких осложнений необходимо соблюдать следующие условия:

1) ангиографию должен проводить специально подготовленный хирург;

2) необходимо тщательно соблюдать асептику и антисептику;

3) при использовании методики чрезкожной пункции хирург должен обязательно заводить иглу или катетер по сосуду;

4) перед исследованием желательно назначать больному в течение 1-2 дней сосудорасширяющие препараты (папаверин, кавинтон),чтобы не допустить развития спазма, а если все же он проявился, препарат следует ввести в сонную; артерию;

5)обязательно проводить пробы на чувствительность к контрасту;

6) после извлечения катетера или иглы из сосуда необходимо придавить место пункции на 15-20 минут, а затем наложить груз (200-300 г) на 2 часа;

7) крайне необходимо по­стоянно наблюдать за местом пункции для своевременной диагностики нарастающей гематомы мягких тканей шеи;

8) при смещении или сдавлении трахеи следует произвести интубацию трахеи, наложить трахеостому, вскрыть гематому.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 881 | Нарушение авторских прав