АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Пищеводная

Признаки: недавно съеденная пища в рвотных массах, рвота сопровождается дисфагией, болью за грудиной, без предшествующей тошноты, в рвотных массах может быть примесь крови.

Заболевания: спазмы, ахалазия, бластома.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Тошнота может сопровождаться ощущением дурноты, головокружением, слюноотделением, похолоданием конечностей, бледностью кожных покровов, снижением АД, в ряде случаев полуобморочным состоянием, а также беспокойством, слабостью, потливостью, учащением пульса.

Позыв к рвоте - усиленная ритмичная одышка, предшествующая рвоте. При рвоте происходит форсированный выброс желудочного содержимого через рот (иногда и через нос). Острая тошнота и рвота - мучительные симптомы. В ряде случаев могут приводить к тяжёлым осложнениям: трещинам в кардиальном отделе желудка и кровотечению, нарушению функции внешнего дыхания, аспирации рвотных масс. Массивная рвота приводит к дегидратации и гипокалиемии.

Заболевания пищевода. Рвоте не предшествует тошнота, рвота появляется в горизонтальном положении или при наклоне вперед, наблюдают дисфагию, болевые ощущения за грудиной. Содержимое состоит из непереваренных волокон, слюны, слизи, без примеси желудочного сока.

Острый гастрит. Рвота многократная вовремя или сразу после приёма пищи, сопровождается жгучей болью в верхней половине живота.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Рвота через 2-4 ч после приёма пищи или ночью, предшествует выраженная тошнота, возникает на пике болевых ощущений, после неё боль ослабевает или исчезает.

Стеноз привратника. Частая обильная рвота с примесью остатков пищи, съеденной накануне или несколько дней назад, гнилостный запах.

Кишечная непроходимость. Рвоте предшествует или сопутствует интенсивная боль в животе и тошнота. Рвотные массы при высокой кишечной непроходимости состоят из желудочного содержимого и большого количества жёлчи, при низкой непроходимости появляется коричневый оттенок и каловый запах.

Тромбоз мезентериальных сосудов. Внезапное появление рвоты с примесью крови, рвоте предшествует резкая боль в животе, возможен коллапс.

Перитонит. Рецидивирующая рвота, симптомы раздражения брюшины.

Панкреатит. Рвота часто неукротимая, одновременно с острым приступом опоясывающей боли или боли в верхней половине живота.

Жёлчная (печёночная) колика. Повторная рвота жёлчью, боли в правом подреберье, преходящая желтуха, развивающаяся после приёма жирной пищи, тошнота, метеоризм, повышение температуры.

Сахарный диабет (кетоацидоз). Рвота в виде кофейной гущи, боли в животе, дыхание Куссмауля, запах ацетона.

Надпочечниковая недостаточность. К рвоте присоединяется мышечная слабость, гипертермия, острые нарушения сердечной деятельности.

Внутричерепная гипертензия. Рвота сочетается с резкой головной болью, не связана с приёмом пищи, ей не предшествует тошнота, рвота возникает по утрам, провоцируется перемещением больного, поворотом головы, сочетается с побледнением кожи или гиперемией лица, потливостью, нарушениями сердечной деятельности и дыхания, иногда потерей сознания.

Менингит. Рвота сочетается с резкой головной болью, гипертермией, выявляют менингеальные знаки.

Инсульт. Рвота сопровождается потерей сознания, гемиплегией, очаговыми симптомами.

Поражение вестибулярного аппарата. Рвота в сочетании с головокружением, снижением слуха.

Мигрень. Возникает рвота на высоте головной боли, охватывающей половину головы в области виска и глазницы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Рвоту следует отличать от срыгивания, которое относится к выбросу пищи без тошноты и сокращения мышц брюшной стенки и диафрагмы. Срыгивание содержимого пищевода может происходить при стриктуре пищевода или его дивертикуле. Срыгивание содержимого желудка наблюдают при недостаточности желудочно-пищеводного сфинктера, особенно при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или в сочетании с пептической язвой, в случае развития пилороспазма.

Рвоту, развивающуюся по утрам, наблюдают в ранние сроки беременности, при уремии, алкогольном гастрите (сухая рвота). Рвота вскоре после приёма пищи характерна для пилороспазма или гастрита. Рвота, возникающая через 4-6 ч после приёма пищи и сопровождающаяся выбросом большого количества непереваренной пищи, указывает на задержку пищи в желудке (при диабетической атонии желудка или непроходимости привратника).

Гнилостный запах рвотных масс наблюдают при непроходимости в нижних отделах кишечника, перитоните, или при наличии желудочно-кишечного свища.

При длительной рвоте в содержимом желудка часто присутствует жёлчь. Это не имеет значения, если только жёлчь не обнаруживают постоянно в большом количестве в рвотных массах. Это может указывать на непроходимость, локализованную ниже печёночно-поджелудочной ампулы.

Наличие крови в содержимом желудка означает кровотечение из пищевода, желудка.

Дифференциальная диагностика рвоты в зависимости от приёма пищи представлена на рис. 11-10 и 11-11.

Рис. 11-10.

Рис. 11-114

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Создайте больному покой. Разрешите ему занять удобное для себя положение тела.

Не давайте больному есть.

Найдите те препараты, которые принимает больной, и приготовьте их до прибытия СМП.

Не оставляйте больного без присмотра. Сразу сообщите в случае ухудшения.

Если у больного лихорадка, сразу осмотрите его на предмет сыпи при хорошем освещении.

Сразу сообщите, если у больного появится сыпь.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

ДИАГНОСТИКА

Какова частота, интенсивность тошноты и рвоты?

Приводит ли рвота к облегчению состояния?

Каковы обстоятельства и время первого и последующих рвотных актов, общая длительность рвоты?

Какие медикаменты или меры предпринимали для лечения рвоты?

Характер рвотных масс (количество, консистенция, цвет, запах)?

Патологические примеси (алая или тёмная кровь, слизь, жёлчь и съеденная пища)?

Выявить и оценить роль ряда анамнестических данных в появлении тошноты и рвоты:

алкоголизм и наркомания, синдром отмены?

употребление ЛС, возможная передозировка или побочное действие?

перенесённые и хронические заболевания?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЫНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Выявить и оценить синдромы нарушения витальных функций пациента:

Ø внезапная артериальная гипотония и острая сердечная недостаточность,

Ø интоксикация (артериальная гипотония, одышка, лихорадка, тахикардия),

Ø дегидратация (жажда, олигурия, периферические судороги, гипотония, ортостатическая гипотония и тахикардия, лихорадка),

Ø гипокалиемия (нарушения сердечного ритма, тахикардия, ацидоз),

Ø кровотечение из верхнего отдела ЖКТ (рвота с кровью, черный дёгтеобразный стул, гипотония).

Выявить и оценить соматические симптомы и синдромы, сопутствующие тошноте и рвоте:

Ø острая диарея или патологическое отсутствие стула,

Ø фебрильная лихорадка,

Ø острая боль в животе,

Ø симптомы перитонита («острый живот» - непереносимая боль в животе при малейшем физическом усилии или сотрясении тела, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, метеоризм, сухой, увеличенный и покрытый тёмным налётом язык),

Ø острая коронарогенная боль (сильная боль в грудной клетке, левом плече или за грудиной, не проходящая в покое или после приёма, нитроглицерина),

Ø желтуха,

Ø проявления алкогольной поливисцеропатии и указания на недавний алкогольный эксцесс,

Ø проявления инъекционной наркомании,

Ø нарушения диуреза и проявления почечной колики,

Ø запах ацетона на фоне полиурии и жажды,

Ø уремический запах на фоне отёчно-асцитического синдрома,

Ø изолированный асцит,

Ø сердечная недостаточность,

Ø кахексия.

Выявить симптомы и признаки ЧМТ, острого инфаркта мозга, острой нейроинфекции:

Ø головная боль,

Ø менингеальные знаки,

Ø нарушение сознания,

Ø судорожный синдром,

Ø нистагм,

Ø острые нарушения поведения и эмоциональные реакции.

ЛЕЧЕНИЕ

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При выявлении любого из указанных выше симптомов или синдромов пациент должен быть госпитализирован в стационар соответствующего профиля. В зависимости от первичного диагноза больных с острой тошнотой или рвотой госпитализируют в стационары разного профиля.

Рис. 11-12. Дифференциальный диагноз и госпитализация при острой рвоте.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

Постельный режим, после прекращения рвоты предложить больному питьё.

Щадящая диета, насильно не кормить.

Приём ЛС, назначенных врачом.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Госпитализация больных при любом характере рвоты в инфекционный стационар.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ

Неотложная догоспитальная терапия показана только пациентам, состояние которых квалифицировано как тяжёлое или средней тяжести, при нарушении витальных функций и выявлении симптомов, которые могут быть расценены как осложнения рвоты:

Ø острый коронарный синдром,

Ø дегидратация,

Ø артериальная гипотония,

Ø гипокалиемия и тяжёлые нарушения сердечного ритма,

Ø нарушение функции внешнего дыхания с гипоксией и ацидозом,

Ø кровотечение из верхнего отдела ЖКТ, в том числе травматические осложнения: разрывы слизистой оболочки кардии желудка - синдром Мэллори-Вейсса и трансмуральный разрыв пищевода.

Направление и объём неотложной фармакотерапии при острой тошноте и рвоте (рис. 11-13).

Рис. 11-13. Алгоритм неотложной помощи при тошноте и рвоте.

1. введение назогастрального зонда для предотвращения аспирации рвотных масс,

2. оксигенотерапия кислородно-воздушной смесью,

3. быстрая квалификация тяжести общего состояния больного,

4. выявление угрожающих жизни осложнений,

5. поддержание жизненно важных функций организма,

6. симптоматическая терапия.

Регидратацию начинают с диагностики обезвоживания. Клинические проявления и лечение обезвоживания различной степени тяжести:

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 603 | Нарушение авторских прав