АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
ЗАТЯЖНОЙ ПРИСТУП
Особенности тактики купирования определяются, с одной стороны, наличием предшествующей доврачебной терапии (ингаляции адреномиметиков, энтеральные формы эуфиллина, комбинированные бронхоспазмолитические средства), с другой — усугублением рефрактерности β-адренорецепторов по мере удлинения приступа. С учетом сказанного нецелесообразно и опасно начинать лечение с введения адреномиметиков. Препаратом выбора в этой ситуации остается эуфиллин, вводимый в описанных дозах и режимах. С осторожностью, под постоянным контролем состояния и самочувствия следует использовать эуфиллин у больных, которые непосредственно до обращения к врачу получали препарат внутрь. В этом случае допустимо только капельное внутривенное введение, а доза препарата уменьшается на 20% по сравнению со среднетерапевтической. Продолжительность инфузии составляет 30 мин. При отсутствии нежелательных эффектов к концу введения можно в случае необходимости, дополнительно медленно струйно ввести 1—2 мг эуфиллина на 1 кг массы. Больным, в анамнезе которых нет сведений о побочных реакциях на адреномиметики, для усиления эффекта эуфиллина допустимо введение алупента, но не ранее, чем через 30 мин после окончания инфузии. После купирования приступа Бронхоспазмолитическая и мокроторазжижающая терапия продолжается минимум в течение 3 дней. Если затяжной приступ удушья возник на фоне упорно рецидивирующего течения бронхиальной астмы, в постприступном периоде возобновляется противорецидивная терапия, назначенная аллергологом или пульмонологом (ингалирование интала, бекотида, эуфиллинотерапия и т. д.).
Показания к назначению кортикостероидной терапии на догоспитальном этапе при приступе бронхиальной астмы:
· неэффективность проведенной в полном объеме бронхоспазмолитической терапии,
· анамнестические сведения о неоднократном применении кортикостероидных препаратов в приступном периоде заболевания и в качестве противорецидивного средства.
При наличии показаний оптимальным кортикостероидом является преднизолон, который вводится в дозе 2—3 мг на 1 кг массы. Для получения быстрого и продолжительного эффекта половина дозы вводится внутривенно струйно, половина — внутримышечно. Все больные, которым на догоспитальном этапе пришлось использовать кортикостероидную терапию, подлежат обязательной госпитализации, даже в том случае, когда приступ удалось частично или полностью купировать.
Показания к госпитализации в остром периоде:
· затяжной приступ бронхиальной астмы, не копирующийся адреномиметическими веществами, астматический статус (соматический, реанимационный стационары);
· приступ БА, развившийся на фоне острой или хронической передозировки ингаляционных адреномиметических средств (соматический стационар);
· аллергический бронхит у детей до 3 лет, не поддающийся лечению в домашних условиях (соматический стационар);
· острый аллергический ларингит со стенозом гортани (бокс инфекционного стационара).
На стационарном этапе выбор основных направлений в лечении в зависимости от клинико-патофизиологических особенностей приступа, а также комбинации основных препаратов, принципиально не отличаются от разобранных выше. В стационаре появляются лишь некоторые технические возможности по способу введения препарата, длительности курсов, большему арсеналу вспомогательных средств, их комбинаций и т.д. Следует подчеркнуть, что нередко даже в неаллергологических отделениях проявляет себя отчетливый эффект разобщения больного с его причинно-значимыми аллергенами (как правило, «бытовой» группы) — эффект элиминации. На этом фоне становится эффективным даже минимальный лечебный комплекс, который в домашней обстановке не оказывал своего действия.
Одной из принципиальных возможностей, появляющейся у врача стационара, является возможность индивидуального подбора и дозирования бронхоспазмолитических препаратов. Для этого проводятся фармакологические пробы с бронхоспазмолитиками под контролем показателей спирографии или пневмотахометрии (ПТМ). Метод пневмотахометрии — определение объемной скорости вдоха и выдоха (л/сек), является общедоступным в любом соматическом стационаре для детей в возрасте старше 6 лет (возраст ограничен тем, что в процедуре необходимо активное участие ребенка).
Для изучения эффекта бронхоспазмолитического препарата наиболее демонстративным является увеличение (восстановление) изначально сниженного показателя ПТМ-выдоха. Методику проведения пробы приводим на примере пробы с ингаляционным селективным β2-адреномиметиком: после определения исходного показателя ПТМ-выдоха и аускультации легких ребенка, производится 1-2 ингаляции (вдоха) препарата и контролируется изменение показателя ПТМ и Аускультативная картина в сроки начала действия препарата (5—10 мин), сохранения его максимального действия (1—3 часа), снижения действия (4—6 час). Таким же образом может контролироваться индивидуальная эффективность любого препарата с учетом его фармакокинетических характеристик. В случае рефрактерности β-адренорецепторов повышение показателя ПТМ-выдоха будет минимальным или может полностью отсутствовать; низкая чувствительность может проявиться в быстром истощении эффекта (возврат показателя на исходно низкие величины в сроки 1—3 часа после ингаляции). У больного с выраженным проявлением адренергического дисбаланса возможен парадоксальный ответ: усиление бронхоспазма после ингаляции β-адреномиметика за счет активации α-адренорецепторов. Состояние рефрактерности, тем более в варианте извращенной реакции на β-адреномиметик, является патогенетической сущностью астматического статуса.
В случаях затяжного течения синдрома бронхиальной обструкции в стационаре появляется возможность в плановом использовании внутривенного капельного пути введения эуфиллина. Обычно препарат один-два раза в сутки вводится внутривенно, а в остальное время — внутрь. Кратность назначений, с учетом скорости его выведения и метаболизма — каждые 4—6 часов.
В условиях стационара возможно также курсовое применение различных инструментальных методов лечения (ФТЛ, ингаляционное введение муколитических препаратов и др.), специальных методов (ЛФК, иглорефлексотерапия, точечный массаж и др.), проведение которых требует участия соответствующих специалистов.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 563 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|