АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Анамнез жизни. «Ялуторовский медицинский колледж»

АОУ СПО ТО

«Ялуторовский медицинский колледж»

История болезни

Студент (ка) ____группы

Специальность ________

Ф.И.О. (ребенка)

Возраст ____ лет

Дата поступления в клинику ___ _____ _____

Родители: мать-воспитатель в детском саду, отец-пенсионер

Ходит в школу с 7 лет, успеваемость нормальная.

Место жительства _______________

Клинический диагноз: Бронхиальная астма, атопическая, среднетяжелая.

Сопутствующие заболевания: хронический тонзиллит.

Жалобы при поступлении: одышка при физической нагрузке, периодические приступы удушья

Жалобы на день курации: одышка при физической нагрузке

Анамнез жизни

Ребенок от четвертой беременности, протекавшей без осложнений. Роды ____ _____ _____ в срок, стремительные. Родилась доношенной, вес 2650г., длина тела 49см., окружность головы 34см., окружность груди 33см. Первый раз приложили к груди на первые сутки, сосала охотно. Вскармливалась грудью до 9 месяцев. Режим кормления правильный. Прикорм с 4,5 месяцев.

В данный момент питание полноценное, аппетит хороший, стул нормальный. Показатели физического и психомоторного развития. Зубы в 9 месяцев, ходить начала в год, речь в год, учится с 7 лет, успеваемость хорошая.

Перенесенные заболевания: с двух лет частые ОРВИ, бронхиты. Острозаразными заболеваниями не болела. При аллергообследовании выявлен поллиноз. Привита по календарю, БЦЖ, Манту от ___ ______ отрицательная.

Семейный анамнез: Мать 47 лет, дерматит на биологическую пыль, хронический бронхит, холецистит. Дед здоров. Бабушка ИБС, инфаркт. Дяди и тети здоровы. Отец 49 лет. Инсульт, язвенная болезнь желудка. Дед-бронхит.

Сестра 27 лет, здорова Þ дочка - астматический синдром, сестра 24 лет – здорова, сестра 17 лет - высыпания на пыль.

Бытовые условия и уход. 3-х комнатная квартира, бывает сыро, плесень. Домашних животных нет, есть цветущие растения, постель гипоаллергенная.

Начало и течение настоящего заболевания: С 2-х летнего возраста девочка часто болела ОРВИ. В 3 года впервые развился приступ затрудненного дыхания, купированный в стационаре внутривенным введением эуфиллина. Впоследствии перенесла повторные бронхиты. После физической нагрузки нередко возникали одышка и дистанционные хрипы. Получала курсы антибиотиков. В ___ _____ года развился тяжелый приступ удушья, купированный в стационаре. Получала беротек. Был впервые поставлен диагноз бронхиальной астмы. Получала интал с хорошим эффектом, но после отмены вновь каждую ночь возникали приступы.

В стационаре наблюдалась с___ _____. При аллергоисследовании выявлен поллиноз. Обучена БОС, прошла 2 курса ИГТ, дома получала интал, приступов не было, но периодически беспокоила одышка.

Данные объективного обследования на день курации: Общее состояние удовлетворительное.

Нервная система.

Сознание ясное, реакция на окружающих адекватная. Настроение спокойное, ребенок общителен, положение активное, психическое развитие соответствует возрасту. Изменений со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено. Кожные (брюшные) и сухожильные (коленный, ахиллов) рефлексы в норме. Менингиальные симптомы отсутствуют. Дермографизм красный, появляется через 7 секунд, нестойкий. Потливости нет. При внешнем осмотре глаз и ушей патологических изменений не выявлено.

Физическое развитие.

Масса 39400г № 4

Рост 150см № 4

Окружность груди 71см № 3

Окружность головы 55см № 4

ФР- Нормосомия, гармоничное развитие. Нормоцефалия.

Физическое развитие соответствует возрастной норме.

Кожные покровы.

Кожа бледно-розового цвета, умеренно влажная (в местах физиологической влажности - ладони, подмышки - влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Эластичность нормальная, рубцов нет, сыпь, участки гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют. Волосы блестящие, неломкие. Небольшой акроцианоз, форма концевых фаланг не изменена.

Подкожная жировая клетчатка.

Питание полноценное, подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Пастозность и отеки отсутствуют. Толщина подкожно-жировой складки над бицепсом - 0,7см., над трицепсом - 1,0см., над остью подвздошной кости - 1,8см., над лопаткой 1,5см. Тургор тканей не изменен.

Лимфатические узлы.

Пальпируются тонзиллярные, подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы единичные, подвижные, безболезненные, мягкоэластической консистенции, размером до 0,5см.

Мышцы.

Развитие мышц хорошее, видимых атрофий и гипертрофий нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при ошупывании, активных и пассивных движениях отсутствует. Сила мышц нормальная.

Костная система.

Форма головы нормальная, размягчений и деформаций костей нет. Болезненность при надавливании и поколачивании отсутствует. Болезненность и искривления позвоночника отсутствуют. Форма грудной клетки бочкообразная, переднезадний размер увеличен, выбухание верхней половины грудной клетки, «крыловидные» лопатки. Эригастральный угол»90°. Выбухание надключичных ямок.

Система дыхания.

Носовое дыхание сохранено, тип дыхания смешанный. Частота дыхания 26 в минуту, ритм правильный, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, одышка экспираторная (выражена очень незначительно).

Пальпация: резистентность грудной клетки не изменена, болезненность отсутствует, межреберные промежутки расширены, голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких и в симметричных участках коробочный звук;

при топографической перкуссии

Подвижность нижних легочных краев в норме. Аускультация: дыхание жесткое, свистящие хрипы в небольшом количестве. Шум трения плевры отсутствует. Бронхофония не изменена.

Система кровообращения

При осмотре сердечной области видимых выпячиваний и пульсаций не визуализируется. Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, не усилен, область толчка не расширена. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует. Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный, тоны сердца ясные, звучные, негромкий, короткий систолический шум мягкого тембра, лучше выслушивается на основании сердца, не проводится, уменьшается в вертикальном положении, усиливается во время вдоха.

Пульсация сосудов шеи, височных артерий, артерий конечностей, в надчревной области невидна. Пульс на лучевой артерии: 98 /мин. Дыхательная аритмия, пульс средний, одинаковый на обеих руках, среднего напряжения, нормальный. А/Д = 110/65 мм рт.ст.

Система пищеварения.

Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет.

Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо, трещин, язв, отпечатков зубов нет. Зубы: 32 постоянных, их них - 2 кариозных. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв. Миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка глотки без патологических изменений. Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и открывании рта нет. Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью - тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют. При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень при осмотре печень не увеличена. При перкуссии: границы печени: верхняя - 7 межреберье по среднеключичной линии, нижняя - на 0,5 см ниже реберной дуги. Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.

Определение размеров печени по Курлову:

n по срединной линии - 5,5 см

n по среднеключичной линии - 9 см

n по передней подмышечной линии - 10 см

При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая. Стул: нормальное количество, 1-2 раза в день, оформленный, обычного цвета. Селезенка при пальпации не увеличена.

Мочеполовые органы.

Выпячиваний над лобком, в области почек не отмечается. Болезненность при поколачивании над лобком отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание не учащено, безболезненное. Цвет мочи - соломенно-желтый, порции средние. Развитие половых органов. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту ребенка.

Заключение по анамнезу и данным объективного исследования.

Со стороны дыхательной системы: эмфизематозная грудная клетка, жесткое дыхание, свистящие хрипы. Со стороны сердечно-сосудистой системы - функциональный систолический шум. Жалобы на экспираторную одышку при физической нагрузке.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови (от __ ___ ___) Гемоглобин 135 г/л

Эритроциты 4,7*10¹²/л

Цветовой пок. 0,9

Лейкоциты 11,0*10⁹/л

ПЯ 2%

СЯ 43%

Эозинофилы 8%

Лимфоциты 38%

Моноциты 7%

СОЭ 9 мм/ч

Биохимический анализ крови (от __ __ ___)

Общий белок 78г/л

Билирубин общий 13,7мкмоль/л

прямой 0

непрямой 13,7мкмоль/л

Холестерин 3,1ммоль/л

Сахар 4,7ммоль/л

Серомукоид 0,75г/л

Тимоловая проба 1,5ед.

Австралийский антиген - отр.

Rh + 0 (1)

СРБ - положит. (++)

АЛТ - 10 ед.

АСТ - 18 ед.

Анализ мочи (от __ ___ ___)

Цвет сол.желтый

Реакция кислая

Уд.вес 1015

Прозрачность полная

Белок нет

Сахар нет

Эпителиальные клетки полиморфные ед. в п/зр.

Лейкоциты ед. в п/зр.

Рентгенография грудной клетки (от __ ___ ___)

На рентгенограмме органов грудной клетки - общее вздутие легочной ткани. Очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Усилен бронхо-сосудистый рисунок. Множество лобулярных вздутий. Тень средостения без особенностей.

УЗИ брюшной полости (от ___ ___ ____)

Желчный пузырь обычной формы, застоя нет. Печень не увеличена, паренхима зернистая. Поджелудочная железа не увеличена, дополнительные эхосигналы в паренхиме.

Клинический диагноз и его обоснование.

Бронхиальная астма, атопическая, межприступный период, средней тяжести. Эмфизема легких.

Диагноз выставлен на основании:

1) Жалобы: одышка при нагрузке, периодические приступы удушья.

2) Данные анамнеза: с 2 лет часто болеет ОРВИ, в 3 года впервые развился приступ затрудненного дыхания. Повторные бронхиты в анамнезе. Отягощенный аллергологический анамнез (в __ ___ ____г. выявлен поллиноз).

3) Объективные данные: бочкообразная грудная клетка, выбухание верхней половины, межреберные промежутки расширены, «крыловидные» лопатки, надключичные лопатки выбухают, что свидетельствует о развитии эмфиземы легких. Экспираторная одышка характерна для бронхиальной астмы. Коробочный звук при перкуссии, ограничение подвижности нижних краев легких, жесткое дыхание и свистящие хрипы наблюдаются при эмфиземе.

4) Результаты лабораторных и дополнительных методов исследования: в общем анализе крови - эозинофилия и лейкоцитоз.

5) Рентгенография грудной клетки: признаки эмфиземы легких.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Диета. Исключение из рациона продуктов, обладающих высокими аллергенными свойствами (рыба, яйца, цитрусовые, крабы, орехи, курица) и продуктов со свойствами неспецифических раздражителей (перец, горчица, острые и соленые блюда).

2. Прекращение контакта с аллергенами.

3.Лечение в приступном периоде: ингаляционные бронхолитики

4.Лечение в межприступном периоде: противовоспалительная терапия, дыхательная гимнастика.

5.Физиотерапия, массаж.

ПРОГНОЗ: при соблюдении режима, диеты, рекомендаций и правильного приема лекарственных препаратов - благоприятный.

Рекомендации: соблюдение режима, диеты, дозирование физических нагрузок, регулярное наблюдение у врача-аллерголога, санаторно-курортное лечение.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 430 | Нарушение авторских прав