III. Анамнез заболевания
I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ И ДИАГНОЗ
1. Фамилия, имя, отчество: Ерёмин Сергей Владимирович
2. Возраст: 58 лет
3. Место жительства: г. Томск, ул. И.Черных д.66 кв.433
4. Место работы и профессия: ООО Томлесстрой, нач.охраны труда
5. Дата поступления: 15.03.13 г.
6. Диагноз направления в стационар: Острый гастроэнтерит
7. Клинический диагноз при поступлении: ОКИ: Гастроэнтеритический вариант, неуточненной этиологии, средней степени тяжести.
8. Окончательный диагноз: Острый сальмонеллёз, гастроинтестинальная форма, гастроэнтероколитический вариант, средней степени тяжести.
II. Жалобы пациента
При поступлении на:
1. Жидкий стул, больше 10 раз за ночь, обильный, водянистый, светло-коричневый, без примесей и слизи.
2. Судороги в икроножных мышцах.
3. Озноб, жар (температуру не измерял)
4. Тошноту без рвоты.
5. Спазмы в животе (в области пупка) в момент позывов на дефекацию
6. Усталость, слабость
7. Отрыжку кислым, изжога
На момент курации:
1. Жидкий стул до 8 раз за сутки, водянистый, светло-коричневый, без примесей и слизи.
2. Умеренные спазмы в животе сохраняются
3. Отрыжка кислым, изжога.
III. Анамнез заболевания
Пациент считает себя больным с 14.03.13, заболевание началось остро, примерно в 21:00 этого дня появился жидкий стул обильный, водянистый, светло-коричневый, без примесей и слизи, стала нарастать слабость, утомляемость, возникли спазмы в животе, позже присоединилась тошнота и чувство жара, судороги в икроножных мышцах. Самостоятельно никаких препаратов не принимал. 15.03.13 утром состояние со слов пациента ухудшалось, появилось головокружение, спутанность сознания, была вызвана скорая помощь. С диагнозом острый гастроэнтерит доставлен в инфекционное отделение 3 городской клинической больницы. После осмотра врачом приемного отделения был выставлен диагноз: ОКИ: Гастроэнтеритический вариант, неуточнённой этиологии, средней степени тяжести. Был составлен план обследования: ОАК, ОАМ, б/х анализ крови, RW, бак.посев испражнений на сальмонеллёз, дизентерию и УПМФ. На фоне проводимой терапии состояние пациента улучшилось – частота стула уменьшилась до 5 раз в сутки, спазмы в животе, чувство тошноты, судороги в икроножных мышцах исчезли, температура нормализовалась.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 634 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|