АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КИСТОЗНЫЕ ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(Обзор литературы).

Гришанков С.А., Кубышкин В.А., Кармазановский Г.Г.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН (директор - академик РАМН, проф. В.Д. Федоров). Москва.

Широкое использование в повседневной практике лучевых методов диагностики позволяет все чаще выявлять кистозные образования поджелудочной железы. Среди них 80-90% составляют псевдокисты, возникающие в результате острого или хронического панкреатита. На долю кистозных опухолей приходится не более 10-15% всех кистозных и 1,5-2% опухолевых поражений поджелудочной железы [2, 3, 4, 13, 19, 33, 47, 90].

Согласно современной международной гистологической классификации ВОЗ (Kloppel G. еt al., 1996) выделяют следующие варианты кистозных опухолей поджелудочной железы:

1) серозная цистаденома;

2) муцинозная цистаденома;

3) пограничная кистозная опухоль;

4) цистаденокарцинома;

5) внутрипротоковая папиллярно – муцинозная опухоль.

Серозная цистаденома поджелудочной железы, в большинстве случаев представляет собой многокамерное кистозное образование, внутри которого содержится прозрачная, водянистая жидкость. Располагаться эта кистозная опухоль может в любом отделе поджелудочной железы. Стенка серозной цистаденомы выстлана изнутри однослойным кубическим эпителием. При использовании специального красителя (Acid - Shiff реакция), внутри эпителиальных клеток обнаруживаются гранулы, содержащие гликоген [24, 32, 54, 59, 70, 90, 94].

Этиология возникновения серозной цистаденомы пока не установлена. Существует предположение, что она развивается из ацинусов поджелудочной железы [32, 36, 41, 47, 94].

Характерной особенностью макроскопического строения серозной кистозной опухоли поджелудочной железы является наличие в ее полости множества перегородок, делящих полость кисты на большое количество более мелких камер. Такой вариант строения кистозной опухоли называется микрокистозным [21, 46, 56, 74, 76].

Серозная цистаденома считается доброкачественной кистозной опухолью поджелудочной железы с низким потенциалом к малигнизации. Тем не менее, в литературе описаны редкие наблюдения ее злокачественной трансформации [24, 34, 47, 56, 57, 61, 83, 94].

Муцинозная цистаденома в большинстве случаев представляет собой крупную кисту с 2-5 внутриполостными перегородками, заполненную вязкой слизью. Располагается муцинозная цистаденома преимущественно в хвосте поджелудочной железы [19, 37, 47, 60].

Стенка муцинозной кистозной опухоли выстлана изнутри однослойным призматическим эпителием, содержащим в цитоплазме гранулы муцина. Интересно, что стромальная (поддерживающая эпителий) ткань муцинозной кистозной опухоли очень напоминает по своему микроскопическому строению стромальную ткань яичника. Этот морфологический признак считается характерным только для муцинозной кистозной опухоли поджелудочной железы [6, 36, 40, 47, 54, 56,76, 88, 95].

Согласно одной из наиболее распространенных гипотез муцинозная кистозная опухоль развивается из эктопированной ткани левого яичника, расположенного в непосредственной близости от закладки дистальных отделов поджелудочной железы в периоде раннего внутриутробного развития [77, 88, 96].

Муцинозная цистаденома имеет очень высокий потенциал к злокачественной трансформации. Было установлено, что в эпителиальном слое с течением времени появляются участки тяжелой дисплазии, переходящие на отдельных участках в carcinoma in situ [88, 95, 96]. В этой связи дополнительно была выделена группа пограничных кистозных опухолей поджелудочной железы, которая является переходной от доброкачественной цистаденомы к злокачественной цистаденокарциноме [31, 54].

Цистаденокарцинома - злокачественный вариант кистозной опухоли поджелудочной железы. Наиболее часто она развивается из муцинозной цистаденомы.

Одной из особенностей макроскопического строения злокачественной кистозной опухоли является преобладание внутриполостного тканевого компонента над жидкостным, что обусловлено чрезмерным разрастанием опухолевой ткани [36, 37, 43, 47, 56, 61, 63].

В зависимости от прорастания опухоли за пределы стенки кисты выделяют инвазивный и неинвазивный варианты цистаденокарциномы. Причем, инвазивный рост цистаденокарциномы носит инфильтрирующий характер, как и при протоковой аденокарциноме поджелудочной железы [88, 95, 96].

Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль развивается из эпителия главного протока поджелудочной железы или его притоков первого порядка. Располагается эта кистозная опухоль чаще всего в области головки или крючковидного отростка поджелудочной железы. Внутри она заполнена густой слизью и множественными папиллярными разрастаниями [39, 56, 86, 89].

Некоторые авторы к кистозным опухолям относят солидно-папиллярную опухоль поджелудочной железы. Однако кистозные изменения в ней возникают вторично, в результате дегенеративно-некротических процессов [47, 56]. Кроме того, известны случаи кистозной дегенерации протоковой аденокарциномы и эндокринноклеточного рака поджелудочной желез [28, 47, 56, 62].

Одной из характерных особенностей большинства кистозных опухолей поджелудочной железы является их развитие преимущественно у женщин среднего и пожилого возраста. Исключение составляют внутрипротоковые папиллярно - муцинозные опухоли, которые с одинаковой частотой встречаются как у мужчин, так и у женщин [7, 19, 21, 2357, 65, 90].

Клиническая симптоматика при кистозных опухолях поджелудочной железы обычно скудна и неспецифична. Чаще всего пациенты отмечают периодическую боль в эпигастральной области, чувство дискомфорта или потерю веса. В редких случаях, при локализации кистозной опухоли в головке поджелудочной железы, возможно развитие механической желтухи или хронической дуоденальной непроходимости. Кроме того, довольно часто кистозные опухоли поджелудочной железы протекают бессимптомно и обнаруживается случайно при проведении УЗИ или КТ брюшной полости. [1, 8, 21, 22, 30, 47, 45, 48, 57, 65, 82, 96].

Одним из признаков, отличающих кистозную опухоль от псевдокисты поджелудочной железы, является отсутствие в анамнезе острого панкреатита [21, 47, 57, 75, 88, 90]. Однако при внутрипротоковой папиллярно – муцинозной опухоли обильно секретируемая слизь нередко вызывает закупорку протока поджелудочной железы, что может привести к развитию вторичного панкреатита [39, 56, 86, 89].

Основными методами диагностики кистозных опухолей поджелудочной железы являются ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ).

Оба метода позволяют выявить главный отличительный признак кистозной опухоли поджелудочной железы - наличие внутриполостных тканевых структур: перегородок, папиллярных разрастаний или солидных масс [1, 8, 10, 14, 20, 25, 28, 34, 42, 64, 69]. Причем в 20-30% случаев по УЗИ и КТ дополнительно определяется кальцификация стенки или перегородок кистозной опухоли. Для серозной цистаденомы более характерна кальцификация внутриполостных перегородок, а для муцинозной кистозной опухоли и цистаденокарциномы типична кальцификация стенки [1, 10, 34, 42, 67, 69].

При УЗИ в режиме дуплексного сканирования можно выявить кровоток в проекции внутриполостных тканевых структур, а при КТ исследовании с внутривенным болюсным контрастированием подтвердить кровоснабжение стенки и перегородок кистозной опухоли. Данный признак может быть использован при проведении дифференциальной диагностики кистозных опухолей с псевдокистами поджелудочной железы, внутри которых нередко содержатся некротические ткани (секвестры), лишенные кровоснабжения [1, 8, 9, 11, 21, 23, 28, 37, 53, 64, 69, 90].

Паренхима поджелудочной железы, при кистозных опухолях, практически не подвержена структурным изменениям. Наличие склероза, атрофии, включения кальцинатов, расширение главного протока поджелудочной железы свидетельствует в пользу псевдокисты [1, 9, 25, 28, 42, 67, 90]

По данным УЗИ и КТ на цистаденокарциному поджелудочной железы указывает инвазивный рост опухоли в окружающие ткани, увеличение регионарных лимфатических узлов, или отдаленные метастазы в других органах [8, 9, 23, 28, 37, 64, 69].

Принципиально важной для клинической практики задачей является дооперационное различение морфологических разновидностей кистозной опухоли, поскольку они имеют различную степень предрасположенности к злокачественной трансформации.

По данным C.D. Johnson (1988), серозная цистаденома поджелудочной железы при УЗИ и КТ обычно визуализируется как кистозное образование с множеством (более 6) мелких камер (до 2см в диаметре), напоминающих пчелиные соты на разрезе. Муцинозная цистаденома чаще представлена крупной кистой с небольшим числом (2-5) крупных камер [51, 53, 78].

Однако такая картина наблюдается не всегда и довольно часто установить вариант кистозной опухоли на основании УЗИ и КТ не удается. По данным группы авторов из хирургической клиники университета Вероны (Италия) чувствительность УЗИ в дифференциальной диагностике серозных и муцинозных вариантов кистозных опухолей поджелудочной железы составляет 53%, а КТ только 54% (Bassi C. et al., 2003).

В последнее время при обследовании пациентов с кистозными поражениями поджелудочной железы стала использоваться магнитно-резонансная томография (МРТ). Данный метод позволяет не только получать изображение внутренней структуры кисты, но и одновременно оценивать некоторые физические свойства внутриполостной жидкости при исследовании в режиме Т1 и Т2 взвешенных изображениях (в.и.). При серозной цистаденоме поджелудочной железы внутриполостная жидкость характеризуется низкой интенсивностью сигнала в Т1 в.и. и более высокой в Т2 в.и. При муцинозной кистозной опухоли сигнал от внутреннего содержимого кисты более интенсивный в Т1 в.и. [52, 55, 66, 67].

МР-панкреатикохолангиография дает возможность установить топографо-анатомическое взаимоотношение между кистой и протоком поджелудочной железы. При серозных и муцинозных кистозных опухолях такая связь, как правило, отсутствует, а при псевдокистах и внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли часто выявляется расширенный проток поджелудочной железы, сообщающийся с полостью кистозного образования [52, 55].

В последнее время, для уточнения характера кистозного образования поджелудочной железы используется чрескожная тонкоигольная пункция с биохимическим и цитологическим изучением его содержимого.

При серозной цистаденоме содержимое кисты обычно представлено прозрачной, водянистой жидкостью. При цитологическом исследовании с применением Acid-Shiff реакции обнаруживаются клетки кубического эпителия, содержащие гранулы гликогена в цитоплазме. В случае муцинозной кистозной опухоли, полученное при пункции содержимое кисты обычно вязкое, слизистое, а при цитологическом исследовании выявляются клетки призматического эпителия. Содержимое псевдокист чаще всего представлено постнекротическим экссудатом с повышенным уровнем a-амилазы и клетками воспалительной природы [5, 18, 21, 38, 49, 58, 68, 73, 85].

В ряде случаев весьма полезным может оказаться определение уровня онкомаркеров в содержимом кистозного образования поджелудочной железы.

C. Sperti и соавт. (1996) установили, что повышение уровня онкомаркера СА19-9 в содержимом кисты часто наблюдается при цистаденокарциноме поджелудочной железы [85]. Повышение уровня онкомаркеров СЕА и СА72-4 более характерно для муцинозного варианта кистозной опухоли. При псевдокистах поджелудочной железы уровень онкомаркеров, как правило, не повышен [32, 34, 58, 68].

Однако диагностическая чувствительность чрескожной пункции кистозного образования поджелудочной железы не высока и оценивается различными авторами в пределах 50-70%. Кроме того, при выполнении чрескожной пункции существует риск повреждения крупных кровеносных сосудов и других органов брюшной полости, а так же дессиминации опухолевых клеток по ходу пункционного канала [18, 85].

Одним из новейших методов исследования поджелудочной железы является эндоскопическое УЗИ. Его высокая разрешающая способность позволяет более отчетливо визуализировать внутриполостные тканевые структуры кистозной опухоли. Кроме того, при эндоскопическом УЗИ можно выполнить тонкоигольную пункцию кисты по наиболее безопасной трассе, сведя к минимуму риск повреждение других органов [12, 15, 16, 17, 26, 35, 50, 79].

Большие надежды в диагностике кистозных опухолей поджелудочной железы возлагаются на позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). По мнению С. Sperti и соавт., (2001), благодаря этому методу появится возможность с высокой долей вероятности различать доброкачественные и злокачественные кистозные опухоли поджелудочной железы[84].

Лечение больных кистозными опухолями поджелудочной железы представляет собой не менее сложную проблему. Наибольшее количество споров и разногласий возникает по вопросу обоснованности хирургического метода лечения и оптимальному объему оперативного вмешательства при различных морфологических вариантах кистозных опухолей поджелудочной железы.

Как отмечено выше, кистозные опухоли являются неоднородной нозологической группой, включающей как доброкачественные, так и злокачественные варианты. Причем серозный вариант кистозной опухоли, в отличие от муцинозного, крайне редко трансформируется в цистаденокарциному поджелудочной железы. В этой связи, многие хирурги ставят под сомнение целесообразность выполнения хирургического вмешательства при серозной цистаденоме поджелудочной железы и предлагают проводить динамическое наблюдение за пациентами. Если в процессе наблюдения происходит увеличение размеров кистозной опухоли или нарастает симптоматика, оперативное лечение становится обоснованным [29, 30, 36, 47, 62, 70, 83]. Однако принятие такой тактики возможно только при полной уверенности в диагнозе. В тех случаях, когда по данным комплексного обследования установить характер кистозного образования поджелудочной железы не удается, большинство хирургов рекомендуют выполнять удаление кисты [29, 46, 48, 80].

Другой фактор, оказывающий существенное влияние на лечебную тактику, определяется общим состоянием больного, его возрастом и степенью риска оперативного вмешательства.

По мнению W. Brugge и соавт., (2004) в тех случаях, когда риск операции высокий, необходимо использовать максимум диагностических возможностей для установления морфологического варианта кистозной опухоли поджелудочной железы [36]. В данной ситуации вполне оправдано выполнение тонкоигольной диагностической пункции кистозной опухоли (чрескожно или под контролем эндоскопического УЗИ) с проведением биохимического и цитологического исследования ее содержимого. Если в результате проведенного обследования возникает обоснованное подозрение на злокачественный характер кистозной опухоли, необходимо готовить пациента к хирургическому вмешательству [29, 32, 36, 48, 70, 83].

У больных с серозной или муцинозной цистаденомой небольших размеров и высоким риском развития послеоперационных осложнений, по мнению C. Bassi и соавт., (2003), целесообразно периодически контролировать размер кистозной опухоли и выраженность симптоматики.

Обязательным условием выполнения хирургического вмешательства при любом кистозном поражении поджелудочной железы должно быть срочное интраоперационное гистологическое исследование стенки кисты. Особенно это касается тех случаев, когда предполагается псевдокиста поджелудочной железы и планируется выполнение операции наружного или внутреннего дренирования кисты. При обнаружении во время срочного гистологического исследования эпителиальной выстилки должно быть выполнено удаление кистозного образования [8, 21, 23, 47, 72, 92].

Тем не менее, срочное интраоперационное гистологическое исследование не всегда позволяет избежать ошибок. По данным W. Meyer (1999) в 43% случаев, при срочном гистологическом исследовании стенки кистозной опухоли в препаратах отсутствовал эпителий, а микроскопическая картина больше соответствовала псевдокисте поджелудочной железы. В этой связи автор рекомендует иссекать для гистологического исследования несколько фрагментов стенки кисты, преимущественно из той области, где находятся внутриполостные тканевые разрастания или перегородки [65].

При операции по поводу злокачественного варианта кистозной опухоли поджелудочной железы необходимо дополнительно контролировать линию резекции поджелудочной железы. Цистаденокарцинома может сопровождаться инфильтративным ростом за пределы ее стенки, а внутрипротоковая папиллярно-муцинозная карцинома довольно часто распространяется на значительном протяжении вдоль протока поджелудочной железы. Поэтому контроль линии резекции необходим для достижения радикализма операции [13, 39, 57, 63, 65].

Объем оперативного вмешательства при кистозных опухолях поджелудочной железы определяются в большей степени их локализацией и морфологическим вариантом [8, 19, 29, 30, 36, 47]. Поскольку большинство кистозных опухолей располагается в области тела или хвоста поджелудочной железы наиболее распространенным хирургическим вмешательством является дистальная резекция поджелудочной железы.

По мнению A.L. Warshaw (1988), при доброкачественных вариантах кистозных опухолей поджелудочной железы, следует стремиться к выполнению дистальной резекции с сохранением селезенки [93]. Достигнуть этого можно как при сохранении целостности селезеночных сосудов, так и при их перевязке. В последнем случае адекватное кровоснабжение селезенки осуществляется за счет левой желудочно-сальниковой артерии и коротких желудочных сосудов [31, 44, 46, 72, 93].

Срединную резекцию поджелудочной железы целесообразно выполнять при доброкачественной кистозной опухоли небольших размеров, расположенной в области перешейка или проксимальной части тела поджелудочной железы. Во время операции удаляется срединная часть поджелудочной железы с опухолью, а с дистальной культей железы формируется панкреатоэнтероанастомоз по Ру [27, 71, 82, 91].

При локализации кистозной опухоли в области головки поджелудочной железы традиционно выполняется панкреатодуоденальная резекция. В последнее время при доброкачественных кистозных опухолях в ряде клиник успешно применяется изолированная резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки [36, 65, 81, 83].

Неоднозначное мнение сложилось в отношении целесообразности и безопасности энуклеации кистозной опухоли поджелудочной железы. Многие авторы рекомендуют выполнять этот вариант органосберегающего вмешательства при небольших размерах и поверхностном расположении доброкачественной кистозной опухоли [41, 47, 57, 62, 70, 87]. Операция довольно проста в техническом отношении, занимает немного времени и не сопровождается большой кровопотерей. Однако многие хирурги отмечают довольно частое развитие в раннем послеоперационном периоде наружного панкреатического свища [46, 70, 87]. Связано это с тем, что паренхима поджелудочной железы при кистозных опухолях находится в малоизмененном, активном функционирующем состоянии. Поэтому любая, даже незначительная ее травма, вызывает выраженную ответную воспалительную реакцию [32, 70, 87]. Кроме того, при выполнении энуклеации существует опасность интраоперационной травмы протока поджелудочной железы. По данным M. A. Talamini и соавт., (1997), особенно часто это происходит при энуклеации кистозной опухоли, расположенной достаточно глубоко в паренхиме поджелудочной железы [87].

Оценка отдаленных результатов хирургического лечения кистозных опухолей поджелудочной железы неоднозначна. Большинство авторов отмечают, что при полном удалении доброкачественной цистаденомы, рецидива ее в отдаленном периоде не возникает. Это касается и тех случаев, когда используются органосохраняющие оперативные вмешательства [7, 23, 65, 76, 83].

При цистаденокарциноме поджелудочной железы, по данным некоторых авторов, 5-летняя выживаемость после радикальной операции достигает в среднем 70-80% [40, 87, 90]. Однако при сопоставлении отдаленных результатов хирургического лечения больных цистаденокарциномой с особенностями ее гистологического строения выяснилось, что прогноз во многом определяется степенью инвазии опухоли. При отсутствии распространения опухолевой ткани за пределы стенки цистаденокарциномы 3 и 5-летняя выживаемость достигает практически 100% [75, 77, 88, 95, 96]. В случае инвазии цистаденокарциномы за пределы ее стенки, результаты хирургического лечения значительно хуже и не многим отличаются от результатов лечения рака поджелудочной железы. Так, по данным R. Wilentz и соавт., (1999), 5-летняя выживаемость после удаления цистаденокарциномы с признаками инвазивного роста составила 50% [95]. А в исследовании M.G. Sarr и соавт., (2003), этот показатель составил всего 20% [77]. В этой связи, некоторые авторы рекомендуют дополнять хирургическое лечение инвазивной цистаденокарциномы химио- или лучевой терапией [40, 87, 90].

В заключение можно подчеркнуть, что дифференциальная диагностика и верификация кистозных опухолей поджелудочной железы остается сложной задачей. Именно поэтому длительное наблюдение за больными с кистозным образованием поджелудочной железы опасно. Раннее хирургическое лечение доброкачественных и злокачественных форм кистозной опухоли сопровождается хорошими непосредственными и отдаленными результатами.

Список литературы.

1. Айрапетян А.Т. Роль комплексной диагностики в выборе лечебной тактики при опухолях поджелудочной железы. // Дис. … канд. мед наук. – Институт хирургии им. А.В. Вишневского. – Москва.- 1999. – С. 64 – 66.

1. Альперович Б.И., Цхай В.Ф., Хабас Г.Н. Лечение кист и свищей поджелудочной железы // Анналы хирург. Гепатологии. - 2000. -Т 5. - №1. - С 70 - 76.

1. Вилявин Г.Д., Кочиашвили В.И., Калтаев К.К., Кисты и свищи поджелудочной железы. - М.: Медицина, 1977. - 192с.

1. Виноградов В.В. Опухоли и кисты поджелудочной железы. - М.: Медгиз, 1959. - 219с.

1. Гаврилин А.В. Чрескожные лечебно-диагностические вмешательства под контролем ультразвукового исследования при хирургических заболеваниях органов гепатопанкреатобилиарной зоны. // Дис. … д-ра. мед. наук. –Москва. – 1999. – С. 441.

1. Гуревич Л.Е. Иммуногистохимическая диагностика опухолей поджелудочной железы // Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека / Под ред. С.В. Петрова, Н.Т. Райхлина. Казань, 2000. - С. 190-213.

1. Данилов М.В., Вихорев А.В., Кармазановский Г.Г., Саввина Т.В., Ширяева Т.В. Кистозные опухоли поджелудочной железы // Хирургия. - 1994. - №1. - С. 10 - 14.

1. Данилов М.И., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. - М.: Медицина, 1995. - 512с.

1. Кармазановский Г.Г., Гузеева Е.Б., Шипулева И.В. Спиральная компьютерная томография при заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны // Анналы хирургической гепатологии, 1998. - Т. 3.- № 2.- С. 15-23

1. Кармазановский Г.Г., Федоров В.Д. Компьютерная томография поджелудочной железы и органов забрюшинного пространства. М.: Панагель, 2000.

1. Кармазановский Г.Г., Федоров В.Д., Шипулева И.В. Спиральная компьютерная томография в хирургической гепатологии. –Москва: Издат. Дом «Русский врач». – 2000. – С. 151.

1. Кубышкин В.А., Вишневский В.А., Айрапетян А.Т., Кармазановский Г.Г., Кунцевич Г.И., Старков Ю.Г., Дифференциальная диагностика рака поджелудучной железы. // Хирургия. - 2000.-№3.- С. 45-50.

1. Кубышкин В.А., Вишневский В.А., Рак поджелудочной железы. – М.: Медпрактика. – 2003. – 375 с.

1. Кунцевич Г.И. С соавт. Ультразвуковая диагностика в абдоминальной и сосудистой хирургии. Минск.- 1999. -С.252.

1. Панцырев Ю.М., Орлов С.Ю., Федоров Е.Д. С соавт. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике болезней поджелудочной железы // Рос. Журнал гастроентер., гепатолог., колопроктол.. - 1999. - №3. - С.224.

1. Старков Ю.Г. Лапароскопическое ультразвуковое исследование при очаговых заболеваниях печени и поджелудочной железы. Методика и техника // Анналы хир. Гепатологии.- 2000.- Т. 5.- №1.- С. 49-58.

1. Старков Ю.Г. Стрекаловский В.П., Кубышкин В.А. Интраоперационные ультразвуковые исследования при эндохирургических вмешательствах // Эндок. Хирургия. - 1997. - №3. - С. 4 - 10.

1. Стрельников Б.Е., Носов Г.Е., Насырь А.Л. К вопросу о диагностике и лечении кист поджелудочной железы // Клин. Хирургия. - 1983. - № 11. - С. 49 - 50.

1. Федоров В.Д., Буриев И.М., Икрамов Р.З., Хирургическая панкреатология: руководство для врачей. - М.: Медицина, 1999. - 208с.

1. Федоров В.Д., Цвиркун В.В. Дифференциальная диагностика новообразований забрюшинного пространства, печени и поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. - 1996. - Т. 1. - С. 8 - 14.

1. Шабунин А.В. Кистозные образования поджелудочной железы (диагностика и лечение): Автореф. дис.... д-ра. мед. наук. - М., 2001. - 39 с.

1. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия поджелудочной железы. - Симферополь. Таврида, 1997. - 560 с.

1. Ширяева С.В. Оценка эффективности различных методов хирургического лечения кистозных поражений поджелудочной железы: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - М., 1994. - 26 с.

1. Abe H., Kubota K., Mori M., Miki K., Minagawa M., Noie T., Kimura W., Makuuchi M. Serous cystadenoma of the pancreas with invasive growth: benign or malignant? //Am. J. Gastroenterol.-1998. – Vol 93. – P. 1963–1966.

1. Adsay N.V., Klimstra D.S., Compton C.C. Cystic lesions of the pancreas: introduction // Semin Diagn Pathol. – 2000. – Vol. 17, N1. – P. 6 – 9.

1. Ahmad N.A., Kochman M.L., Lewis J.D., Ginsberg G.G. Can EUS alone differentiate between malignant and benign cystic lesions of the pancreas? // Am. J. Gastroenterol. – 2001. – Vol. 96. – P. 3295-3300.
2. Aranha G.V. Central (middle segment) pancreatectomy: a suitable operation for small lesions of the neck of pancreas // Hepatogastroenterology. – 2002. – Vol. 49. – P.1713-1715

1. Balci N.C., Semelka R.C. Radiologic features of cystic, endocrine and other pancreatic neoplasms // Eur. J. Radiol. – 2001. – Vol.38. – P.113-119.

1. Balcom J.H., Rattner D.W., Warshaw A.L., Chang Y., Fernandez-del Castillo C. Ten-year experience with 733 pancreatic resections: changing indications, older patients, and decreasing length of hospitalization // Arch. Surg. – 2001. – Vol.136. – P. 391-398.

1. Balcom J. H., Fernandez-del Castillo C., Warshaw A.L. Cystic lesions in the pancreas: when to watch, when to resect // Curr. Gastroenterol. Rep. – 2000. – Vol.2. – P.152-157

1. Balzano G., Zerbi A., Veronesi P., Cristallo M., Di Carlo V. Surgical treatment of benign and borderline neoplasms of the pancreatic body // Digestive Surg.- 2003.-Vol.20. N 6.- P.506-510.

1. Bassi C., Salvia R., Molinari E., Biasutti C., Falconi M., Pederzoli P. Management of 100 consecutive cases of pancreatic serous cystadenoma: wait for symptoms and see at imaging or vice versa? // World J. Surg. – 2003. – Vol. 27. – P.319-323.

1. Box J.C., Douglas H.O. Management of cystic neoplasms of the pancreas // Am. Surg. – 2000. – Vol. 66. – P.495-501.

1. Brugge W.R., Lewandrowski K., Lee-Lewandrowski E., et al. Diagnosis of pancreatic cystic neoplasms: a report of the cooperative pancreatic cyst study // Gastroenterology. – 2004. – Vol.126. – P.1330-1336.

1. Brugge W.R. The role of EUS in the diagnosis of cystic lesions of the pancreas // Gastrointest. Endosc. – 2000. – Vol.52. – P. 18-22.

1. Brugge W.R., Lauwers G.Y., Sahani D., Fernandez-del Castillo C., Warshaw A.L. Cystic neoplasms of the pancreas // N. Engl. J. Med. 2004.- Vol. 351, N 12. - P. 1218-26.

1. Buetow P.C., Rao P., Thompson L.D. Mucinous cystic neoplasms of the pancreas: radiologic-pathologic correlation // RadioGraphics. – 1998. –Vol.18. – P. 433 –449.

1. Carlson S.K., Johnson C.D., Brandt K.R., Batts K.P., Salomao D.R. Pancreatic cystic neoplasms: the role and sensitivity of needle aspiration biopsy // Abdom. Imaging. – 1998. – Vol.23. – P.387 –393.

1. Chari S.T., Yadav D., Smyrk T.C., et al. Study of recurrence after surgical resection of intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas // Gastroenterology/ - 2002. – Vol. 123. – P.1500-1507.

1. Compagno J., Oertel J.E. Mucinous cystic neoplasms of the pancreas with overt and latent malignancy (cystadenocarcinoma and cystadenoma): a clinicopathologic study of 41 cases // Am. J. Clin. Pathol. – 1978. – Vol. 69. – P.573-580.

1. Compton C. Serous cystic tumors of the pancreas // Semin. Diagn. Pathol. – 2000. – Vol.17. – P.43 –55.

1. Curry C.A., Eng J., Horton K.M., et al. CT of primary cystic pancreatic neoplasms: can CT be used for patient triage and treatment // Amer.J. Roentgen. – 2000. – Vol. 175.- P. 99 –103.

1. Demos T.C., Posniak H.V., Harmath C., Olson M.C., Aranha G. Cystic lesions of the pancreas // American J. of Roentgenology. -2002.- 179.-P. 1375-1388.

1. Fernandez-Cruz L., Orduna D., Cesar-borges G., Lopez-boado M. Distal pancreatectomy: en-bloc splenectomy vs spleen-preserving pancreatectomy // HPB.-2005.-Vol 7, N 2.-P.93-98.

1. Fernandez-del Castillo C., Targarona J., Thayer S.P., Rattner D.W., Brugge W.R., Warshaw A.L. Incidental pancreatic cysts: clinicopathologic characteristics and comparison with symptomatic patients // Arch. Surg. – 2003. – Vol. 138. – P. 427-434.

1. Fernandez-del Castillo C., Warshaw A.L. Current management of the cystic neoplasms of the pancreas // Adv. Surg. – 2000. – Vol. 34. – P. 237-248

1. Fernandez-del Castillo C., Warshaw A.L. Cystic tumors of the pancreas. In: Cameron JL, ed. Pancreatic Neoplasms. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1995:1001-1016. Surgical Clinics of North America.

1. Fernandez-del Castillo C., Warshaw A.L. Cystic tumors of the pancreas. Surg. Clin. North. Am. – 1995. – Vol.75. – P.1001 –1016.

1. Frossard J.L., Amouyal P., Amouyal G., et al. Performance of endosonography-guided fine needle aspiration and biopsy in the diagnosis of pancreatic cystic lesions // Am. J. Gastroenterol.- 2003. – Vol. 98. – P.1516-1524.

1. Gress F., Gottlieb K., Cummings O., Sherman S., Lehman G. Endoscopic ultrasound characteristics of mucinous cystic neoplasms of the pancreas // Am. J. Gastroenterol. – 2000. – Vol. 95. – P.961-965.

1. Grogan J.R., Saeian K., Taylor A.J., Quiroz F., Demeure M.J., Komorowski R.A. Making sense of mucin-producing pancreatic tumors // Am. J. Roentgenol. – 2001. – Vol. 176. – P.921 –929.

1. Irie H., Honda H., Tajima T., et al. Optimal MR cholangiopancreatographic sequence and its clinical application // Radiology. – 1998. – Vol. 206. – P.379 –387.

1. Johnson C.D., Stephens D.H., Charboneau J.W., Carpenter H.A., Welch T.J. Cystic pancreatic tumors: CT and sonographic assessment // Am. J. Roentgenol. – 1988. – Vol. 151. – P.1133-1138.

1. Klöppel G., Solcia E., Longnecker D.S., Capella C., Sobin L.H. Histological typing of tumours of the exocrine pancreas: World Health Organization international histological classification of tumours. 2nd ed. New York: Springer-Verlag. - 1998.

1. Koito K., Namieno T., Ichimura T., et al. Mucin-producing pancreatic tumors: comparison of MR cholangiopancreatography with endoscopic retrograde cholangiopancreatography // Radiology. – 1998. – Vol. 208. – P. 231 –237.

1. Kosmahl M., Pauser U., Peters K., Sipos B., Luttges J., Kremer B., Kloppel G. Cystic neoplasms of the pancreas and tumor-like lesions with cystic features: a review of 418 cases and a classification proposal // Virchow’s Arch.- 2004.- 445.- P.168-178.

1. Le Borgne J., de Calan L., Partensky C., and the French Surgical Association. Cystadenomas and cystadenocarcinomas of the pancreas: a multiinstitutional restrospective study of 398 cases // Ann. Surg. – 1999. – Vol.230. – P.152-161.

1. Lewandrowski K., Lee J., Southern J., Centeno B., Warshaw A. Cyst fluid analysis in the differential diagnosis of pancreatic cysts: a new approach to the preoperative assessment of pancreatic cystic lesions // Am. J. Roentgenol. – 1995. – Vol.164. – P.815 –819.

1. Lewandrowski K., Warshaw A., Compton C. Macrocystic serous cystadenoma of the pancreas: a morphologic variant differing from microcystic adenoma // Hum. Pathol. – 1992. – Vol. 23. – P.871-875.

1. Lima J.E., Javitt M.C., Mathur S.C. Mucinous cystic neoplasm of the pancreas // Radio. Graphics. – 1999. – Vol.19. – P.807 –811.

1. Lundstedt C., Dawiskiba S. Serous and mucinous cystadenoma/cystadenocarcinoma of the pancreas // Abdom. Imaging. – 2000. – Vol. 25. – P.201-6.

1. Maureen K. S., Kimberly B., Pickleman J., Aranha G.V. Spectrum of cystic neoplasms of the pancreas and their surgical management // Arch. Surg. - 2003. – Vol. 138. – P.657-662.

1. Martin I., Hammond P., Scott J., Redhead D., Carter D.C., Garden O.J. Cystic tumors of the pancreas // Br. J. Surg. – 1998. – Vol.85. – P.1484 –1486.

1. Megibow A.J., Lavelle M.T., Rofsky N.M. Cystic tumors of the pancreas: the radiologist // Surg. Clin. North. Am. – 2001. – Vol.81. – P.489 –495.

1. Meyer W., Kohler J., Gebhardt C. Cystic neoplasms of the pancreas – cystadenomas and cystadenocarcinomas // Langenbeck’s Arch. Surg.- 1999.- 384.- P. 44-49.

1. Minami M., Itai Y., Ohtomo K., Yoshida H., Yoshikawa K., Iio M. Cystic neoplasms of the pancreas: comparison of MR imaging with CT // Radiology. – 1989. – Vol.171. – P.53-56.

1. Morgan D.E., Baron T.H., Smith J.K., Robbin M.L., Kenney P.J. Pancreatic fluid collections prior to intervention: evaluation with MR imaging compared with CT and US // Radiology. – 1997. – Vol.203. – P.773-778.

1. Nguyen G.K., Suen K.C., Villanueva R.R. Needle aspiration cytology of pancreatic cystic lesions // Diagn. Cytopathol. – 1997. – Vol.17. – P.177 –182.

1. Procacci C., Biastiutti C., Carbognin G., et al. Characterization of cystic tumors of the pancreas: CT accuracy // J. Comput. Assist. Tomogr. – 1999. – Vol.23. – P.906 –912.

1. Pyke C.M., van Heerden J.A., Colby T.V., Sarr M.G., Weaver A.L. The spectrum of serous cystadenoma of the pancreas:. clinical, pathologic, and surgical aspects // Ann. Surg. – 1992. – Vol.215. – P.132-139.

1. Sahani D.V., Saokar A., Hahn P.F., Brugge W.R., Fernandez-del Castillo C. Pancreatic cyst 3 cm or smaller: how aggressive should treatment be?// Radiology. - 2006. – Vol. 238, N3.- P. 912-9.

1. Salvia R., Festa L., Butturini G., Tonsi A., Sartori N., Biasutti C., Capelli P., Pederzoli P. Pancreatic cystic tumors // Minerva. Chir. – 2004. – Vol. 59. – P.185-207.

1. Sand J.A., Hyoty M.K., Mattila J., Dagorn J.C., Nordback I.H. Clinical assessment compared with cyst fluid analysis in the differential diagnosis of cystic lesions in the pancreas // Surgery. – 1996. – Vol.119. – P.275-280.

1. Santos L.D., Chow C., Henderson C.J., et al. Serous oligocystic adenoma of the pancreas: a clinicopathological and immunohistochemical study of three cases with ultrastructural findings // Pathology. – 2002. – Vol.34. – P.148-156.

1. Sarr M.G., Carpenter H.A., Prabhakar L., et al. Clinical and pathologic correlation of 84 mucinous cystic neoplasms of the pancreas // Ann. Surg. – 2000. – Vol.231. – P.205 –212.

1. Sarr M.G., Kendrick M.L., Nagorney D.M., Thompson G.B., Farley D.R., Farnell M. Cystic neoplasms of the pancreas: benign to malignant epithelial neoplasms // Surg. Clin. North. Am. – 2001. – Vol.81. – P.497 –509.

1. Sarr M.G., Murr M., Smyrk T.C., et al. Primary cystic neoplasms of the pancreas: neoplastic disorders of emerging importance: current state-of-the-art and unanswered questions // J. Gastrointest. Surg. – 2003. – Vol.7. – P.417-428.

1. Scott J., Martin I., Redhead D., Hammond P., Garden O.J. Mucinous cystic neoplasms of the pancreas: imaging features and diagnostic difficulties // Clin. Radiol. – 2000. – Vol.55. – P.187 –192.

1. Sedlack R., Affi A., Vazquez-Sequeiros E., Norton I.D., Clain J.E., Wiersema M.J. Utility of EUS in the evaluation of cystic pancreatic lesions // Gastrointest. Endosc. – 2002. – Vol.56. – P.543-547.

1. Sheeham M.K., Beck K., Pickerman J., Aranha G.V. Spectrum of cystic neoplasms of the pancreas and their surgical treatment // Arch. Surg. – 2003. – Vol.138. – P.657-62.

1. Siech M., Mattfeldt T., Schlosser W., Beger H.G. Duodenum-preserving pancreatic head resection in patients with benign and borderline tumors of the pancreatic head // Langenbeck’s Arch. Surg. – 2000. – Vol.385. – P.229–233.

1. Siech M., Tripp K., Schmidt-Rohlfing B., et al. Cystic tumours of the pancreas: diagnostic accuracy, pathologic observations and surgical consequences // Langenbeck’s Arch Surg.- 1998. – Vol.383. – P.56–61.

1. Siech M., Thumerer S.U., Henne-Bruns D., Beger H.G. Die Behandlung zystischer tumoren des pancreas. Radikal oder organsparend? // Chirurg.- 2004. – Vol.75. – P. 615- 621.

1. Sperti C., Pasquali C., Chierichetti F., Liessi G., Ferlin G., Pedrazzoli S. Value of 18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the management of patients with cystic tumors of the pancreas // Ann. Surg. - 2001. – Vol.234. – P.675-680.

1. Sperti C., Pasquali C., Guolo P., Polverosi R., Liessi G., Pedrazzoli S. Serum tumor markers and cyst fluid analysis are useful for the diagnosis of pancreatic cystic tumors // Cancer. – 1996. – Vol.78. – P.237-243.

1. Sugiyama M., Atomi Y., Hachiya J. Intraductal papillary tumors of the pancreas: evaluation with magnetic resonance cholangiopancreatography // Am. J. Gastoenterol. – 1998. – Vol.93. – P.156 –159.

1. Talamini M.A., Moesinger R., Yeo C.J., Poulose B., Hruban R.H., Cameron J.L., Pitt H.A. Cystadenomas of the pancreas. Is enucleation an adequate operation? //Ann. Surg. – 1997. – Vol. 227. – P. 896–903.

1. Thompson L.D., Becker R.C., Przygodzki R.M., Adair C.F., Heffess C.S. Mucinous cystic neoplasm (mucinous cystadenocarcinoma of low-grade malignant potential) of the pancreas: a clinicopathologic study of 130 cases // Am. J. Surg. Pathol. –1999. – Vol.23. – P.1-16.

1. Walsh R.M., Henderson J.M., Vogt D.P., et al. Prospective preoperative determination of mucinous pancreatic cystic neoplasms // Surgery. – 2002. – Vol.132. – P.628-633.

1. Warshaw A.L., Compton C.C., Lewandrowski K., Cardenosa G., Mueller P.R. Cystic tumors of the pancreas. New clinical, radiologic, and pathologic observations in 67 patients // Ann. Surg. – 1990. – Vol. 212. – P.432-45.

1. Warshaw A.L., Rattner D.W., Fernandez-del Castillo C., Z’graggen K. Middle segment pancreatectomy: a novel technique for conserving pancreatic tissue // Arch. Surg. – 1998. – Vol.133. – P.327-331.

1. Warshaw A.L., Rutledge P.L. Cystic tumors mistaken for pancreatic pseudocysts // Ann. Surg. – 1987. – Vol.205. – P.393-398.

1. Warshaw A.L. Conservation of the spleen with distal pancreatectomy // Arch. Surg. – 1988. – Vol.123. – P.550-553.

1. Widmaier U., Mattfeldt T., Siech M., Beger H.G. Serous cystadenocarcinoma of the pancreas // Int. J. Pancreatol. – 1996. – Vol. 20. – P.135–139.

1. Wilentz R.E., Albores-Saavedra J., Zahurak M., et al. Pathologic examination accurately predicts prognosis in mucinous cystic neoplasms of the pancreas // Am. J. Surg. Pathol. – 1999. – Vol.23. – P.1320-1327.

1. Zamboni G., Scarpa A., Bogina G., et al. Mucinous cystic tumors of the pancreas: clinicopathological features, prognosis, and relationship to other mucinous cystic tumors // Am. J. Surg. Pathol. – 1999. – Vol.23. – P.410-422.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 2118 | Нарушение авторских прав