АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

В основе аллергических реакций лежат три механизма

Первый — иммунный, обусловленный взаимодействием AT (сенсибилизированных клеток) с аллергеном.

Второй — патохимический, при котором происходит выброс соответствующих медиаторов.

Третий — феноменологический, для которого характерно проявление симптома заболевания.

При псевдоаллергических реакциях (ПАР) иммунологическая стадия отсутствует, тогда как остальные стадии проявляются, но симптомы болезни развиваются ускоренным путем. Причинами развития ПАР:

1. Поступление в организм избытка гистамина с пищевыми продуктами (сыр, шоколад, картофель).

2. Появление в организме либераторов собственного гистамина из соответствующих клеток (рыба).

3. Нарушения инактивации гистамина в организме (окисление диаминооксидазой, моноаминооксидазой, метилирование азота в кольце, метилирование и ацетилирование аминогруппы боковой цепи, связывание гликопротеидами).

4. Заболевания кишечника, приводящие к расстройствам процессов всасывания, создающим условия для всасывания крупномолекулярных соединений, обладающих свойствами аллергенов и способностью вызывать неспецифические реакции клеток-мишеней аллергии. Иногда такими факторами являются мукопротеиды, которые связывают гистамин, предохраняя его от разрушения.

5. Недостаточность гепато-билиарной системы — нарушение деградации гистамина при циррозах печени, холециститах, холангитах.

6. Дисбактериозы, при которых возможно избыточное образование гистаминоподобных веществ и повышенное их всасывание.

7. Активация системы комплемента, приводящая к образованию промежуточных продуктов (СЗа, С2в, С4а, С5а и др.), которые способны вызывать либерацию медиаторов из тучных клеток, базофилов, нейтрофилов и тромбоцитов.

Попытки классификации аллергических реакций и развивающихся вследствие развития этих реакций заболеваний, предпринимались практически с появления самого термина «аллергия», который К. фон Пирке использовал в приложении к распространенной в то время сывороточной болезни — он уже тогда выделил «замедленный» и «ускоренный» варианты клинического течения заболевания. Именно на времени проявления реакции после контакта сенсибилизированного организма с аллергеном была основана предложенная Cookе классификация, разделившая все реакции на «немедленные» и «замедленные» — первые проявлялись либо непосредственно после повторного контакта с аллергеном, или по крайне мере в течение первых 6 часов, тогда как реакции замедленного типа — не ранее чем через 24 часа. В последующие десятилетия достигнутый прогресс в понимании механизмов иммунного ответа, открытие нового класса — IgE-антител, позволил Gell и Coombs предложить классификацию, выделяющую 4 типа аллергических реакций, основанную на различии иммунологических механизмов — первые 3 типа (I-III) ассоциировались с участием различных классов антител, а IV получил название клеточно-опосредованного, без участия антител.

Своя классификация аллергических реакций была предложена и отечественными аллергологами — академик А. Д. Адо предлагал выделять В- и Т-зависимые реакции.

Однако разделение аллергических реакций на антитело- и клеточно- опосредованные не соответствует современным представлениям о взаимодействии клеток в иммунном ответе. Сегодня очевидно, что продукция антител невозможна без участия Т-клеток-хелперов и дендритных клеток. Кроме того, в классификации Gell и Coombs оказались объединены в одну группу (I тип) различающиеся между собой атопические заболевания (аллергический ринит, атопическая бронхиальная астма, атопический дерматит) и IgE-опосредованные проявления лекарственной и инсектной аллергии — острая крапивница, отек Квинке и анафилактический шок. Наиболее принципиальным отличием между этими проявлениями аллергии является то, что только для атопических заболеваний характерна четко прослеживающаяся наследственная предрасположенность, тогда как в случае лекарственной и инсектной аллергии таковой связи, как показано последними исследованиями, не существует. Кроме того, атопические заболевания проявляются в самом раннем возрасте, и для их развития характерна определенная последовательность — прогрессирование различных проявлений аллергии, начиная от младенчества и далее получило название «аллергического марша», а в последнее время предложен термин «аллергический марафон», в то время как IgE-опосредованная проявления лекарственной и инсектной аллергии проявляются в зрелом возрасте.

Таким образом, назрела необходимость пересмотра существующих подходов к классификации и номенклатуре аллергии.

Современная классификация и номенклатура аллергии была разработана группой ученых по заданию Европейской Академии аллергии и клинической иммунологии (EAACI) и позднее доработана при участии Всемирной организации аллергии (WAO, World Allergy Organisation).

По предложению экспертов, важным моментом в номенклатуре аллергии является определение гиперчувствительности, под которой понимают объективно воспроизводимые проявления и симптомы, развивающиеся при воздействии определенных стимулов в дозах, не вызывающих этих проявлений у нормальных индивидуумов. Это понятие объединяет все виды гиперчувствительности, в том числе опосредованную иммунологическими механизмами аллергию, в отличие от неаллергической гиперчувствительности — с введением этого понятия отпадает необходимость в таких терминах, как «идиосинкразия», а также «псевдоаллергия» (рис. 1).

Рис. 1. Номенклатура и классификация аллергии

Аллергия — это реакции гиперчувствительности, опосредованные иммунологическими механизмами. У большинства больных аллергические проявления ассоциированы с антителами IgE-класса, в связи с чем они отнесены в IgE-опосредованной аллергии. Эта группа включает в себя и заболевания с участием атопических механизмов. Под атопией понимают индивидуальную или семейную способность, обычно в детском или подростковом возрасте, сенсибилизироваться и продуцировать IgE-антитела при обычном контакте с аллергенами, как правило, белковой природы, с развитием типичных симптомов, таких как астма, риноконъюнктивит или экзема.

Однако, далеко не все IgE-опосредованные реакции развиваются по атопическим механизмам. Термин «атопия» относится только к генетической предрасположенности развивать IgE-опосредованную сенсибилизацию к самым обычным аллергенам окружающей среды, при контакте с которыми у большинства популяции сенсибилизации не развивается — например, пыльцой растений, выделениями домашних животных, клещей домашней пыли. Аллергические заболевания у лиц с атопической конституцией могут называться атопическими, например, атопический ринит или атопическая бронхиальная астма. Если у пациента выявляют положительные кожные пробы или специфические IgE-антитела к аллергенам, с которыми в повседневной жизни больные сталкиваются не так часто, при этом дозы аллергенов не такие низкие, как вызывающие атопические заболевания, и их проникновение в организм происходит не через слизистые оболочки, то такие заболевания к атопии не относятся. Типичными примерами такой IgE-опосредованной, но не атопической патологии, является аллергия на ужаление перепончатокрылых и большинство случаев лекарственной аллергии. Таким образом, в современной классификации впервые разделены атопические и неатопические IgE-опосредованные заболевания, и это разделение носит доказанную патогенетическую основу. Это разделение необходимо для реальной клинической практики, так как предполагает разработку комплекса профилактических мероприятий, прежде всего, первичной профилактики атопических заболеваний среди детей с наследственной предрасположенностью. Еще предстоит выяснить, с какого момента следует проводить профилактику — с планирования беременности с учетом сезона цветения аллергенных растений в семье, где родители страдают поллинозом, или с периода беременности, ограничивая контакт с определенными аллергенными продуктами, либо речь должна идти о периоде после рождения. Имеющиеся на сегодня данные в этом направлении весьма противоречивы, что послужило основанием для создания iPAC (international Pediatric Allergy and Asthma Consortium) [3], одной из основных задач которого является проведение исследований, конечной целью которых будет получение уже в ближайшее время доказательной базы для создания эффективной системы первичной профилактики аллергии.

К не-IgE-опосредованной аллергии относится сывороточная болезнь, связанная с продукцией определенных изотипов IgG, а также аллергический альвеолит, развивающийся при хронической ингаляции пыли, содержащей высокие концентрации антигенов некоторых грибов («легкое фермера») и белков птичьего помета (легкое голубевода).

Классификация аллергических заболеваний. Классификация отдельных нозологий унифицирована в соответствии с классификацией аллергических реакций. Так, бронхиальная астма, индуцированная аллергическими механизмами, определяется как аллергическая бронхиальная астма, при доказанной роли IgE-антител — IgE-опосредованная аллергическая астма (рис. 2).

Рис. 2. Классификация бронхиальной астмы

Ринит, проявляющийся симптомами зуда, ринореи и заложенности носа, вызванный IgE-опосредованной гиперчувствительностью, называют аллергическим ринитом, который, в соответствии с предложенной ВОЗ инициативой ARIA (Аллергическийц Ринит и его Влияние на Астму), подразделяют на персистирующий и интермиттирующий, легкого или среднетяжелого/тяжелого течения [4].

Аналогично выделяют и аллергический, и неаллергический конъюнктивит, а также аллергическую и неаллергическую крапивницу.

Более сложна предлагаемая классификация дерматитов (рис. 3).

Рис. 3. Классификация дерматита

Предложенный ранее термин «синдром атопического дерматита/экземы (AEDS)» предложено заменить на экзему. У детей и молодых людей с атопической конституцией, где в качестве причины воспаления доминируют IgE-антитела, заболевание определяют как атопическую экзему.

При этом подчеркивается, что диагноз атопической экземы можно ставить лишь в случаях IgE-опосредованной сенсибилизации, подтвержденной кожными пробами или определением IgE-антител к аллергенам. Во всех остальных случаях ставят диагноз неатопической экземы. Дифференциальная диагностика между этими двумя вариантами экземы имеет в том числе и важное прогностическое значение: у детей с атопической экземой возможность развития бронхиальной астмы в подростковом возрасте существенно выше, чем у больных неатопической экземой.

Воздействие низкомолекулярных химических веществ или раздражителей, вызывающих местный воспалительный процесс в коже, приводит к развитию контактного дерматита. В тех случаях, когда это воспаление вызвано сенсибилизированными Тн1-лимфоцитами, заболевание называют аллергическим контактным дерматитом.

Термин «пищевая аллергия» используют в случаях, когда доказаны иммунологические механизмы непереносимости пищевых продуктов. В настоящее время получены убедительные доказательства того, что выявление IgG-антител к пищевым продуктам не имеют клинического значения, представляя собой свидетельство употребления этого продукта в пищу ранее. Все остальные реакции на пищевые продукты, не связанные с иммунологическими механизмами, называют неаллергической пищевой гиперчувствительностью.

Диагноз лекарственная аллергия ставят только в случаях, когда подтверждены иммунологические (антитело- или клеточно-опосредованные) механизмы. IgE-опосредованная лекарственная аллергия составляет лишь небольшую часть из всех случаев лекарственной непереносимости.

Подтвердить иммунологическую природу лекарственной аллергии достаточно сложно, так как в большинстве случаев фармакологические препараты представляют собой низкомолекулярные вещества, обладающие свойствами гаптенов, но неполноценных антигенов. Кроме того, подавляющее большинство лекарственных препаратов в организме подвергаются метаболизму с образованием новых соединений, и в ряде случаев сенсибилизация развивается именно к метаболитам, а не самому лекарственному препарату. Авторы предлагаемой классификации указывают, что невыраженный (менее 3 мм в диаметре) результат прик-теста, или положительный тест высвобождения гистамина из базофилов с высокой (более 1 мг/мл) концентрацией лекарственного препарата, равно как и обнаружение IgG-антител и положительный тест стимуляции лимфоцитов, пусть даже и с низкими концентрациями антигена, не могут служить основанием для подтверждения иммунопатологических механизмов.

Эти положения относительно иммунологических показателей при пищевой и лекарственной аллергии имеют важное практическое значение, особенно актуальное в связи с позицией активно растущих в последнее время в количественном отношении диагностических лабораторий, на коммерческой основе штампующих анализы по определению IgG-антител к пищевым продуктам и другие, не имеющие отношения к реальной аллергологии анализы.

Официальная позиция Европейской Академии аллергии и клинической иммунологии по этому поводу гласит: выявление IgG4-антител к пище не указывают на (надвигающуюся) пищевую аллергию или непереносимость. Исходя из этого, определение IgG4-антител к пищевым продуктам рассматривается как неподходящий метод для лабораторного определения пищевой аллергии или непереносимости, и не должно использоваться при связанных с пищевыми продуктами заболеваниях. И если в случае «положительного» теста на пищевой аллерген мнимый больной исключит его из своего рациона, то существенного вреда его здоровью это не нанесет. Однако «отрицательный» результат теста с пищевым продуктом с его последующим назначением больному, страдающему пищевой аллергией, может иметь трагические последствия.

Клинические проявления.

Атопические заболевания характеризуются не только симптоматикой, но и определенным патогенезом. В результате сенсибилизации фактически в каждом органе могут быть обнаружены патологические признаки, однако практическое значение имеют лишь определенные симптомы. Во-первых, это те местные нарушения, которые связаны с «входными воротами» аллергена, во-вторых, это проявления генерализованной реакции антиген - антитело (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок). Все эти состояния могут быть вызваны действием иммунных механизмов, а также причинами не иммунологического характера. Рассмотрим основные клинические проявления атопических заболеваний.

Клинические проявления атопических заболеваний возникают при естественном воздействии аллергенов лишь у некоторых людей с признаками семейной предрасположенности к таким реакциям. При наличии атопических заболеваний у обоих родителей вероятность проявления у ребенка симптомов атопии равна 75%. Если заболевание имеется у одного из родителей, то частота возникновения атопического заболевания снижается до 50%. Повышенная чувствительность у ребенка может возникнуть как к тем же аллергенам, что и у родителей, так и к иным аллергенам. Таким образом, наследуется не само конкретное заболевание, а лишь предрасположенность к атопии.
Данная предрасположенность может реализоваться в виде повышенной проницаемости тканей к аллергенам и высокой чувствительности периферических тканей к медиаторам аллергии. У пациентов с предрасположенностью к атопии при воздействии веществ, обладающих гистаминолиберирующей активностью (т.е. провоцирующих высвобождение медиаторов аллергии, преимущественно гистамина) медиаторы высвобождаются быстрее и легче, чем у лиц с неотягощенным атопическим анамнезом, что приводит к возникновению гиперэргических реакций со стороны различных органов и систем. Такой повышенный ответ тканей на биологически активные вещества может быть одним из факторов, провоцирующих клиническое проявление атопии.

Бронхиальная астма. К атопическим формам в первую очередь относят экзогенно-аллергическую астму. Вопрос о значении IgE-антител, направленных против бактериальных антигенов, пока обсуждается. (Бронхиа́льная а́стма (от др.-греч. ἆσθμα — «тяжёлое дыхание, одышка») — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с участием разнообразных клеточных элементов. Ключевым звеном является бронхиальная обструкция (сужение просвета бронхов), обусловленная специфическими иммунологическими (сенсибилизация и аллергия) или неспецифическими механизмами, проявляющаяся повторяющимися эпизодами свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля. Бронхиальная обструкция обратима частично или полностью, спонтанно или под влиянием лечения. Распространённость в мире составляет от 4 до 10 %. Для лечения используются симптоматические препараты, предназначенные для купирования приступа, и препараты базисной терапии, воздействующие на патогенетический механизм заболевания. Грозное осложнение заболевания — астматический статус. Основополагающим документом является GINA — глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы.)

Поллиноз. При гинерпластическом синусите и полипах полости носа атопические реакции могут быть одной из причин развития заболевания.

Аллергические заболевания желудочно-кишечного тракта. В данном случае особую проблему представляет дифференциальная диагностика: сходные симптомы появляются и в результате нарушений обмена веществ, обусловленных дефицитом фермента (аллергия к молоку - дефицит лактазы).

Атопический дерматит. Анализ генетических и иммунологических данных (уровень IgE) не вызывает сомнения в том, что это заболевание относится к атопическим формам. (Атопический дерматит (АД), (устар. диффузный нейродермит) — хронический аллергический дерматит, заболевание которое развивается у лиц с генетической предрасположенностью к атопии, имеет рецидивирующее течение, возрастные особенности клинических проявлений. Характеризуется эксудативными и/или лихеноидными высыпаниями, повышением уровня сывороточного IgE и гиперчувствительностью к специфическим (аллергенным) и неспецифическим раздражителям. Имеет чёткую сезонную зависимость: зимой — обострения или рецидивы, летом — частичные или полные ремиссии.

Острая и хроническая рецидивирующая крапивница и отек Квинке. Острые формы крапивницы могут быть обусловлены аллергией, хронические, как правило, не связаны с ней. Подобные закономерности характерны и для отека Квинке.

Анафилаксия и сывороточная болезнь. Анафилактическая реакция, наблюдаемая в клинических условиях, имеет свои особенности. Хотя у больных выявляют усиленную продукцию реагинов, есть все основания считать, что нарушения могут обуславливать и другие реакции иммунной системы. Подобная ситуация отмечена при сывороточной болезни, в патогенезе которой наряду с иммунными комплексами принимают участие реагины.

Лекарственная аллергия. Реакции после приема медикаментов нередко относят к атопическим формам, не учитывая действия целого ряда иммунных механизмов. В принципе лекарственные препараты способны вызвать все виды аллергических реакций, которые могут проявляться в комплексе.

Эндокринные факторы. Уже давно известно, что между определенными эндокринными заболеваниями и атопическими реакциями существует связь. Так, гипертиреоз способствует аллергическим реакциям, однако возникает вопрос - не обусловлено ли это усилением психогенных и вазомоторных факторов.

Отдельные клинические наблюдения показали, что сахарный диабет редко сопровождается атопическими заболеваниями, тем не менее статистический анализ позволил установить, что такая ассоциация возможна. Если говорить о картине в целом, то для атопии характерны сниженные концентрации сахара в крови и повышенная толерантность к глюкозе.

В ряде случаев было отмечено, что функция половых желез оказывает влияние на характер течения аллергического заболевания. В частности, это имеет место при гормональных сдвигах в пубертатном возрасте и во время менструальных циклов. Период беременности часто сопровождается улучшением состояния больной, однако после родов может наступить ухудшение.

Отдельные экспериментальные данные (опыты по адреналэктомии) и клинические наблюдения (болезнь Аддисона) свидетельствуют о возможной роли гормонов надпочечников в патогенезе аллергических заболеваний.

Значительные успехи, достигнутые в терапии аллергических заболеваний в последние десятилетия, позволяют хорошо контролировать клиническое состояние больных на протяжении многих лет. Однако фармакотерапия не позволяет полностью излечить больного и изменить прогноз развития респираторной аллергии.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1493 | Нарушение авторских прав