АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Форма Н-5

ЗАТВЕРДЖУЮ

(посада роботодавця або керівника органу, який призначив комісію)

__________ _________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

«___» ___________ 20 ____ р.

М. П.

АКТ

(спеціального) розслідування нещасного випадку (аварії),
що стався (сталася)

«___» ___________ 20 ____ р. о ____ год. _____ хв.

на _______________________________________________________________

(найменування підприємства. код згідно з ЄДРПОУ, найменування органу. до сфери управління якого належить підприємство)

__________________ ________________________________

(дата складення акта) (місце складення акта)

Комісія, призначена наказом від «___» ___________ 20 ____ р. № _____

___________________________________________________________________

(найменування органу який утворив комісію)

у складі голови _______________________ ___________________

(прізвище, їм я та по батькові) (посада, місце роботи)

членів комісії: ________________________ ___________________

(прізвище, їм я та по батькові) (посада, місце роботи)

за участю: ___________________________ ___________________

(прізвище, їм я та по батькові) (посада, місце роботи)

провела у період з «___» _________ 20 ____ р. по «___» _________ 20 ____ р. (спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

___________________________________________________________________

(місце події, кількість потерпілих, у тому числі із смертельним наслідком)

1. Відомості про потерпілого (потерпілих)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада), стаж роботи (загальний, у тому числі на підприємстві, за професією), дата проходження навчання, інструктажу, перевірки знань з охорони праці, первинного та періодичного медичного огляду, професійного добору, наслідки нещасного випадку)

(відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого: прізвище ім'я та по батькові, рік народженим, ступінь родинного зв'язку, рід занять – у разі нещасного випадку із смертельним наслідком)

2. Характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

(стисла характеристика об’єкта, дільниці та місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія), із зазначенням відомостей про проектний, затверджений та фактичний режим роботи об'єкта (устаткування) до настання нещасного випадку (аварії)

__________________________________________________________________

(стан об'єкта (дільниці), устаткування (конструкцій) і матеріалів перед нещасним випадком (аварією),

висновок про їх відповідність нормативним вимогам)

(відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії) на підприємстві)

(опис організації на підприємстві роботи з охорони праці та її недоліків

(визначаються тільки у разі групового нещасного випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком))

3. Обставини, за яких стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

___________________________________________________________________

(опис подій, що сталася, робіт, що проводилися до нещасного випадку (аварії), їх процесу з початку зміни із зазначенням керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії)

___________________________________________________________________

(послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих виробничих факторів, які впливали на потерпілого, перелік машин, інструментів, устаткування, експлуатація яких призвела до нещасного випадку,

небезпечних умов і небезпечних дій потерпілого або інших осіб, характеру аварії)

___________________________________________________________________

(перелік заходів, вжитих відповідно до плану ліквідації наслідків нещасного випадку (аварії),
надзвичайної ситуації або плану локалізації аварійних ситуацій)

4. Причини нещасного випадку (аварії)

___________________________________________________________________

(основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини нещасного випадку (аварії),
включаючи перевищення гранично допустимих концентрацій (рівнів) небезпечних і шкідливих
виробничих факторів, і відповідність засобів колективного, індивідуального та медичного захисту
встановленим вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію)

___________________________________________________________________

(узагальнені результати перевірки стану охорони праці на підприємстві, проведеної органами державного нагляду за охороною праці та іншими органами - тільки у разі групового нещасного випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)

5. Заходи щодо усунення причин виникнення нещасного випадку (аварії)

___________________________________________________________________

(заходи щодо усунення безпосередніх причин виникнення нещасного випадку і запобігання подібним випадкам)

___________________________________________________________________

(заходи щодо ліквідації наслідків аварії – у разі необхідності)

6. Висновок комісії: нещасний випадок вважається

__________________________________________________________________

(не вважається) пов'язаним з виробництвом)

__________________________________________________________________

(складається акт форми Н-1 або форми НПВ, карта форми П-5 - у разі гострого професійного захворювання (отруєння)

__________________________________________________________________

(відомості про осіб. у тому числі потерпілого, працівників іншого підприємства або сторонніх осіб, дії або бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії), перелік порушень вимог законодавства
про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із зазначенням статей, розділів, пунктів)

__________________________________________________________________

(пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії)

_________________________________________________________________

(запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими або членами їх сімей чи особами,
які представляють їх інтереси, з метою розгляду питань щодо розв'язання соціальних проблем, які виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх розв'язання відповідними органами, роз'яснення потерпілим (членам їх сімей, особам, які представляють їх інтереси) прав у зв'язку з настанням нещасного випадку)

7. Перелік матеріалів, що додаються

Голова комісії ___________ _______________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії ___________ _______________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 973 | Нарушение авторских прав