Форма Н-1
ЗАТВЕРДЖУЮ
(посада роботодавця або керівника органу, який призначив комісію)
_________ ________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
«___» ___________ 20 ____ р.
М. П.
АКТ № _______
про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом
__________________________________________________________________
(прізвище. ім'я та по батькові потерпілого)
__________________________________________________________________
(місце проживання потерпілого)
1. Дата і час настання нещасною випадку _______________________________
(число, місяць, рік)
__________________________________________________________________
(год., хв.)
2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий
___________________________________________________________________
Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:
Автономна Республіка Крим, _________________________________________
Область ___________________________________________________________
Район _____________________________________________________________
населений пункт ____________________________________________________
Форма власності____________________________________________________
Орган, до сфери якого належить підприємство __________________________
Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:
Реєстраційний номер страхувальника __________________________________
Дата реєстрації _____________________________________________________
Найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД _______
Встановлений клас професійного ризику виробництва ____________________
Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок ___________________________________________________________
Цех. дільниця, місце, де стався нещасний випадок _______________________
3. Відомості про потерпілого:
стать: чоловіча, жіноча ______________________________________________
число, місяць, рік народження ________________________________________
професія (посада) ___________________________________________________
розряд (клас) _______________________________________________________
стаж роботи загальний ______________________________________________
стаж роботи за професією (посадою) __________________________________
ідентифікаційний код _______________________________________________
4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:
навчання за професією чи роботою під час виконання якої стався нещасний випадок __________________________________________________
(число, місяць, рік)
проведення інструктажу: _____________________________________________
(число, місяць, рік)
вступного __________________________________________________________
(число, місяць, рік)
первинного ________________________________________________________
(число, місяць, рік)
повторного ________________________________________________________
(число, місяць, рік)
цільового __________________________________________________________
(число, місяць, рік)
перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки) ___________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів _________________
5. Проходження медичного огляду:
попереднього ____________________________________________________
(число, місяць, рік)
періодичного ______________________________________________________
(число, місяць, рік)
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок
Вид події __________________________________________________________
Шкідливий або небезпечний фактор та його значення ____________________
7. Причини нещасного випадку:
основна: ___________________________________________________________
супутні: ___________________________________________________________
8.Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку __________________________________________________________________
(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)
___________________________________________________________________
9. Діагноз згідно з листком непрацездатності
або довідкою лікувально-профілактичного закладу_______________________
Перебування потерпілого в стані
алкогольного чи наркотичного сп'яніння _______________________________
(так, ні)
10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці
___________________________________________________________________
(прізвище. ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство порушення вимог законодавства про охорону праці із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)
11. Свідки нещасного випадку
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)
12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
№ п/п
| Найменування заходу
| Строк виконання
| Виконавець
| Відмітка про виконання
|
|
|
|
|
|
Голова комісії ______________ ___________ _______________________
(посада) (підпис) (ім'я ініціали та прізвище)
Члени комісії _______________ ___________ _______________________
(посада) (підпис) (ім'я ініціали та прізвище)
«___» ___________ 20 ____ р.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 863 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|