АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Особенности некоторых клинических форм

Простагландиновая (аспириновая) астма. Клинические особенности этой формы астмы не ограничиваются аспириновой триадой. У женщин эта форма встречается гораздо чаще, чем у мужчин. Обычно болезнь начинается после 30 лет. Однако аспириновая триада может дебютировать и у детей, преимущественно у девочек. Анамнестические данные часто указывают на предшествующую хорошую переносимость НСПП. Изменение восприимчивости к препарату обычно формируется постепенно в течение года, хотя темпы развития болезни могут быть и значительными. Интенсивность побочных реакций на прием НСПП возрастает и каждый последующий прием сопровождается более выраженным приступом удушья, вплоть до анафилактической реакции. Иногда врач получает противоречивые данные анамнеза, не отражающие постепенного нарастания явлении непереносимости НСПП.

Наиболее выражен этот тип реакций у женщин в период начинающейся менопаузы.

Большое беспокойство больному причиняют полипы носа, нарушая носовое дыхание. Полипотомия, которая проводится в связи с нарастающим нарушением носового дыхания, приносит кратковременное улучшение. Иногда после полипотомии возникают тяжелые обострения бронхиальной астмы, вплоть до астматического состояния, требующие назначения глюкокортикоидов. Полипоз носа часто предшествует развитию астмы, у некоторых больных проявления болезни начинаются с астматических приступов и полипоз носа присоединяется позже.

Разрастающаяся ткань при полипах носа содержит элементы эозинофильной инфильтрации, локально отмечают повышение уровня IgE, хотя системного повышения уровня IgE не отмечается, и отсутствуют специфические антитела к НСПП.

При аспириновой триаде имеется ряд характерных анамнестических указаний. Так, отсутствуют данные, указывающие на наследственный характер заболевания, нет указаний на атопический характер клинических проявлений. Лабораторных тестов, характерных именно для аспириновой триады, также нет. Может определяться умеренная эозинофилия. В отличие от других форм бронхиальной астмы не наблюдается повышения уровня IgE.

Это несоответствие может быть основанием для диагностического поиска возможной непереносимости НСПП. Отсутствуют какие-либо характерные признаки со стороны других органов и систем. Нет специфических изменений функции внешнего дыхания. Следует отметить более частое поражение желудочно-кишечного тракта, плохую переносимость лекарственных препаратов, склонность к медикаментозным гастритам и язвообра-зованию в желудочно-кишечном тракте.

Нам удалось обнаружить, что при назначении индо-метацина больным астмой, которые вначале хорошо его переносили, понижается концентрация PGE2 и PGF2a в крови, причем отмечается превалирование PGE2. Затем индометацин стал вызывать побочные реакции, характерные для аспириновой триады, у больных был зарегистрирован извращенный ответ на индометацин: резко увеличивалась концентрация PGF2a. Моделирование этой реакции in vitro позволило разработать диагностический метод лабораторной диагностики аспириновой непереносимости у больных бронхиальной астмой. Исследования показали высокую коррелятивную зависимость между данными, которые получаются, и клиническими проявлениями аспириновой триады.

В программе лечения аспириновой триады важно исключить возможность назначения НСПП. Необходимо помнить, что возможны перекрестные реакции. Отмечено, что обострение бронхиальной астмы происходит при приеме бензоатов. Бензоат натрия довольно часто используется вместе с ипекакуаной как отхаркивающее средство. Имеются сообщения о том, что парацетамол также дает перекрестные реакции при непереносимости группы НСПП.

Лечение рассматриваемой группы больных должно быть особенно скрупулезным. Большое внимание следует уделить диете, так как ряд продуктов содержит салициловую кислоту, что способно поддерживать обострение бронхиальной астмы и прогрессию полипозных разрастаний в носу. Салициловая кислота содержится в яблоках, абрикосах, грейпфруте, лимонах, винограде, персиках, апельсинах, дыне, сливе, черносливе, крыжовнике, малине, клубнике, огурцах, томатах, перце, картофеле, миндале, изюме. Салицилаты добавляют в пиво.

Имеются сообщения о хороших результатах гипосен-сибилизирующей терапии с применением маленьких доз ацетилсалициловой кислоты и постепенным увеличением дозы от 3 до 300 мг в день.

Приступы удушья купируют обычным способом. Для поддерживающего лечения используют интал и глюко-кортикоиды в виде ингаляций. Однако нередко приходится назначать гормональные препараты в таблетках.

Астма физического усилия. Внимание к астме физического усилия и ее особенностям привлек еще Floyer более 300 лет назад. Однако лишь в последние 20 лет стали появляться регулярные публикации результатов исследования патогенеза и эффективности лекарственных средств при этой форме астмы.

Замечено, что имеет значение вид физической нагрузки. Бег является наиболее мощным стимулятором бронхо-спазма и дает наибольшую повторяемость результатов. Менее выражено действие плавания, катания на велосипеде, восхождения по лестнице.

Обычно не отмечается связи между выраженностью астмы физического усилия и другими проявлениями астмы, но в период тяжелого обострения толерантность к физической нагрузке у больных резко снижается.

У больных с выраженной астмой физического усилия редко наблюдаются аллергические реакции, но повышена-чувствительность к метеорологическим факторам, особенно к вдыханию холодного воздуха.

Симпатомиметики и теофиллин могут предупреждать и существенно уменьшать выраженность астмы физического усилия. Атропин и ипратропия бромид действуют слабее и лишь у некоторых больных дают эффект. Интал, используемый до физической нагрузки, оказывает выраженное предупреждающее действие. Глюкокортикостерои-ды неэффективны при астме физического усилия. Неэффективными оказались также антигистаминные средства и ингибиторы синтеза простагландинов. В последние 2—3 года появились данные о положительном действии антагонистов кальция (верапамил и нифеди-пин). Они дают эффект лишь при длительном приеме (более 2 мес), их действие связывается с блокированием кальциевых канальцев тучных клеток, ведущим к затруднению высвобождения медиаторов астмы.

Положительное действие оказывает программа нарастающих физических упражнений. Они способны повысить толерантность к физической нагрузке и тем самым ослабить интенсивность клинических проявлений астмы физического усилия.

Астма пищевого генеза. Данные анамнеза играют ведущую роль в целенаправленном диагностическом поиске. При бронхиальной астме пищевого генеза больные редко связывают приступы удушья с определенным пищевым продуктом. Это обусловлено тем, что, как правило, развивается замедленный тип аллергических реакций. Необходимо учитывать время, в течение которого происходит процесс пищеварения. За 8—12 ч, необходимых для клинических проявлений, больные употребляют другую пищу, работают, принимают лекарственные препараты, у них бывает хорошее и плохое настроение, и связать возникновение удушья с тем или иным продуктом, естественно, сложно. Если же больные и могут отметить такую связь, то чаще всего указывают на другие продукты, которые по времени они принимали ближе всего к возникновению приступа удушья.

Из анамнеза диагностическое значение имеют указания на аллергические реакции, возникновение которых чаще всего связывают с приемом пищи (экссудативный диатез, крапивница, дерматит), особенно если они развиваются в детстве, когда пищевая аллергия наблюдается чаще. Для пищевой аллергии также характерны длительные ремиссии и внезапно наступающие обострения, связать которые с инфекцией, психической травмой, контактом с пылевыми, пыльцевыми и другими аллергенами, кроме пищевых, не удается.

Характерной анамнестической особенностью является множественность аллергических реакций. Отмечено, что при пищевой аллергии высок процент аллергических реакций на лекарственные препараты. Список лекарственной непереносимости у них постоянно пополняется. Особое значение имеют анамнестические указания на пищевые аллергены, вызывающие -крапивницу, отек Квинке, приступы удушья, что значительно облегчает диагностический процесс. Важно установить эффективность лечебного голодания.

Необходимо учитывать также наследственную аллергию к пищевым аллергенам. В отличие от многих других форм сенсибилизации при бронхиальной астме пищевого генеза нет.сезонности обострений, отсутствует четкая связь с периодами цветения растений, инфекцией верхних дыхательных путей. Однако некоторые факторы (эмоциональные стрессы и др.) могут быть провоцирующими при латентно протекающей аллергии.

При развитии приступа удушья отмечается ряд особенностей. В клинической картине превалируют экс-судативные проявления и гиперсекреция слизи, бронхо-спазм может как бы отступать на второе место. Больший эффект дают неселективные (3-стимуляторы, иногда противоотечные и уменьшающие гиперсекрецию средства. Таким образом, показанием к целенаправленному обследованию являются анамнестические указания на пищевую аллергию или непереносимость некоторых продуктов, поливалентные формы аллергии с включением и лекарственной, отсутствие четкой связи приступов удушья с контактом с известным аллергеном; круглогодичность обострений, анамнестические сведения об эффективности лечебного голодания или разгрузочно-диетическсй терапии; недостаточный эффект от, казалось бы, правильно построенной и проводимой терапии.

Следует подчеркнуть, что в диагностике астмы пищевого генеза большая роль отводится негативным результатам аллергологического обследования для выявления бытовой, пылевой, пыльцевой аллергии, эффективному голоданию, назначенному на 3—5 дней, и положительным провокационным тестам к пищевым продуктам. Из аллерго-логических методов диагностики при пищевой аллергии применялись все существующие: кожные тесты, выявление антител-реагинов с помощью радиоиммунологических методов, реакция бластной трансформации лимфоцитов, тром-боцитопенический и лейкопенический тесты. Однако они не нашли широкого применения. Этому, конечно, способствовали их дороговизна, сложность воспроизведения, низкая информативность и другие причины. Поскольку пищевая аллергия в иммунологическом плане — процесс разнонаправленный, установить антитела к пищевым продуктам, не использовав широкого спектра лабораторных тестов, всегда трудно.

. Н. С. Сотникова (1980) применяла метод. иммуно-сорбентов, который у больных с пищевой • аллергией оказался более информативным, чем другие аллерголо-гические методы. Суть метода состоит в том; что к нерастворимой основе (целлюлоза, сефадекс) при помощи ковалентной связи присоединяется белковый антиген -в данном случае белок пищевого аллергена, способный в нейтральной или слабощелочной среде фиксировать специфические антитела. Иммуносорбенты можно приготовить' с любым пищевым продуктом и при контакте с сывороткой больного присоединить к нему специфические антитела. По количеству белка, перешедшего в раствор, судят о количестве специфических антител. При всей простоте и доступности этот метод, однако, так же как и другие, не нашел широкого применения в диагностике пищевой аллергии. Это связано в основном с его трудоемкостью. Важную роль играет диагностическое голодание, назначаемое на 3,—-5 дней, желательно с предшествующей подготовкой больных, которым в течение нескольких дней сокращают объем принимаемой пищи. Обычно голод назначают больным бронхиальной астмой, у которых сохраняются приступы удушья, несмотря на проводимую терапию.

Противопоказанием к диагностическому голоданию являются инфекция дыхательных путей, холециститы, пиелонефриты. Торпидно протекающие инфекционные процессы обостряются при назначении голода. К другим противопоказаниям относятся декомпенсированное состояние функции легких, сердца, печени, почек, нервно-психические заболевания, активные формы туберкулеза. Перед назначением голода больному следует объяснить необходимость процедуры и он должен занять активную позицию в осуществлении этой программы. Терапия кортикостероидными препаратами является относительным противопоказанием к диагностическому голоданию.

Обычно в подготовительный период удается добиться ослабления клинических проявлений бронхиальной астмы и несколько снизить дозу кортикостероидов. У отдельных больных уже в течение первых суток происходят положительные изменения в дыхании и поэтому общие проявления (слабость, головокружение, чувство голода и другие) не доминируют в клинической картине. Больным разрешается пить кипяченую воду до 1 '/2—2 л. Следует избегать приема минеральных вод. При положительном результате голодания резко снижается доза бронхо-дилатирующих препаратов, сокращается прием кортикостероидов.

Таким образом, эффект пищевой элиминации, широко используемый в аллергологии диагностический и лечебный прием, позволяет приступить ко второму диагностическому этапу — проведению провокационных тестов с пищевыми продуктами. Больному назначают однородные продукты, причем на оценку их аллергенности необходимы сутки, поэтому выделяют дни картофельные, мясные, рыбные, молочные, также раздельно проводится исследование круп, хлеба. Последовательность назначения провокационных дней определяется данными анамнеза и специфических аллергенных тестов, направленных на выявление специфических антител к тому или иному продукту. Продукты готовятся на воде, без добавления приправ, масла. Утром натощак проводят общеклиническое исследование, пневмотахометрию и разрешают принять небольшое количество (200 г) испытуемого продукта. Функция внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы оценивается через 30, 60 и 90 мин. В это же время проводится пневмотахометрия и подсчитывается число лейкоцитов. Если пищевой продукт обладает аллергенным свойством, то число лейкоцитов уменьшается на 1000, иногда наблюдается и более выраженная лейкопения.

В последующие сутки в пишу добавляется только один пищевой продукт, проводится пневмотахометрия в дневные и вечерние часы.

Подобный комплекс позволяет довольно четко определять спектр аллергенных продуктов у испытуемого человека. Существует определенная корреляционная зависимость в выявлении другими методами пищевых аллергенных продуктов. К пищевым продуктам, которые чаще других оказывают аллергенное действие относятся молоко, злаковые, рыба, птица, мясо, картофель. У одного и того же человека обычно выявляют 1—2 аллергенных продукта, у некоторых больных число их достигает 3—5. Ухудшение при положительных провокационных тестах не имеет выраженного характера, хотя в отдельных случаях требуется увеличение доз кортикостероидных препаратов.

Дискутабельной остается оценка клинического эффекта голодания. Накоплен опыт по его успешному применению при ряде заболеваний в первую очередь обменного характера. Биологическое действие голодания многостороннее и интерпретация его эффекта требует уточнения. В данном случае голодание используется как диагностический прием в выявлении аллергии к пищевым продуктам. Проведение диагностической программы преследует цель составить элиминационные гипоаллерген-ние диеты. Гипосенсибилизация при этой форме астмы проводится редко. Объективизация гипосенсибилизирую-щих методов терапии у этих больных отсутствует. Простота осуществления гипоаллергенных диет также подкупает, поэтому они нашли распространение. Скрупулезность в его выполнении позволяет больше чем в 40% случаев добиваться хороших результатов при отдаленных наблюдениях свыше 2—3 лет. Следует учитывать, что бронхиальная астма является болезнью многоликой и с ее прогрессированием включаются дополнительные патогенетические механизмы. Однако диагностический поиск пищевой аллергии, элиминационные диеты следует рассматривать как один из перспективных методов как диагностики, так и лечения этой категории больных.

Есть особенность в выборе бронходилатирующей терапии при этой форме астмы. Предпочтение отдается эфедрину, часто эффект дают НСПП. В литературе имеются указания на положительный результат при приеме интала внутрь и задитена.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 686 | Нарушение авторских прав