АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

I. Бронходилататоры

Эти группа представлена b2-адреномиметиками, М-холинолитиками и теофиллинами. Применяются для купирования бронхоспазма (короткодействующие b2-агонисты) и для длительного контроля над симптомами БА, для профилактики приступов удушья при астме "физического усилия", а также ночных приступов (пролонгированные b2-агонисты и теофиллины). Являются средствами симптоматической терапии и существенно не влияют на активность воспаления в бронхах. Временное облегчение состояния на фоне применения бронхолитиков (в частности, короткодействующих b2-агонистов) создает у больного ложную видимость благополучия и возможности самостоятельного управления ходом заболевания. Это может явиться причиной злоупотреблений за счет многократного превышения оптимальной дозы и, как следствие, вести к развитию толерантности к ним, увеличению бронхиальной гиперреактивности, нарастанию обструктивных нарушений и повышению частоты и тяжести обострений БА. Поэтому применение бронхолитиков не должно подменять назначение средств базисной противовоспалительной терапии, являющихся основой лечения персистирующих форм БА.

1. СТИМУЛЯТОРЫ АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ

Селективные стимуляторы b2-адренорецепторов

Короткодействующими препаратами являются сальбутамол, тербуталин и фенотерол. Преимущественно назначаются в виде аэрозольных ингаляций и являются наиболее щадящими и высокоэффективными b2-агонистами при БА. Они могут быть рекомендованы вместо ранее использовавшихся неселективных b2-агонистов, таких как орципреналин (алупент, астмопент). Предназначены для купирования приступов астмы и назначаются в режиме "по требованию". Фенотерол обладает частичной b2-селективностью. Характеризуется более мощным, в сравнении с сальбутамолом, бронхолитическим действием, но и большим риском побочных эффектов. Если ингаляция b2-агониста необходима более 1 раза в день, профилактическое лечение БА должно быть проведено согласно ступенчатой терапии (таблица 1).

Пролонгированные b2-агонисты (сальметерол, формотерол и сальтос) не предназначены для купирования приступов астмы. С учетом быстрого наступления бронхолитического эффекта после применения форадила (формотерол) (1-3 мин) препарат может оказаться эффективным при купировании имеющегося бронхоспазма. Пролонгированные b2-агонисты должны быть добавлены к проводимой кортикостероидной терапии БА, их назначение не замещает терапию кортикостероидами. Они могут быть высокоэффективными препаратами при лечении "ночной" астмы.

2. М-ХОЛИНОЛИТИКИ

Препараты блокируют действие ацетилхолина на М-холинергические рецепторы, которые представлены преимущественно в крупных воздухоносных путях. Соответственно, эффект препаратов более выражен при бронхитах, чем при астме, которая характеризуется преимущественным вовлечением периферических бронхов. В связи с этим традиционно признаны как более эффективные в лечении бронхоконстрикции, связанной с хроническим бронхитом у пациентов, не отвечающих на терапию b2-агонистами.

Наряду с расслаблением мускулатуры бронхов, холинолитические препараты оказывают ряд эффектов, затрудняющих их применение: вызывают сухость слизистых оболочек носоглотки и верхних дыхательных путей, снижают секрецию бронхиальных желез и подвижность ресничек эпителия, то есть угнетают эвакуаторную функцию бронхов, увеличивают число сердцебиений, стимулируют расширение зрачка, покраснение кожи.

Общие показания для преимущественного применения холинолитиков при БА: являются средством выбора при преобладании признаков бронхита, служащего клиническим эквивалентом астмы, в первую очередь, у пожилых людей, в т.ч. "поздняя астма" (важно использовать препараты совместно с муколитическими и отхаркивающими средствами);

при "кашлевой астме" (кашель как эквивалент приступа астмы), при бронхиальной обструкции, провоцируемой физической нагрузкой, холодом, вдыханием пыли, газов;

при бронхообструктивном синдроме с выраженной бронхореей ("влажная астма");

у больных БА с противопоказаниями к назначению b2-адреностимуляторов; холинолитики более эффективны для профилактики, чем для "снятия" уже развившегося бронхоспазма;

при психогенной астме и особенностях гормонального фона (предменструальная астма, сочетание астмы с тиреотоксикозом) применение комплекса холинолитических и успокаивающих средств имеет преимущество по сравнению с b-адреномиметиками;

как антидот при ошибочном назначении больному b-блокаторов (при этом b-адреномиметики действуют на уже блокированные рецепторы и поэтому не снимают спазм).

После ингаляции ипратропиума бромида достигается максимальный эффект через 30-60 мин. Продолжительность действия от 3 до 6 часов. Окситропиума бромид имеет схожие характеристики. Представляется перспективным введение в практику нового препарата этой группы - тиотропиума, обладающего пролонгированным действием.

Показания: обратимая бронхиальная обструкция, частично обратимая при хроническом бронхите.

Предостережения:глаукома, гипертрофия предстательной железы, беременность.

Побочные эффекты: сухость во рту, редко - задержка мочи.

3. КОМБИНИРОВАННЫЕ БРОНХОДИЛАТАТОРЫ

Применяются при лечении БА редко, т.к. лечение стандартными препаратами, такими как b2-агонисты или ипратропиума бромид, более эффективно и позволяет избирательно дозировать каждый препарат. Однако такая комбинация обладает синергизмом и позволяет снизить риск побочных эффектов составляющих компонентов.

Показания для преимущественного применения при БА: в составе комплексной терапии тяжелых приступов удушья - ингаляции через небулайзер.

4. ТЕОФИЛЛИН

Теофиллин является бронходилататором, используемым при обратимой бронхиальной обструкции. Обладает аддитивным эффектом с небольшими дозами b2-агонистов, однако их комбинация повышает риск возникновения побочных эффектов, включая гипокалиемию. Препарат метаболизируется в печени. Время его полураспада зависит от наличия у пациента печеночной, сердечной недостаточности и приема некоторых лекарственных препаратов. Время полураспада увеличивается при циррозе, сердечной недостаточности, вирусных инфекциях, в пожилом возрасте, при низкобелковой углеводной диете, а также при приеме циметидина, ципрофлоксацина, эритромицина и оральных контрацептивов. Кумуляция препарата в организме повышает вероятность его побочного действия, в частности, токсическое влияние на миокард с развитием наджелудочковой и желудочковой аритмий. Эффект передозировки и кумуляции при длительном применении имеет кофеиноподобный характер (кофеин и теофиллин принадлежат к одной химической группе - метилксантинов), проявляется возбуждением, тахикардией, аритмией. У курильщиков и при приеме карбамазепина, барбитуратов, рифампицина время полураспада уменьшается. Данные различия важны, поскольку препарат имеет узкую границу между терапевтической и токсической дозами. У большинства пациентов содержание теофиллина в плазме крови 10-20 мг/л является достаточной для бронходилатационного эффекта. Пролонгированные препараты теофиллина способны поддерживать адекватные концентрации препарата в плазме до 12 часов; при назначении однократной дозы препарата на ночь он играет важную роль для контроля "ночной" астмы.

Аминофиллин (смесь теофиллина и этилендиамина, которая в 20 раз более растворима, чем сам теофиллин) вводится внутривенно, очень медленно (не менее 20 минут). Внутривенный аминофиллин играет важную роль при купировании тяжелых приступов БА, толерантных к небулизированным формам b2-агонистов. Измерение концентрации теофиллина в плазме крови необходимо в первую очередь у больных, получавших оральные формы препарата.

Аминофиллин также применяется у больных с сердечной недостаточностью при её сочетании с астмой или бронхитом, при гипертензии малого круга кровообращения. Ранее аминофиллин применялся в виде ректальных свечей, но это часто вызывало проктиты.

Современные b-адреномиметические препараты и противовоспалительные средства "потеснили" препараты теофиллина в терапии астмы.

Показания для преимущественного применения при БА:

 Применение в приступном периоде астмы в виде курса внутривенных капельных вливаний 5-10 мл 2,4% раствора совместно с препаратами калия и (при показаниях) кортикостероидами на физиологическом растворе. Современная дискуссия о целесообразности такого использования эуфиллина не дает однозначного ответа. Тем не менее врач, имеющий опыт лечения астмы, может оценить достоинства эуфиллина не только за счет прямого бронхорасширяющего действия, но улучшения гемодинамики в малом круге кровообращения и других эффектов.

 Препараты теофиллина продленного действия с индивидуальным подбором дозы (от 0,1 до 0,5 г) эффективны для лечения ночных приступов астмы.

 При хроническом течении астмы применение пролонгированных препаратов теофиллина способно существенно снизить дозу b-адреномиметиков и уменьшить выраженность симптомов БА.

Предостережения:

сердечные заболевания (тяжелая стенокардия, острый период инфаркта миокарда, серьезные нарушения сердечного ритма), артериальная гипертензия, распространенный атеросклероз, гипертиреоидизм, пептические язвы.

Побочные эффекты: ССС: тахикардия, аритмии, снижение АД, сердечная недостаточность, увеличение частоты приступов стенокардии. Пищеварительная система: тошнота, боль в эпигастрии, рвота, диарея. ЦНС: головная боль, возбуждение, беспокойство, бессонница, тремор и судороги, особенно при внутривенном введении. МВС: возможно усиление диуреза. Прочие: возможны гипокалиемия, гипергликемия, аллергические реакции (кожная сыпь, зуд).

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 844 | Нарушение авторских прав