АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

II. Средства базисной противовоспалительной терапии

Базисные противовоспалительные препараты не обладают прямым бронхорасширяющим действием и не эффективны для прекращения уже развившегося приступа удушья. Это средства профилактического действия, предназначенные для лечения основы болезни - хронического персистирующего воспаления в дыхательных путях. Терапевтический эффект их регулярного применения развивается спустя 2 недели или даже месяц и больше. Это диктует необходимость их длительного приема при персистирующих формах астмы, что и должно быть объяснено пациентам.

К средствам базисной терапии БА относят негормональные (стабилизаторы мембран тучных клеток и антилейкотриеновые) и гормональные (ГКС) препараты. Последние, в свою очередь, подразделяют на ингаляционные (иГКС) и системные ГКС (для перорального и парентерального введения).

Ингаляции этих препаратов (особенно порошковых форм) могут вызывать бронхоспазм. При исходной обструкции бронхов проявляется сложность "доставки" препарата на периферию. Во всех этих случаях ингаляции базисного препарата должна предшествовать ингаляция короткодействующего b2- агониста (за 15 мин).

1. СТАБИЛИЗАТОРЫ МЕМБРАН ТУЧНЫХ КЛЕТОК

Эта группа препаратов представлена кромогликатом натрия, недокромилом натрия и кетотифеном. Постоянное использование ингаляции кромогликата натрия позволяет уменьшить частоту обострений БА и снизить дозу принимаемых бронходилататоров и системных кортикостероидов. Необходимо обратить внимание на тот факт, что профилактическое применение кромогликата натрия менее эффективно, чем использование иГКС, однако длительное лечение стероидами может вызвать гораздо более серьезные побочные реакции, чем другие виды терапии. Частота приема зависит от эффективности проводимого лечения и обычно составляет 3-4 раза в день с постепенной отменой. Успешность применения кромогликата у детей является более выраженной, чем у взрослых пациентов, однако у детей до 4 лет ответ на данное лечение может быть недостаточным. У детей, которым затруднительно использовать аэрозольные и порошковые формы кромогликата, в качестве альтернативного средства рекомендуется применять раствор препарата через небулайзер. Кромогликат натрия является неэффективным средством для лечения тяжелых обострений БА. Кроме того, кромогликат также малоэффективен в лечении астмы физического усилия, однако небольшие дозы препарата могут быть ингалированы за полчаса до предполагаемой физической нагрузки.

Фармакологическая активность недокромила натрия близка к таковой у кромогликата натрия, однако, он обладает рядом преимуществ. Недокромил натрия обладает более широким спектром защитного действия, блокирует как раннюю, так и (в отличие от кромогликата) позднюю астматическую реакцию. Поэтому он оказывает терапевтический эффект в ряде случаев, резистентных к действию кромогликата. Недокромил-натрий обладает противокашлевым эффектом, что позволяет использовать его при неатопической форме астмы, связанной с непосредственным действием пневмораздражителей, при нейрогенной астме. Препарат лучше переносится больными, специальные приспособления для ингаляции (синхронер) позволяют использовать его при астме у детей дошкольного возраста.

Побочные эффекты: кашель, транзиторный бронхоспазм, раздражение ротоглотки. Ирритативный эффект в большей степени наблюдается при применении порошковых форм кромогликата натрия.

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препаратов.

Одной из загадок применения этих препаратов является отсутствие достаточной предсказуемости в результатах. При наличии очевидных показаний к применению, препарат может оказаться неэффективным, а в других случаях оказывает существенное действие, несмотря на менее убедительные предпосылки к использованию. В связи с этим целесообразно проведение 4-6-недельного курса лечения с оценкой эффективности через 2-3 недели. В случае недостаточной эффективности возможна либо взаимозамена этих препаратов, либо подключение иГКС.

Кетотифен обладает двояким механизмом действия: является Н1-гистаминоблокатором и блокатором дегрануляции тучных клеток. С последним связано его применение для профилактики приступов БА, особенно аллергической природы. Показанием для преимущественного применения является сочетание БА с внелегочными признаками аллергии. Терапевтический эффект препарата развивается медленно, в течение 1-2 мес., и является сравнительно слабым. В связи с этим кетотифен применяется обычно в составе комплексной терапии БА, т.к. позволяет снизить потребность в бронхолитиках и, в ряде случаев, дозировку базисных препаратов. Основным побочным действием, ограничивающим его применение, является седативный эффект (сонливость, легкое головокружение, замедление психических реакций), который обычно исчезает или уменьшается через 5-6 дней начала лечения. Седативный эффект может оказаться полезным у пациентов с нервно-психическим компонентом БА.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Замечание: содержат два различных по своим характеристикам активных вещества. Короткодействующий b2-агонист (фенотерола гидробромид или сальбутамол) эффективно предупреждает спазм мускулатуры бронхов и, кроме того, купирует уже развившееся спазматическое состояние бронхиальной системы. Кромогликат натрия эффективно предупреждает спазматическое состояние бронхиальной системы. За счёт такого сочетания компонентов препараты имеют три вида действия - противовоспалительное, протективное и бронхолитическое. При этом протективное действие комбинации превосходит протективный эффект каждого из компонентов в отдельности. Комбинированные препараты можно применять для плановой профилактической терапии и для купирования приступа. Эффективны для профилактического приема перед контактом с аллергеном и перед физической нагрузкой при астме физического усилия. Добавление этих препаратов к терапии у пациентов, получающих иГКС, позволяет снизить дозу последних. Комбинированные препараты малоэффективны для купирования приступа при выраженном бронхоспазме.

Показания для преимущественного применения: БА в случае необходимости проведения регулярной сочетанной терапии препаратами группы стабилизаторов мембран тучных клеток и b2-агонистами (лечение и профилактика обострений БА) преимущественно у лиц молодого и среднего возраста. Монотерапия этими препаратами возможна только при БА легкого течения, в случае более тяжелого течения заболевания - только в составе комплексной терапии.

2 АНТИЛЕЙКОТРИЕНОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Представлены зафирлукастом и монтерлукастом, сходным по клинической эффективности. Препараты этой группы являются важным дополнением к доступной в настоящее время базисной антиастматической терапии.

По механизму действия являются конкурентными, высокоселективными и высокоактивными антагонистами пептидных лейкотриенов LTC4, LTD4, LTE4 - компонентов медленно реагирующей субстанции анафилаксии. Действуют как противовоспалительные средства, препятствующие действию этих медиаторов воспаления. Применяются для профилактики приступов и в качестве поддерживающей терапии при БА (в т.ч. как препараты первой линии при неэффективности b-агонистов). Препараты следует принимать регулярно, в т.ч. при стабилизации состояния и во время обострения.

Преимуществом препаратов этой группы является их пероральный прием (для пациентов, испытывающих трудности с применением ингаляторов), хорошая переносимость, редкие побочные эффекты, в т.ч. отсутствие седативного эффекта. Монотерапия антилейкотриеновыми препаратами возможна только при БА легкого течения. При более тяжелом течении - только в составе комплексной противовоспалительной терапии. При этом в ряде случаев возможно постепенное снижение дозировок ингаляционных и/или системных ГКС. Показанием для преимущественного применения является аспириновая БА. Эффективны также при астме физического усилия.

Побочные эффекты (редко): аллергические реакции (крапивница, ангионевротический отек), со стороны печени - повышение уровня сывороточных трансаминаз, головная боль, диспептические расстройства, у пожилых пациентов - увеличение частоты инфекций респираторного тракта. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препаратов. Не рекомендуется принимать больным с нарушениями функции печени.

3. КОРТИКОСТЕРОИДЫ

ГКС являются эффективным средством лечения БА. Механизм их лечебного действия связан с мощным противовоспалительным эффектом. Однако высокий риск побочных эффектов гормональной терапии является причиной "стероидофобии" как со стороны больных, так и со стороны врачей. Вплоть до настоящего времени определяющим является принцип как можно более длительного воздержания от проведения гормонотерапии, по крайней мере, от приема таблетированных препаратов. Вместе с тем, анализ случаев смерти от астмы, указывает на их связь с "поздним" назначением гормональной терапии, когда лечение "отстает" от развития заболевания и проводится недостаточно энергично.

Опасения врачей и больных становятся понятными, если учесть неясность некоторых принципиальных вопросов. В чем причина кортикорезистентности некоторых больных, отличающихся наиболее тяжелым течением астмы? Существует ли первичная недостаточность надпочечников при астме и в чем причина характерной для астмы зависимости от глюкокортикоидов (кортикозависимости)? До настоящего времени сохраняют свою актуальность слова, сказанные более 30 лет назад (Б.Е. Вотчал, 1966): "Назначая терапию стероидными гормонами, мы должны сознавать, что этим самым берем в свои руки управление сложным адаптационным механизмом, подменяя более или менее удачно физиологическую регуляцию. Это задача достаточно трудная и ответственная". Назначение таблетированных ГКС часто определяет тактику лечения на длительный срок и является весьма ответственным шагом. При этом не существует однозначных лабораторных критериев оптимальной тактики глюкокортикоидной терапии, ее выбор основывается на клинических показателях состояния больного и эрудиции врача.

Риск системных побочных эффектов, характерный для таблетированных ГКС, выражен в минимальной (!) степени даже при длительном применении иГКС, а также при в/в введении ГКС короткими курсами в периоды обострений БА.

А. Ингаляционные формы

Показанием к назначению иГКС является среднетяжелое и тяжелое течение БА, а также в некоторых случаях, астма легкого персистирующего течения

СТАНДАРТНОДОЗОВЫЕ ИНГАЛЯТОРЫ

1) ДИ (аэрозоль), беклометазона дипропионат; 50 мкг/доза, 200 доз в баллончике

2) Порошок для ингаляций (беклометазона дипропионат) в ротадисках; ротадиск содержит 8 доз; каждая доза по 100 мкг беклометазона; в упаковке 15 ротадисков; устройство для ингаляций - дискхалер.

ВЫСОКОДОЗОВЫЕ ИНГАЛЯТОРЫ

1) ДИ (аэрозоль), беклометазона дипропионат; 250 мкг/доза, в баллончике

2) Порошок для ингаляций (беклометазона дипропионат)

Режим дозирования:

Взрослые и дети старше 12 лет: Начальные дозы: БА легкого персистирующего течения 200-600 мкг/сут (по 50-200 мкг 2-4 раза/сут); БА средней тяжести 600-1000 мкг/сут (по 200, 250 или 500 мкг 2-4 раза/сут); БА тяжелого течения 1000-2000 мкг/сут (по 250-500 мкг 2-4 раза/сут).

Дети от 4 до 12 лет: до 400 мкг/сут (50-100 мкг - 2-4 раза/сут), начальная доза - в зависимости от тяжести заболевания.

Б. Стероиды, назначаемые внутрь

Системная ГКС терапия назначается больному в состоянии стойкого обострения астмы, резистентного к действию комплекса противоастматических средств, в том числе иГКС. Тактика применения в зависимости от тяжести заболевания и достигнутого клинического эффекта заключается в:

1) проведении коротких ограниченных курсов приема таблетированных препаратов вплоть до достижения устойчивого облегчения дыхания с их последующей постепенной отменой и подключением ингаляционных форм препаратов;

2) назначении длительной терапии, обеспечивающей поддержание жизнеспособности больного. При этом тактика применения таблетированной гормонотерапии должна сочетать максимально эффективное лечебное воздействие с предупреждением и минимизацией побочного действия препаратов.

В клинической практике используются следующие группы таблетированных ГКС: преднизолоновая (преднизолон, метилпреднизолон), триамцинолоновая, дексаметазоновая (дексаметазон и бетаметазон). Для лечения БА более приемлемы препараты преднизолоновой и триамцинолоновой групп. При этом для проведения коротких курсов стероидной терапии предпочтение следует отдавать более короткодействующим препаратам преднизолоновой группы. Препараты дексаметазоновой группы обладают более мощной противовоспалительной активностью, но т.к. являются длительнодействующими, в большей степени угнетают кору надпочечников и имеют более выраженные побочные эффекты. Для длительной системной ГКС терапии БА предпочтение следует отдавать препаратам триамцинолоновой группы - при более выраженной (в сравнении с преднизолоном) противовоспалительной активности имеют меньшее число побочных эффектов. Триамцинолон является препаратом выбора у тучных больных, так как он в меньшей мере задерживает жидкость и не вызывает столь выраженной прибавки в массе тела, как преднизолон, но его применение ограничено из-за риска развития миопатии ("триамцинолоновая миастения"). Сравнительной, универсальной для всех больных оценки эффективности этих препаратов произвести невозможно, так как реакции варьируют индивидуально, особенно побочные, в частности атрофия мышц. При нарастании побочных явлений во время длительной терапии ГКС-препаратом возможна его замена препаратом другой группы в эквивалентной дозе.

С целью уменьшения влияния на циркадную секрецию кортизола системные стероиды должны назначаться преимущественно в утренние часы. При суточной дозе 3 таблетки и менее - однократно утром после завтрака, а при более высокой дозе -? суточной дозы утром и остальную часть после обеда, лучше до 15 часов дня. Расчет дозировки должен исходить из принципа наименьшей дозы, контролирующей симптомы астмы. Регулярное измерение ПСВ часто помогает и пациенту, и врачу оптимально подбирать дозу препарата.

III. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА.

Имеют ограниченное применение. В эту группу относят муколитические, антигистаминные и антибактекриальные препараты. К этой группе также следует отнести лекарственные препараты, предназначенные для коррекции нарушений обмена веществ у больных БА систематически принимающих пероральные ГКС.

1. МУКОЛИТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Применяются для уменьшения вязкости мокроты и облегчения ее отделения при выраженных клинических признаках дискринии. Широко применяются препараты ацетилцистеина и карбоцистеина, механизм действия которых связан с разрывом дисульфидных мостиков гликопротеинов и разжижением патологически вязкого секрета. Назначают короткими курсами 8-10 дней в период обострения БА, нарушения дренажной функции бронхов. Противопоказаны у больных астматической триадой. Перспективным является использование бромгексина и амброксола. Наряду с секретолитическим и отхаркивающим свойствами, эти препараты способствуют образованию сурфактанта. Секретолитический эффект этих препаратов менее выражен в сравнении с ацетилцистеином, однако они хорошо переносятся и безопасны при длительном приеме. Назначение этих средств на длительный срок (3-6 мес., особенно в осенне-зимний период) рассматривается как важнейшая часть патогенетической терапии БА, направленной на стойкое улучшение бронхиального дренажа и постепенную нормализацию секреции. При отсутствии аллергизации возможно применение отхаркивающих препаратов растительного происхождения: трава термопсиса, корень алтея (мукалтин), корень солодки и др., в том числе в виде сухих микстур и грудного сбора. Прогнозировать эффективность перечисленных муколитических и отхаркивающих препаратов сложно, так как она может существенно различаться у разных пациентов.

Важным условием улучшения дренажной функции бронхов является адекватная терапия обострений БА, включающая применение противовоспалительных (ликвидация воспалительного отека слизистой бронхов), бронхолитических препаратов и регидратацию.

2. АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов применяются в комплексном лечении БА при наличии внелегочных проявлений аллергии (круглогодичный и сезонный аллергический ринит, риноконъюктивальная форма поллинозов, гистамин-опосредованные дерматозы: крапивница, отек Квинке, атопический дерматит, экземы). Н1-гистаминоблокаторы эффективны как для купирования развившихся симптомов, так и для их профилактики.

В настоящее время применяют две генерации антагонистов H1-peцепторов. Препараты I поколения: по химической структуре их делят на 7 групп: этаноламины (димедрол, тавегил, сетастин и др.), фенотиазины (пипольфен, банистил, тетрален и др.), этилендиамины (супрастин, антизан, антазолин и др.), алкиламины (диметал, фенистил, авил и др.), пиперазины (циннаризин, вистарил, афилан и др.), пиперидины (перитол, триналин и др.), хинуклидилы (фенкарол, бикарфен). Недостатками антигистаминных препаратов I поколения являются: седативное и снотворное действие, холинолитическая активность (сухость во рту, дрожь, тахикардия, задержка мочи, запоры и расстройства аккомодации; у больных астмой повышают вязкость мокроты, что способствует прогрессированию бронхиальной обструкции), необходимость частого приема (2-3 раза в день) и развитие привыкания к ним при длительном использовании (эти препараты целесообразно менять каждые 10-14 дней). К антигистаминным средствам II поколения относятся акривастин, астемизол, терфенадин, диметидин, а препаратам III поколения: лоратадин, цетиризин, ацеластин, эбастин, фексофенадин. Достоинства этих препаратов: отсутствие седативного и снотворного эффекта; селективная блокада H1-рецепторов, отсутствие холинолитической и адренолитической активности; терапевтический эффект развивается быстро (в течение 30 мин - 1 ч); они образуют прочные связи с H1-рецепторами и медленно выводятся из организма (возможен их однократный прием в сутки /за исключением акривастина/); отсутствие привыкания к ним больных при длительном (до 6 мес.) применении.

Помимо блокады H1-рецепторов, современные антигистаминные препараты в высоких дозах уменьшают выделение медиаторов из тучных клеток и базофилов. Цетиризин также тормозит миграцию эозинофилов в зону контакта с аллергеном. Поэтому в настоящее время обсуждается вопрос о противовоспалительном действии этих средств.

Список использованной литературы

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1998 | Нарушение авторских прав