АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

II. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ

Методические рекомендации по теме: «Опухоли и кисты средостения» ориентированы на студентов медицинских вузов, и посвящены одному из объемных и трудоемких разделов торакальной хирургии. В данном пособии отражены вопросы этиологии и классификации новообразований средостения, суть которых в первую очередь определяет тактику и алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у этой группы больных. Отражены составляющие хирургического лечения опухолей и кист средостения, основанные на литературных данных и опыте коллектива Тюменской областной клинической больницы.

Содержат краткие сведения по структуре содержания темы, системе, форме организации, цели обучения, оснащению занятия. Для самостоятельного изучения, предложены наиболее фундаментальные литературные источники по вопросу методологии диагностики торакальных больных. Предложены ситуационные задачи для контроля уровня знаний студентов.

Полностью соответствуют рекомендациям по составлению методической разработки для преподавателей и студентов, изданным в Тюменской государственной медицинской академии в 2005 г.

Предназначены для студентов кафедр хирургических болезней медицинской академии.

Методические рекомендации составили - к.м.н., доцент Шнейдер В.Э., к.м.н. Бродер И.А.

Рецензент: доцент кафедры онкологии, к.м.н. Федоров Н.М.

Утверждены на заседании ЦКМС ТюмГМА "_____"_________ 2007 г.

1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: Опухоли и кисты средостения.

2. ФОРМА ОГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА: Практическое занятие.

3. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ:

Проблема диагностики и лечения больных с новообразованиями средостения остается в числе наиболее сложных и актуальных разделов торакальной хирургии.

Опухоли и кисты средостения составляют 3-7% в структуре всех онкологи­ческих заболеваний. С учетом повсеместного роста онкологической заболеваемо­сти абсолютное количество таких больных по стране в целом составляет десятки тысяч. Чаще всего новообразования средостения выявляются у лиц 20-40 лет, т.е. у наиболее активной в социальном плане части населения, опухоли и кисты одинаково часто встречаются у мужчин и женщин.. Около 80% всех опухолей средостения относится к доброкачественным, примерно 20% - к злокачествен­ным.

Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы.

1. Нормальная и топографическая анатомия грудной полости и средостения.

2. Патофизиология синдрома компрессии.

3. Патанатомия опухолей средостения.

4. Терапия интенсивное лечение синдрома сдавления верхней полой вены.

5. Хирургия, диагностика, медикаментозные и оперативные методы лечения больных с опухолями средостения.

Список тем по УИРС, предлагаемый кафедрой.

1. Лимфоаденопатии средостения: этиология, распространенность, разработка алгоритма обследования данной категории пациентов.

2. Тактика ведения пациентов с миастенией на до- и послеоперационном этапе.

3. Синдром верхней полой вены.

4. Современные способы хирургического лечения опухолей и кист средостения.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

I. ТЕСТЫ:

1. Больной жалуется на повышение температуры до 39°C, слабость, потливость, кожный зуд, плохой аппетит. Болен около 3 месяцев. При обследовании состояние удовлетворительное, увеличены периферические лимфоузлы, больше в правой надключичной области до 23 см, подвижные, не спаянные с кожей. При рентгенологическом исследовании расширение тени верхнего средостения. Наиболее вероятно, что у больного имеет место

а) туберкулез

б) лимфогранулематоз

в) саркаидоз

г) СПИД

д) неспецифический лимфаденит

2. Доброкачественным опухолям присущи:

а) инфильтративный рост

б) экспансивный рост

в) нарушение дифференцировки клеток

г) правильно б) и в)

д) все ответы правильны

3.Термину "операбильность" больше всего соответствует

а) состояние больного, позволяющее выполнить операцию

б) состояние больного, позволяющее выполнить радикальную операцию

в) выявленная во время хирургического вмешательства возможность выполнить радикальную операцию

г) правильного ответа нет

д) все ответы правильны

4.Компьютерная томография может помочь клиницисту выставить

а) морфологический диагноз

б) топический диагноз

в) клинический диагноз

г) все ответы верны

д) верно а) и б)

5.Хемодектомы средостения по гистологической принадлежности относятся к:

а) нейрогенным

б) мезенхиальным

в) исэмбриональным

г) неклассифицируемым

д) эпителиальным

6.При подозрении на новообразование средостения наиболее информативным методом для уточнения диагноза является

а) пневмомедиастиноскопия

б) бронхоскопия

в) бронхография

г) компьютерная томография

д) искусственный пневмоторакс

7. При рентгенографии у больной 40 лет определяется патологическая тень в правом кардиодиафрагмальном углу. Наиболее часто такую тень дают:

а) лимфогранулематоз средостения

б) рак легкого

в) парастернальная липома и целомическая киста перикарда

г) аневризма сердца

8. Переднее средостение является излюбленным местом локализации

а) энтерогенной кисты средостения

б) бронхогенной кисты средостения

в) неврогенных опухолей

г) тимомы

9. В реберно-позвоночном углу чаще всего локализуются такие образования, как:

а) липома средостения

б) невринома средостения

в) паразитарная киста средостения

г) дермоидная киста средостения

д) локальная мезотелиома.

10. Для морфологической верификации опухолевого поражения средостения наиболее часто используется в настоящее время:

а) медиастинотомия по Разумовскому

б) боковая торакотомия

в) продольно-поперечная стернотомия

г) видеоторакоскопия

д) парастернальная медиастинотомия.

II. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Ситуационная задача №1.

Больной В., 38 лет, поступил с жалобами на чувство тяжести за грудиной, сухой непродуктивный кашель, одышку при нагрузке. Больным себя считает в течении последних трех месяцев, когда появились вышеуказанные жалобы. Известно, что последние 5 лет флюорографию не проходил. Повышения температуры, эпизодов кровохаркания не было. Не худеет.

Объективно состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, нормального питания. Периферические л/узлы не увеличены. Обращает внимание одутловатость лица, пульсация шейных вен. Перкуторно границы верхнего средостения расширены вправо. Аускультативно справа спереди над верхней долей дыхание резко ослаблено, по задней поверхности и слева проводится. Тоны сердца ясные, АД 130/80 мм рт.ст., пульс ритмичный, хорошего наполнения, ЧСС 74 в мин. Живот безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет.

При УЗИ органов брюшной полости признаки калькулезного холецистита; очаговой патологии не выявлено. В общем анализе крови: эритроциты 4,3 млн., Нв 135 г/л, лейкоциты 7 тыс., э-1 п-3 с-67 л-18 м-11, СОЭ 14 мм/час.

Rg – расширение тени средостения вправо, другой патологии не выявлено.

Вопрос: Предварительный диагноз, локализация и наиболее вероятный морфологический вариант образования? Показания и методы дополнительного обследования в плане предоперационной подготовки?

Ситуационная задача № 2.

Больной А., 7 лет, поступил с жалобами на кашель со скудной слизистой мокротой, крапивницу. Из анамнеза известно, что 3 года назад переехал вместе с родителями из Казахстана. Со слов родителей 1,5 месяца назад перенес ОРВИ (боли в горле, кашель, повышение температуры до 38,5). После проведенного курса противовоспалительной терапии через 5 дней полностью нормализовалась температура. Однако стали отмечаться аллергические реакции в виде крапивницы, появился резистентный кашель, периодически субфебрильная температура. При Rg-графии легких выявлено округлое гомогенное образование левого гемиторакса, прилежащее к средостению.

Объективно состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, пониженного питания. Периферические л/узлы не увеличены. Подкожные вены на шее не увеличены. На предплечьях, груди и животе сыпь по типу крапивницы. Перкуторно границы средостения несколько расширены расширены влево. Аускультативно над верхней долей слева выслушиваются единичные влажные хрипы, справа дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, АД 120/60 мм рт.ст., пульс ритмичный, хорошего наполнения, ЧСС 84 в мин. Живот безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет.

При УЗИ органов брюшной полости в S7 правой доли печени жидкостное образование 3 х 4 см с капсулой до 3 мм, протоковая система не расширена.

ФБС: гортань не изменена, отмечается сужение просвета и деформация левого главного и верхнедолевого бронхов за счет сдавления из вне; слизистая на всем протяжении с явлениями умеренно выраженного катарального эндобронхита; в просвете бронхов н/доли левого легкого небольшое количество слизистого секрета.

В общем анализе крови: эритроциты 3,3 млн., Нв 125 г/л, лейкоциты 8 тыс., э-11 п-2 с-62 л-22 м-3, СОЭ 20 мм/час. О.билирубин 12 мкмоль/л, прямого нет, ПТИ 84%, фибриноген 6,2 г/л.

Вопрос: Предварительный диагноз, локализация и наиболее вероятный морфологический вариант образования? Дифференциальный диагноз? Лечебная тактика?

Ситуационная задача № 3.

Больная Т., 31 года, поступила с жалобами на сухой непродуктивный кашель, слабость, субфебрильную температуру. Больной себя считает в течении последних 6 месяцев, когда стала отмечать общее недомогание к концу рабочего дня (работает кассиром). При флюорографии выявлено расширение тени верхнего средостения. Флюороархив ежегодно – без патологии. За время болезни похудела на 2 кг.

Объективно состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, нормального питания. Над ключицей справа определяется единичный л/узел до 1,5 см плотный, подвижный. Щитовидная и молочная железы без патологии. Аускультативно дыхание над легкими проводится по всем полям равномерно, хрипов нет. Тоны сердца ясные, АД 130/80 мм рт.ст., пульс ритмичный, хорошего наполнения, ЧСС 74 в мин. Живот безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков и варикоза нет.

При УЗИ органов брюшной полости признаки очаговой патологии не выявлено.

В общем анализе крови: эритроциты 3,0 млн., Нв 85 г/л, лейкоциты 11 тыс., э-1 п-3 с-67 л-18 м-11, СОЭ 56 мм/час.

КТ грудной клетки – увеличение медиастинальных лимфоузлов, дркгой патологии не выявлено.

Вопрос: Предварительный диагноз, локализация и наиболее вероятный морфологический вариант образования? Методы дифференциальной диагностики? Лечебная тактика?