АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гнойные осложнения ран

Необходимо различать две формы гнойных процессов в ране:

· нагноение как компонент вторичного очищения, которое, как было сказано, не является осложнением,

· и гнойные процессы за пределами раневого канала, которые возникают обычно уже по ходу вторичного очищения. К таким процессам относятся:

· абсцессы по ходу раневого канала,

· флегмона,

· гнойные затеки,

· свищи,

· гнойный тромбофлебит,

· огнестрельный остеомиелит,

· гнойные процессы в полости черепа (менингит, менингоэнцефалиг),

· раневые плеврит и эмпиема плевры, раневой гнойный перитонит и др.

Все эти процессы нередко возникают последовательно один за другим, образуя единую патогенетическую цепь осложнений.

Абсцессы по ходу раневого канала образуются в тех случаях, когда какой-либо отрезок его оказывается изолированным в связи с девиацией или закрытием раневых отверстий разросшимися грануляциями в мозге, легком, печени и пр. Со временем абсцесс окружается гноеродной оболочкой, но если он не будет вскрыт хирургическим путем, то инфекционный процесс может распространиться на окружающие ткани в виде флегмоны, воспаления серозной оболочки, вызвать тромбофлебит и сепсис.

К флегмоне, развивающейся вокруг раневого канала в ранний период нагноения раны, нередко присоединяется гнилостное воспаление или же она с самого начала носит гнилостный характер (например, при ранении таза, вне-брюшинной части прямой кишки). Гнойное воспаление может распространиться на большие территории клетчатки, например при ранении бедра — на ягодицу, в область поясницы. Пораженные флегмоной ткани некротизируются, а затем расплавляются или секвестрируются, иногда с образованием полостей, которые постепенно заполняются грануляциями. В дальнейшем на месте флегмоны могут возникать обширные обезображивающие рубцы, вызывающие контрактуры и деформации органов.

Гнойные затеки представляют собой отграниченные гнойные полости, сообщающиеся с раной и образующиеся по ходу рыхлой клетчатки. Они возникают в более поздний период раневого процесса. Термин «затек» не отражает сущности процесса, так как затекание гноя из раны имеет минимальное значение. В основе затеков лежит ферментативное действие гноя на клетчатку при его задержке в ране. В этом случае в клетчатке развиваются тяжелые дистрофические процессы вплоть до некробиоза, что и служит предпосылкой для ее ферментативного расплавления и образования затека. Стенки его представлены некротизированной, пропитанной гноем клетчаткой (гнойный целлюлит). При благоприятном течении процесса они покрываются грануляциями, как и при заживлении флегмоны. Затеки образуются при длительном нагноении наиболее тяжелых ран — таза, тазобедренного сустава и т. п. с переломом костей и развитием огнестрельного остеомиелита.

Огнестрельный остеомиелит — одно из наиболее тяжелых осложнений ран, развивающееся при минно-взрывной травме, огнестрельных переломах костей, когда нагноительный процесс распространяется из мягких тканей на костную рану. Нагноение ограничивается демаркационной линией, но в связи с обширностью костной раны (из-за растрескивания кости с образованием многочисленных осколков) и сложностью ее строения часто распространяется вдоль трещин в глубь кости. Основную особенность костной раны представляет омертвение концов отломков кости и образование осколков, которые являются местом фиксации микробов и не поддаются ферментативному расплавлению. Поэтому вторичное очищение костной раны происходит путем секвестрации — процесса, длящегося многие недели.

Удаление секвестров хирургическим путем не всегда возможно из-за их глубокого расположения и к тому же опасно, так как при этом часто возникают новые очаги некроза на концах костных отломков и процесс возобновляется. Секвестрация протекает посредством резорбции пограничной с секвестром живой костной ткани. В ходе секвестрации в периосте происходит разрастание грануляций, а затем и образование костной мозоли, которая окружает очаг нагноения, что часто приводит к задержке гноя в глубине раны и создает опасность распространения воспалительного процесса в глубь кости и на окружающие мягкие ткани.

Нагноение раны и гнойные осложнения раневого процесса сопровождаются общей реакцией организма в виде повышения температуры, нарушения обмена веществ, лейкоцитоза крови, изменения иммунных реакций, исхудания и т. п. Эта реакция получила название гнойно-резорбтивной лихорадки. В ее основе лежит всасывание из раны продуктов нестерильного распада тканей, микробных токсинов, гноя и микробных тел (И.В. Давыдовский). Интенсивность и длительность лихорадки зависят от размеров гнойного очага, длительности нагноения, характера микрофлоры и воспалительного процесса (гнойный, гнилостный и т. п.). Особенно тяжелой эта реакция бывает при нагноении костных ран, нагноительных процессах в серозных полостях, в полостях крупных суставов.

В основе исхудания при гнойно-резорбтивной лихорадке лежит резкое усиление распада белков при одновременном снижении интенсивности окислительных процессов. К этому присоединяются алиментарные расстройства в связи с токсическим поражением пищеварительных желез и атрофическимиизменениями желудочно-кишечного тракта. Имеет значение также значительная потеря белков организма с гноем. В наиболее тяжелых случаях развивается истощение раненого (травматическое истощение).

В ходе гнойно-резорбтивной лихорадки часто возникает бактериемия, в венах пораженного органа образуются нестерильные тромбы. Возникает гнойный тромбофлебит. Микробы размножаются в тромботических массах и вызывают расплавление тромбов, вследствие чего возникают множественные бактериальные тромбо-эмболии, приводящие к образованию метастатических гнойников и инфицированных инфарктов. Развивается картина сепсиса.

Клиническая и патологоанатомическая картина тяжелой гнойно-резорбтивной лихорадки, прогрессирующее истощение раненого, развитие тромбофлебита и метастатических гнойников в органах настолько сближают этот синдром с сепсисом, что практически их часто невозможно отличить. Поэтому многие авторы считают гнойно-резорбтивную лихорадку в ее наиболее тяжелом варианте сепсисом и применяют в этих случаях термин «раневой сепсис» (А. И. Абрикосов).

Анаэробная гангрена относится к наиболее тяжелым осложнениям ран, а также ожогов, отморожений и пр. Она вызывается:

· Cl. perfringens,

· Cl. oedematiens,

· Cl. histolyticus

· и Vibrion septique, к которым могут примешиваться и другие анаэробы. Все они входят в состав микрофлоры ран, но лишь в редких случаях (не более 0,5—1 % всех ран) вызывают анаэробную гангрену.

Болезнь характеризуется своеобразными местными проявлениями и тяжелой общей интоксикацией, часто приводящей к смерти. Поражаются преимущественно органы, богатые поперечнополосатыми мышцами, чаще всего конечности, особенно бедро, а также таз, область поясницы, ягодицы. Пораженный орган увеличен в объеме за счет отека, при ощупывании его часто определяется крепитация, из раны выпирают бледные, как бы вареные или же пропитанные кровью мышцы (рис. 448). Кожа над очагом поражения приобретает бронзовую или синюшную окраску, в ней образуются пузыри, наполненные жидкостью.

Процесс начинается в стенках раневого канала и распространяется неравномерно, захватывая одни группы мышц и оставляя непораженными другие. Отек по ходу клетчатки сосудисто-нервного пучка распространяется далеко за пределы очага поражения, чем и объясняются частые рецидивы после ампутации конечности.

При микроскопическом исследовании определяется, что основой процесса является острейшее серозное воспаление клетчатки, к которому всегда присоединяется обширный некроз тканей, особенно мышц, а часто и образование газа в виде мельчайших пузырьков, пронизывающего всю зону поражения, особенно некротизированные мышцы. В экссудате и некротизированных тканях обнаруживаются обилие анаэробных палочек, фибрин. По преобладанию того или другого из основных морфологических компонентов различают газовую, отечную, расплавляющую (некротическую) и смешанную формы анаэробной гангрены.

Во внутренних органах отмечают желтуху, связанную с гемолизом, паренхиматозную дистрофию печени, миокарда, почек, отек легких, мозга, что свидетельствует о тяжелой интоксикации, являющейся основной причиной смерти. Изредка образуются метастатические очаги анаэробной гангрены, связанные с анаэробной бактериемией и не являющиеся признаком сепсиса.При смерти от анаэробной гангрены, в зависимости от распространения анаэробных микробов по крови и органам трупа, очень рано и бурно развиваются трупные изменения в виде массивного газообразования не только в очаге поражения, но и в крови и внутренних органах (пенистые органы), гемолиза с трупной имбибицией интимы сосудов, образования очажков трупного аутолиза во внутренних органах с наличием пузырьков газа в них. Все это может симулировать прижизненные изменения.

В редких случаях при ранении черепа, живота развивается анаэробная инфекция мозга, плевры, брюшины, печени. Морфологически процесс характеризуется серозно-некротическим воспалением и газообразованием.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1348 | Нарушение авторских прав