II. Сестринское обследование
1) Жалобы.
В этот раздел заносятся основные жалобы больного, предъявляемые им в день курации и приводится их детальная характеристика. К основным жалобам относятся болезненные (беспокоящие) ощущения, явившиеся непосредственным поводом для обращения больного в ЛПУ.
* Варианты сестринских вопросов:
1. На что жалуется больной?
2. Точечная локализация и иррадиация болезненных явлений?
3. Время появления (днем, ночью).
4. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое, психологическое, социальное напряжения, прием пищи и т.д.).
5. Характер болезненности (сжимающий, колющий, постоянный, приступообразный; его интенсивность и продолжительность).
6. Чем купируется боль?
2) История настоящего заболевания.
Подробно в хронологической последовательности описываются возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.
* Варианты сестринских вопросов:
1. Сколько времени считает себя больным?
2. Где и при каких обстоятельствах заболел впервые?
3. Факторы, способствующие началу заболевания.
4. С каких признаков началось заболевание?
5. Первое обращение к врачу: медицинская помощь в этот период, ее эффективность.
6. Последующее течение заболевания:
а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие признаков заболевания;
б) частота обострений, длительность ремиссий;
в) применявшиеся лечебные мероприятия, их эффективность;
г) трудоспособность в период заболевания.
3) История жизни.
а) Биологический анамнез:
- год и место рождения, в какой семье родился, каким по счету ребенок, как рос и развивался;
- образование, когда и где закончил учебное заведение;
- отношение к военной службе.
б) Семейно-половой анамнез:
- для женщин – время появления менструации, продолжительность, количество выделений. Возраст вступления в брак, беременности, роды и аборты (самопроизвольные, искусственные), их количество и осложнения. Климакс и его течение. Время менопаузы.
в) Трудовой анамнез:
- с какого возраста, где и кем начал работать (трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей);
- условия и режим труда;
- профессиональные вредности.
г) Бытовой анамнез;
- жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту;
- количество проживающих на данной площади лиц.
д) Питание:
- режим и регулярность питания, характер пищи, ее разнообразие, калорийность.
е) Перенесенные заболевания:
В хронологической последовательности излагаются все заболевания, операции, ранения, травмы с указанием дат, длительности и тяжести этих заболеваний, их осложнений и проведенном лечении. Особенно указать на перенесенные инфекционные, венерические заболевания, туберкулез, желтуху, сахарный диабет.
ж) Гемотрансфузионный анамнез:
Отметить переливались ли ранее кровь или кровезаменители и были ли реакции на переливание. Указать проводилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев.
з) Аллергический анамнез:
- переносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин, сывороток;
- наличие аллергических реакций (вазомоторного ренита, крапивницы, отека Квинке), сезонность, причины этих реакций.
и) Страховой анамнез:
- длительность последнего больничного листа;
- общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год;
- инвалидность (с какого возраста, причина, группа).
4) Наследственность.
- родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, причины смерти (указать возраст);
- отягощенная наследственность: наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых, эндокринных, психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма, туберкулеза, сифилиса.
5) Настоящее состояние.
Общий осмотр:
а) состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое);
б) сознание (ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации));
в) положение (активное, пассивное, вынужденное);
г) телосложение (нормостеническое, гиперстеническое, астеническое);
д) рост, масса тела;
е) осанка (прямая, сутуловатая);
ж) походка (быстрая, медленная, атактическая, спастическая, паретическая);
з) температура тела (в норме, лихорадка);
и) выражение лица (спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное);
к) кожные покровы:
- цвет (обычный, розовый, смуглый, красный, синюшный, желтушный, бледный землянистый);
- пигментация, ее локализация;
- высыпания (розеола, папула, пустула, везикула, эритема, пятно, лихорадочное высыпание – herpes), их локализация;
- кровоизлияния (локализация, размер, количество, выраженность);
- рубцы (локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность);
- трофические изменения (язвы, пролежни), их локализация, размер, характер поверхности);
- влажность кожи;
- тургор кожи;
- тип оволосенения (по мужскому и женскому).
л) видимые слизистые:
- цвет (розовый, бледный, синюшный, желтушный, красный);
- высыпания на слизистых, их локализация, выраженность;
- влажность слизистых.
м) состояние ногтей:
- форма («часовые стекла»);
- цвет (розовый, синюшный, бледный);
- поперечная или продольная исчерченность;
- ломкость.
н) подкожно-жировая клетчатка:
- развитие (умеренное, слабое, чрезмерное);
- места наибольшего отложения жира;
- отеки, их локализация, распространенность, выраженность, постоянность, умеренность, консистенция, болезненность);
- наличие крепитации (при эмфиземе подкожной клетчатки).
о) лимфатические узлы:
- локализация пальпируемых л/у (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные);
- величина л/у;
- форма;
- консистенция;
- болезненность;
- подвижность;
- состояние кожи над л/у.
п) мышцы:
- степень развития (удовлетворительная, хорошая, слабая, атрофия, гипотрофия);
- тонус (сохранен, снижен, повышен, регидность);
- сила мышц;
- болезненность;
- уплотнения.
р) кости:
- форма;
- наличие деформаций;
- болезненность при ощупывании;
- движения в суставах (активные, пассивные, патологические).
Система органов дыхания.
* Жалобы:
1) кашель (tussis):
- сила;
- характер (сухой, влажный (с мокротой));
- время появления (днем, ночью, утром);
- длительность (постоянный, периодический, приступообразный);
- условия появления;
- купирование кашля.
2) мокрота (sputum):
- характер;
- цвет;
- консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная);
- количество;
- примеси;
- обложение способствующее наилучшему отхождению мокроты.
3) кровохарканье (haemoptoe):
- количество крови (прожилки, сгустки, чистая кровь);
- цвет крови (алая, темная, ржавая, в виде «кофейной гущи»);
- условия появления.
4) боль (dolor) в грудной клетке:
- локализация;
- характер (острые, тупые, колющие);
- интенсивность (слабые, умеренные, сильные);
- продолжительность (постоянные, приступообразные);
- иррадиация.
5) одышка (dyspnoe):
- условия возникновения (в покое, при физ. Нагрузке, покое);
- характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная);
6) удушье (asthma):
- время и условия возникновения;
- продолжительность приступов;
- купирование.
7) лихорадка (febris):
- повышение;
- пределы ее колебания в течение суток;
- быстрота повышения;
- длительность лихорадочного периода;
- потливость;
- ознобы.
*Осмотр:
1) нос:
- дыхание через нос (свободное, затруднено);
- отделения из носа (характер, количество);
- носовые кровотечения.
2) гортань (деформация, припухлость);
3) голос (громкий, тихий, чистый, сиплый, отсутствует);
4) форма грудной клетки:
- нормостеническая;
- гиперстеническая;
- стеническая;
- патологическая (эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная).
5) искривления позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз);
6) дыхание:
- тип (грудной, брюшной, смешанный);
- симметричность дыхательных движений;
- участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;
- число дыхательных движений в минуту;
- глубина дыхания (поверхностное, глубокое);
- ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, дыхание Чейн-Стокса и Биота).
Система органов кровообращения.
* Жалобы:
1) боль в области сердца:
- локализация (за грудной, в области верхушки сердца, слева от грудины);
- характер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие);
- интенсивность (постоянные, приступообразные);
- продолжительность;
- условия возникновения (при физ. нагрузке, эмоциональном напряжении, в покое);
- чем купируется (валидол, нитроглицерин, седативные препараты, наркотики).
2) одышка:
- условия возникновения;
- характер;
- длительность одышки;
- чем купируется.
3) удушье:
- время и условия возникновения;
- продолжительность приступов;
- чем купируется.
4) сердцебиение (tachycardia):
- характер аритмии (постоянный, приступообразный, эпизодический);
- продолжительность;
- частота;
- условия возникновения;
- чем купируется.
5) отеки (oedema):
- их локализация (конечности, поясница, лицо, живот);
- выраженность (пастозность, умеренно, выраженные, резко выраженные);
- время и условия возникновения (к концу рабочего дня, после физ. Нагрузки, постоянные);
- распространенность.
* Осмотр:
Область сердца:
- выпячивания области сердца;
- видимые пульсации (верхушечный толчок, эпигастральная пульсация).
Система сосудов:
1) Артериальный пульс:
- сравнение пульса на обеих руках;
- частота;
- ритм (наличие аритмий, дефицита пульса);
- наполнение, напряжение, величина;
- форма (скорость).
2) Артериальное давление:
- в мм. Рт. Ст.;
- по методу Короткова определяется систолическое и диастолическое;
- на обеих руках.
3) Состояние вен:
- набухание (шейных вен);
- видимая пульпация;
- наличие отрицательного или положительного венного пульса;
- уплотнение вен;
- болезненность;
- расширение вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей (с указанием места и степени расширения).
Система органов пищеварения.
* Жалобы:
1) Боль в области живота:
- локализация;
- иррадиация;
- интенсивность;
- длительность;
- условия возникновения;
- связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные);
- характер (постоянные, схваткообразные, острые, тупые, ноющие);
- купирование боли (самостоятельное или после приема пищи, применения тепла, холода, медикаментов, после рвоты).
2) Диспепсические явления:
- затруднения глотания и прохождения пищи по пищеводу (dysphagia);
- тошнота (nausea);
- рвота (vomitus);
- отрыжка, изжога;
- вздутие живота (meteorismus).
Детальная характеристика, степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, купирование.
3) Аппетит:
- сохранен;
- повышен, понижен (polyphagia);
- полностью отсутствует (anorexia);
- извращен;
- отвращение (к жирной, мясной пище).
4) Стул:
- Частота за сутки;
- Количество (обильное, умеренное, небольшое);
- Консистенция (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, «овечий»);
- Цвет кала (коричневый, желто-коричневый, желтый, дегтеобразный).
5) Кровотечения:
- признаки пищеводного – рвота кровью;
- желудочного – в виде «кофейной гущи»;
- кишечного – черный дегтеобразный стул;
- геморроидальное – свежая кровь в кале.
* Осмотр:
1) Полость рта:
- язык (окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие налетов, трещин, язв);
- состояние зубов;
- десны, мягкое и твердое небо (окраска, налеты, геморрагии, изъявления);
- зев (окраска, краснота, припухлость, налеты).
2) Живот:
- форма;
- симметричность;
- участие в акте дыхания;
- видимая перистальтика желудка и кишечника.
Печень и желчный пузырь.
*Жалобы:
1) Боль в правом подреберье:
- характер (приступообразные, постоянные, острые, тупые, ноющие, чувство тяжести);
- иррадиация;
- условия возникновения (зависимость от приема пищи, от изменения положения тела, от физ. нагрузки);
- чем купируется.
2) Диспепсические явления:
- тошнота;
- рвота (характер рвотных масс, их количество);
- отрыжка;
- связь с приемом пищи;
- чем купируются.
3) Желтуха:
- локализация;
- наличие или отсутствие зуда.
4) Лихорадка:
- повышение температуры;
- пределы ее колебания в течение суток;
- быстрота повышения температуры;
- длительность;
- что снижает температуру;
- потливость, ознобы.
* Осмотр:
1) Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья;
2) Ограничение этой области в дыхании.
Селезенка.
* Жалобы:
1) Боль в левом подреберье:
- характеристика болей (постоянные, приступообразные, острые, тупые, ноющие);
- интенсивность, длительность;
- иррадиация;
- условия возникновения.
* Осмотр:
1) Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья;
2) Ограничение этой области в дыхании.
Поджелудочная железа.
* Жалобы:
1) Боль:
- локализация (в верхней половине живота);
- иррадиация (опоясывающие);
- характер (острые, тупые, постоянные, приступообразные);
- условия возникновения;
- чем купируется.
2) Мочеиспускание:
- количество мочи за сутки (полиурия, олигоурия, анурия, задержка мочи, пиурия).
3) Дизурические расстройства:
- затрудненное мочеиспускание (тонкой струей, каплями, прерывистое);
- наличие непроизвольного мочеиспускания;
- ложные позывы на мочеиспускание;
- рези, жжение, боль во время мочеиспускание;
- частота (поллакиурия);
- время мочеиспускания (ночное – никтурия).
4) Отеки:
- локализация;
- время появления (утром, вечером, на протяжении суток);
- условия возинкновения или усиления;
- скорость нарастания отеков;
- факторы способствующие уменьшению отеков.
5) Моча:
- цвет (соломенно-желтый, темный, цвет «пива», красный, цвет «мясных помоев»);
- прозрачность;
- наличие примесей крови при мочеиспускании.
Нервная система и органы чувств:
* Жалобы:
1) Головная боль:
- локализация;
- интенсивность, периодичность;
- характер;
- время;
- причины возникновения; чем купируется.
2) Головокружение:
- характер;
- условия возникновения.
3) Состояние психики:
- суетливость;
- работоспособность;
- память, внимание;
- сон;
- интеллект.
4) Эмоционально-волевая сфера:
- настроение, особенности характера;
- раздражительность, вялость, апатия;
- тревожная – мнительность;
- депрессия, эйфория, суицидальные мысли.
6) Местные признаки заболевания.
Указать топографо-анатомическую локализацию очага.
Указать клиническую картину.
7) Подготовка больного к операции.
- Нервной системы и психики больного;
- Подготовка внутренних органов.
8) Послеоперационный период.
- Уход;
- Борьба с послеоперационными болями, с обезвоживанием;
- Профилактика осложнений со стороны ССС, ОД, ЖКТ, мочеполовой системы;
- Положение больного;
- Диета, ЛФК, массаж;
- Заживление первичным или вторичным натяжением.
9) Сведения о результатах исследования.
Таблица 1
Таблица 2
ЭКГ, рентгенологическое, эндоскопическое и т. д.
Таблица 3
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 945 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|