АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

Выполняется у больных с подозрением на холедохолитиаз (как при явлениях желтухи, так и при выявлении признаков при УЗИ) и для уточнения диагноза.

Для клинической картины холедохолитиаза характерен симптомокомплекс: выраженная боль в правом подреберье с характерной иррадиацией в правую лопатку, в правую надключичную область, в правое плечо; лихорадка; желтуха; зуд; темная моча и обесцвеченный кал.

Описана триада Шарко – боль в верхних средних или правых отделах живота, озноб, лихорадка, которая свидетельствует о холангите.

При УЗИ характерными для холедохолитиаза являются: наличие мелких камней в желчном пузыре, увеличение ширины гепатикохоледоха и наличие в нем конкрементов.

Осложнения ЭРХПГ – острый панкреатит, септический холангит, перфорация стенки двенадцатиперстной кишки или общего желчного протока.

Высокоэффективным методом диагностики и лечения холедохолитиаза зарекомендовала себя эндоскопическая папилосфинктеротомия(ЭПСТ).

Показания к ЭПСТ:

- у пациентов с высоким операционным риском с последующей лапароскопической холецистэктомией;

- у пациентов с холецистохоледохолитиазом, холангитом, стенозирующим папиллитом при возможности выполнения полной коррекции нарушения оттока в двенадцатиперстную кишку;

- у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом для коррекции проходимости и санации желчных путей, если она будет единственным и окончательным методом.

Противопоказания: к ЭПСТ:

- выраженные нарушения свертывающей системы крови;

- острый не билиарный панкреатит;

- тубулярный стеноз протяженностью более 2,5 см;

- крупные (более 2 см) конкременты;

- сопутствующие поражения проксимального отдела гепатикохоледоха;

- расположение сосочка в дивертикуле двенадцатиперстной кишки;

- хронический дуоденостаз.

При подготовке больного к ЭПСТ необходимо внутримышечное введение 2 мл 1% раствора промедола и 1-2 мл 0,1 % раствора атропина.

Для адекватной коррекции холедохолитиаза длинна разреза сфинктера должна составлять 1-2 см. Для экстракции конкрементов применяют балонные катетеры, корзинку Дормиа, корзинчатый зонд Дормиа. Завершают ЭПСТ проведением контрольной холангиографии.

Видеолапароскопия -метод осмотра, диагностических манипуляций и лечебных мероприятий в брюшной полости с помощью видеолапароскопической техники.

Абсолютными показаниями для экстренной лапароскопии являются:

1. Невозможность исключить наличие острого хирургического забо­левания брюшной полости, требующего зкстренного оперативного лечения.

2. При острой закрытой травме живота и подозрении на внутрибрюшное кровотечение или разрыв полого органа

3. Для выполнения у больных с субкомпенсацией основных систем жизнеобеспечения минимального по объему оперативного вмешательства

4. Для определения жизнеспособности органа при состояниях после вправлення ущемленной грыжи. При мезентериальном тромбозе и эффективности восстановления кровообращения тромболитиками или с помощью сосудистнх операций. В зтих ситуациях применяется «динамическая» (повторная) лапароскопия через 6 – 12 – 24 часа.

В плановой хирургии перед лапароскопистом стоят более сложные задачи.

Показания для плановой лапароскопии:

1. Асциты неясного происхождения.

2. Дифференциальная диагностика между опухолевым и цирротическим пораженнями печени.

3. Наличие кист печени с целью лапароскопического оперативного лечения.

4. Для дифференциальной диагностики заболеваний печени, имеющих характерную патологоанатомическую картину: поликистоз, саркоидоз, цирроз, гемохроматоз, острая жировая дистрофия и другие.

5. Спленомегалия неясного происхождения.

6. Подозрение на карциноматоз брюшной полости.

7. Для дифференциальной диагностики желтух при невозможности выполнить ЭРХПГ.

Противопоказания для лапароскопии могут быть относительными и абсолютными, местными и общими.

Общие абсолютные противопоказания включают:

1. Агонирующее состояние больного.

2. Острый инфаркт миокарда.

3. Острое нарушение мозгового кровообращения.

4. Функциональная декомпенсация кардиореспираторной системы вследствие хронических заболеваний сердца и легких.

Относительные общие противопоказания:

1. Хронические заболевания сердца и легких с функциональной субкомпенсацией.

2. Сердечные аритмии.

3. Бронхиальная астма.

4. Нарушения свертывающей системы крови (гипокоагуляция).

5. Острый тромбоз вен таза и нижних конечностей.

Абсолютным местным противопоказанием является наличие на передней брюшной стенке множественных рубцов от перенесенных ранее операций по поводу перитонита, кишечных свищей, звентерации.

Относительными местными противопоказаниями могут быть:

1. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или передней брюшной стенки.

2. Перенесенные операции на органах брюшной полости.

3. Полученные ранее курсы лучевой терапии на органы брюшной по­лости.

4. Выраженный пневматоз кишечника.

Подготовка больного к проведению манипуляции заключается в следующем: накануне лапароскопии отказ от питания или легкий ужин, назначение очистительной клизмы. Перед исследованием вводят 0,5-1 мл, 0,1 % раствор атропина, 2 мл 2 % раствора промедола.

Для выполнения лапароскопии и внутрибрюшных манипуляций необходимы следующие инструменты: троакар для введения в брюшную полость газа (наложения пневмоперитонеума), троакары для введения внутрибрюшных манипуляторов и удержания при этом пневмоперитонеума, оптическая система для осмотра брюшной полости, средства освещения, устройство для фиксации внутрибрюшной картины, устройство для бескровного разъединения тканей, устройство для поддержания необходимого внутрибрюшного давления, устройство для промывания брюшной полости и эвакуации жидкого содержимого.

Техника лапароскопии.

Лапароскопическое исследование переносится не тяжелее, чем гастроскопия. Места введения иглы Вереша и первого троакара определяются топографо-анатомическими данными передней брюшной стенки. В настоящее время чаще используется точка по средней линии на 1—2 см ниже (точка Олима) или выше пупка. Осмотр брюшной полости начинают с места введения иглы Вереша и троакара на предмет возможных при этом внутрибрюшных повреждений. Затем приступают к собственно лапароскопии. При выполнении внутрибрюшных манипуляций или операций может вводиться под контролем зрения еще до четырех троакаров.

Осложнения при выполнении лапароскопии:

- повреждения сосудов передней брюшной стенки;

- прокол тонкой или толстой кишки;

- кровотечение в брюшную полость после биопсии печени.

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ).

Лапароскопические методы в настоящее время нашли широкое применение в лечении желчекаменной болезни.

Учитывая наибольшую изученность и распространенность данного оперативного вмешательства, мы приводим более подробное ее описание.

Операция ЛХЭ состоит из нескольких этапов.

Операционный доступ (введение инструментов в брюшную полость и наложение пневмоперитонеума), идентификация пузырного протока и артерии, выделение желчного пу­зыря с извлечением его из брюшной полости и закрытие операционных ран.

Самым распространенным лапароскопическим доступом для удаления желчного пузыря является методика Реддика—Ольсена из четырех точек.

Первый этап ЛХЭ — мобилизация желчного пузыря.

При наличии спаек вокруг желчного пузыря их разделяют коагуляцией, пользуясь приемом растягивания в виде паруса. Необходимо стремиться производить рассечение как можно ближе к пузырной стенке, не повреждая по возможности жировую ткань, так как рассечение пря­дей сальника коагулятором не всегда происходит с хорошим гемостазом. Пункционное опорожнение желчного пузыря следует производить во всех случаях его переполнения, напряжения, при остром воспалении и эм­пиеме. Пункция выполняется толстой иглой через точку на брюшной стенке, соответствующую проекции дна желчного пузыря. Прокол пузырной стенки предпочтительнее выполнять не перпендикулярно, а по касательной, что способствует удли­нению пункционного канала в стенке и уменьшению просачивания через него остаточного содержимого.

Внутрипеченочное расположение желчного пузыря при любом соот­ношении дна и края печени влечет за собой сложности его выделения из ложа. К остающейся большой ямке на паренхиме печени нередко вплотную подходят внутрипеченочные желчные протоки и сосуды, что чревато их ранением.

Следующим этапом ЛХЭ является придание желчному пузырю положения, обеспечивающего удобный доступ для манипуляций в треугольнике Кало.

После обеспечения оптимальной экспозиции области пузырной шейки начинаются манипуляции по собственно холецистэктомии.

После придания такой экспозиции следующим шагом операции являет­ся рассечение брюшины на шейке желчного пузыря, отступая на 1—1,5 см от правой стороны образовавшегося четырехугольника — края шейки желчного пузыря. Если при ревизии не обнаружено настораживающих признаков повреждения, можно переходить к следующему этапу ЛХЭ — выделению тела желчного пузыря из ложа печени.

Следующий этап - извлечение желчного пузыря из брюшной полости и ушивание троакарной раны. Извлечение может быть произведено через расширенное от­верстие в брюшной стенке околопупочного порта, эпигастрального порта или через специально выполненную контрапертуру в правом подреберье.

Окончательный этап лапароскопической операции включает санацию брюшной полости и закрытие троакарных ран. Из брюшной полости уда­ляется газ, извлекаются порты.

Осложнения ЛХЭ: желчеистечение по дренажу, послеоперационный панкреатит, кровотечение по дренажу. Для диагностики и устранения осложнения выполняется релапароскопия или открытая операция.

Сочетание фиброэндоскопических методов с лапароскопическими позволило достичь хороших результатов.

При подозрении на холедохолитиаз проводят двухэтапное лечение. Сначала проводят эндоскопическую диагностику и коррекцию патологии гепатикохоледоха, затем через 3-5 суток или через 1-2 недели лапароскопическую холецистэктомию. При холедохолитиазе, который не удается разрешить эндоскопическими транспапиллярными вмешательствами (крупные камни), выполняют лапароскопическую холецистэктомию с холедохолитотомией и наружным дренированием холедоха.

Бронхоскопия - метод исследования просвета и слизистой оболочки бронхов (главных и долевых) и трахеи с помощью бронхоскопа, при заболеваниях органов дыхания, который позволяет выполнить ряд диагностических и лечебных манипуляций. Используют гибкие бронхоскопы.

Показания к проведению бронхоскопии:

- осмотр бронхов и трахеи для уточнения причины и локализации заболевания;

- смыв и соскоб слизистой для цитологического анализа;

- биопсия;

- выполнение бронхографии (основной метод диагностики бронхоэктатической болезни);

- с целью аспирации из бронхиального дерева;

- введения лекарственных препаратов (антибиотиков, протеолитических ферментов, др.);

- для коагуляции полипов в трахее и бронхах;

- диагностики и извлечения инородных тел.

Противопоказания: декомпенсированные заболевания сордечно-сосудистой системы; поражении шейного отдела позвоночника; аневризме аорты; острых заболеваниях миндалин, глотки и гортани.

Подготовка больного к проведению манипуляции заключается в следующем:

- бронхоскопия проводится натощак;

- введение седативных препаратов;

- введение 0,5 мл раствора атропина или метацина;

- опрыскивание глотки и просвета бронхов 10% раствором лидокаина, за 5 мин до исследования и при проведении бронхоскопа;

Осложнения возникают при неосторожном манипулировании бронхоскопом, особенно в патологически измененных бронхах и при проведении анестезии:

- отек подсвязочного пространства;

- травма голосовых связок;

- ранение задней стенки глотки и бронха;

- гнойное воспаление трахеобронхиального дерева.

Торакоскопия.

Многие операции, относящиеся к общей торакальной хирургии, в настоящее время можно выполнить с помощью метода видеоассистенции или видеоторакоскопии. В западной литературе прочно установился термин VATS (video-assisted thoracic surgery). VATS применяется при операциях на легких, средостении, плевре и пищеводе для лечения таких заболеваний как рак, пневмоторакс, гнойно-воспалительные заболевания, кисты, нарушения проходимости пищи.

Рентгенендоваскулярная хирургия.

Эндоваскулярная хирургия - интервенционная радиология (начало которой положил Dotter, 1964 г.) – это новая отрасль медицины, использующая в диагностике и лечении широкого спектра сосудистых заболеваний миниинвазивные внутрисосудистые катетерные технологии, т.е. без разрезов и потери крови. Она выполняется через прокол сосуда на бедре или в подмышечной области (диаметр прокола всего несколько миллиметров). Все хирургические вмешательства осуществляются щадящими методами через сосуды и внутри сосудов и направлены на редукцию (уменьшение) или восстановление (ангиопластика) кровотока. Для того, чтобы увидеть результат оперативного вмешательства внутри сосуда, применяется специальное рентгеновское оборудование – аппарат - ангиограф и все действия ангиохирурга производятся под контролем изображения на экране рентгеновского аппарата.

Применяется как для диагностики, так и при лечении множества заболеваний, таких как:

· Стенозирующий атеросклероз аорто-подвздошного сегмента и артерий нижних конечностей.

· Стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий.

· Острый тромбоз вен нижних конечностей и посттромботическая болезнь

· Перенесенные нарушения мозгового кровообращения (инсульты)

· Ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда, мерцательная аритмия и др.).

· Артериальная гипертензия (повышенное кровяное давление)

· Хронические гепатиты и циррозы печени

· Хронические панкреатиты

· Хроническое нарушения кровообращения кишечника («кишечная жаба» - абдоминальный ишемический синдром)

· Фибромиомы матки

· Варикозное расширение вен яичка (варикоцеле)

Показания к применению эндоваскулярной хирургии:

1. Ангиография всех сосудистых бассейнов: исследование артерий и вен человеческого организма путем введения в них через тонкий катетер контрастного вещества. Позволяет выявить многие заболевания, связанные с изменением сосудов (например атеросклероз, цирроз печени, опухоли), а также источник внутренних кровотечений.

2. Эмболизация сосудов при различных заболеваниях и травмах для снижения кровотока (при внутренних кровотечениях, при травмах паренхиматозных органов, при заболеваниях печени, селезенки, матки, язвенной болезни, легких), путем введения через катетер в артерии специальных частиц – эмболов.

3. Профилактика тромбоэмболии легочной ар терии при венозных тромбозах, варикозной болезни, при которых в просвете вен нижних конечностей возникают тромбы. При опасности возникновения ТЭЛА через катетер в нижнюю полую вену устанавливается специальное устройство – кава-фильтр. Он задерживает тромбы на уровне полой вены, не давая им мигрировать в сердце и легочную артерию;

4. Для проведения регионарной инфузионной терапии. Многие лекарства (например, противоопухолевые, тромболитики) эффективнее вводить не внутривенно, а непосредственно в больной орган.

5. Ангиопластика - увеличение просвета артерии в суженом месте.

Широкое применения эндоваскулярные методы нашли в хирургии сердцаи сосудов - стенокардия, вазоренальная гипертония, мозговая недостаточность, перемежающаяся хромота, которые вызваны сужением артерий. Это бывает из-за возникновения атеросклеротических бляшек либо сдавления артерии извне.

Чрезкожная внутрисосудистая ангиопластика используется уже более 20 лет и особенно широко применяется в лечении ишемической болезни сердца. Существует несколько видов внутрисосудистой ангиопластики:

- баллонная дилатация (расширение);

- стентирование;

- ротабляция (ротационная атерэктомия);

- лазерная деструкция атеросклеротической бляшки.

На сегодняшний день чаще всего используется рентгенэндоваскулярная баллонная ангиопластика.

Показания к эндоваскулярной ангиопластике при ИБС:

1. Стенозирующее поражение одного или двух сосудов при условии, что остальные артерии сердца находятся в хорошем состоянии.

2. При стенокардии, плохо поддающейся медикаментозному лечению

3. Если признаки ишемии (недостаточности кровоснабжения) сердца доказаны при исследованиях сердца.

4. У больных со стенокардией, у которых высокий риск большого оперативного вмешательства.

5. Повторная стенокардия после инфаркта миокарда.

Баллонная ангиопластика противопоказана, если у больного имеется множественное поражение артерий или атеросклеротическая бляшка небольшая и занимает менее 50% просвета сосуда, а также, если при наличии болей в сердце инструментальными методами исследования недостаточность кровоснабжения сердечной мышцы не доказана.

Коронарография. При планировании операции на сердце важную роль имеют данные коронарной ангиографии. Это исследование сосудов сердца при помощи контрастных веществ. Коронароангиография указывает точное местоположение атеросклеротической бляшки и помогает определить тактику оперативного вмешательства.

Для выполнения баллонной ангиопластики используются специальные баллонные катетеры диаметром от 1,5 до 4 мм, выдерживающие давление до 15 атмосфер. Операция производится через бедренную артерию. Баллон заполняется контрастным веществом для того, что бы положение баллона и результат его применения можно было увидеть при рентгеновском контроле операции. Через бедренную артерию катетер с баллоном проводят под рентгеновским контролем к сердцу, вводят в нужную артерию и в месте сужения сосуда раздувают. Время раздувания баллона от 15 секунд до 2 минут. При этом бляшка на стенке сосуда сдавливается и расплющивается, что приводит к увеличению просвета сосуда. Постоянно осуществляется контроль по электрокардиограмме, чтобы при раздувании баллона не возникло недостаточности кровоснабжения в мышце, питаемой этим сосудом. Баллон могут раздувать несколько раз до тех пор, пока просвет сосуда не увеличивается на 70%. Если таких сосудов несколько, из них выбирается сосуд с большей степенью сужения.

Перед баллонной ангиопластикой обязательно проводят подготовку больного. Для профилактики возможных тромбоэмболических осложнений за 2-3 недели до операции пациенту назначаются препараты, которые снижают тромбообразование (аспирин, тиклид, клопидогрель). Во время проведения операции применяется гепарин в течение 18-48 часов. Со вторых суток после операции назначается аспирин в дозе 325 мг в день, антагонисты кальция и бета-адреноблокаторы.

Осложнения при баллонной ангиопластике - разрыв внутренней стенки артерии, с образованием тромба; или отрыву частей оболочки и закупорка ими далее лежащих артерий. В этом случае приходится устанавливать стент (специальный каркас) или проводить интракоронарный тромболизис (растворение тромба). Иногда возможет спазм артерии или остаточное ее сужение. Это осложнение ликвидируется медикаментозным путем или повторной баллонной ангиопластикой с использованием баллона большего размера.

Эндоваскулярное лечение заключается во введении в суженный участок артерии специального баллон-катетера и его дилатации (расширения). Это приводит к «раздавливанию» бляшки и расширению просвета сосуда. Для предупреждения рестеноза в дилатированный участок артерии вводится специальное устройство – стент, который «армирует» артерию изнутри и не дает ее стенкам спадаться, препятствует росту раздавленной при дилатации бляшки.

Преимущества эндоваскулярной хирургии:

· эндоваскулярные диагностические и лечебные вмешательства могут выполняться амбулаторно либо требуют нескольких дней госпитализации;

· общий наркоз в подавляющем большинстве случаев не нужен;

· операционный риск, болевой синдром, время восстановления по сравнению с традиционной хирургией существенно снижены;

· эндоваскулярные вмешательства в большинстве своем менее дорогостоящи, чем традиционные хирургические операции.

Если просвет сосуда окклюзирован полностью, то применяется ротационная атерэктомия (удаление атеросклеротической бляшки) с помощью ротаблятора. Это метод с применением специального бора, покрытого алмазными кристаллами. При помощи такого бора разрушают атеросклеротическую бляшку и восстанавливают просвет сосуда. Операция бывает успешной в 50-65% случаев.

При полном перекрытии просвета сосуда используется и метод внутрисосудистой экстракционной атерэктомии. При этом используется специальный катетер из двух систем - режущей и аспирационной. Последняя связана с вакуумной приставкой, позволяющей удалять фрагменты атеросклеротической бляшки.

Кроме этого с помощью эндоваскулярной хирургии используются и различные лазерные технологии. Это деструкция атеросклеротической бляшки с использованием пульсирующего силового гранатового лазера, комбинация баллонной ангиопластики с одновременным воздействием лазерного облучения на стенку сосуда.

Ультразвуковые методы исследования (УЗИ) – основаны на отражении датчиками ультразвуковых колебаний от исследуемой среды (органы) и преобразование их в эхограммы. Для этого используются датчики с различной частотой. Метод используются для диагностики многих заболеваний в хирургии.

В хирургии брюшной полости методы УЗИ являются наиболее простыми, доступными, с высокой разрешающей способностью. Широко применяются при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, селезенки, поджелудочной железы и др., позволяя диагностировать нарушение формы, структуры органов, состояние кровотока в органах и магистральных сосудах. Высокую эффектиность УЗИ нашли как в плановой так и в ургентной хирургии.

При политравме для уточнения разрыва паренхиматозных органов – селезенки, почек, печени. При травме селезенки и печени - определяется тактика лечения. Травма паренхиматозных органов бывает с разрывом капсулы и без такового. При УЗИ можно определить нарушение целостности органа в виде дефекта его контуров (капсулы) и паренхимы, что выглядит как гипо- и анэхогенные зоны. Выявление субкапсулярных гематом в виде анэхогенного серповидной формы образования (при травме селезенки), и их динамическое исследование с целью контроля наростания или разрыва.

Эхография позволяет определить размеры органа, визуализировать сосуды. При УЗИ возможно определение свободной жидкости в брюшной полости в виде анэхогенных зон в различных отделах брюшной полости.

При травмах поджелудочной железы которые могут протекать по типу контузии (без нарушения целостности), и с частичным или полным его разрывом. При разрыве наблюдается нарушение контура, формы и структуры с признаками острого панкреатита. При контузии определяются выраженные отечно-инфильтративные проявления в виде увеличения размеров, появления зон диффузного повышения эхогенности.

Большое значение играет УЗИ диагностика при заболеваниях сердца и сосудов. Эхографическое определение параметров гемодинамики сосудов основано на эффекте Допплера. При допплерографии проводится качественная и количественная оценка допплеровского спектра сдвига частот.

При атеросклерозе нижних конечностей выявляются бляшки размерами до 1 мм, можно определить их структуру, степень стеноза просвета, тип и скорость кровотока.

При исследовании вен нижних конечностей проводится регистрация кровотока в горизонтальном и вертикальном положениях с применением функциональных проб. В норме просвет крупных вен анэхогенный, а при замедлении кровотока – гипоэхогенный. Признаками патологии вен нижних конечностей являются: утолщение стенки более 3 мм, отсутствие изменения диаметра при натуживании и дыхании, увеличение просвета при окклюзии, визуализация тромба, изменения клапанов в виде утолщения, снижение подвижности. В цветном допплеровском режиме – отсутствие кровотока при функциональных пробах, отсутствие фазности, замедление кровотока при дистальной компрессии, появление рефлюкса при проксимальной компрессии.

Патологии щитовидной железы с точки зрения эхографии можно разделить на диффузные (гиперплазия, тиреоидит, диффузный токсический зоб) и очаговые (кисты, узловой зоб, аденомы, рак). Для диффузной гиперплазии ЩЖ характерно увеличение объема, изоэхогенная структура, однородная мелко- среднезернистая структура, увеличение количества, паренхиматозных сосудов в цветном допплеровском режиме. УЗИ признаки тиреоидита – увеличение ЩЖ, диффузное снижение эхогенности, появление гипоэхогенных участков различной формы и размеров. Для узлового зоба характерно наличие гиперэхогенного участка округлой формы, наличие гипоэхогенного ободка. Фолликулярные аденомы визуализируются в виде изо-, гипер- или гипоэхогенных образований.большинство аденом имеют толстый гипоэхогенный ободок, соответствующий гистологической капсуле, отеку паренхимы, или сосудам капсулы.

При заболеваниях сердца эхокардиография позволяет: идентифицировать сердечные клапаны и их деятельность; распознать состояние перегородок сердца; оценить движение створок клапанов; проводить измерения толщины стенок, размеров камер; проводить допплерэхокардиографию для выявления клапанной регургитации, сужений на пути кровотока.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1052 | Нарушение авторских прав