АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагностика. а.В анамнезе тяжелая тупая травма груди, механизм которой — резкое торможение при ударе грудью о неподвижный предмет

а. В анамнезе тяжелая тупая травма груди, механизм которой — резкое торможение при ударе грудью о неподвижный предмет.

б. При обзорной рентгенографии грудной клетки — расширение тени средостения (более 8 см в передней прямой и задней прямой проекциях).

в. Отсутствие контура аорты.

г. Отклонение назогастрального зонда вправо.

д. Переломы верхних ребер со смещением, жидкость в плевральной полости, перелом позвоночника.

2.Для подтверждения диагноза проводят аортографию.

3.Лечение. Необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Больного интубируют двухканальной эндотрахеальной трубкой; оперативный доступ — левосторонняя заднебоковая торакотомия. (Исключение составляют больные с аномалиями положения аорты.) Если повреждена только восходящая аорта, а нисходящая аорта не затронута, прибегают к продольной стернотомии. Обычно проводят пластику аорты протезом из дакрона; иногда возможно ушивание раны. Применение регионарного искусственного кровообращения снижает частоту послеоперационных параплегий. Больным с признаками разрыва аорты, артериальной гипотонией и подозрением на сопутствующую тупую травму живота проводят диагностический перитонеальный лаваж (см. рис. 25.27). Если лаваж подтверждает диагноз профузного внутрибрюшного кровотечения, показана экстренная лапаротомия. В этом случае либо одновременно проводят два вмешательства — на брюшной и грудной полости (больного укладывают на спину в положении, позволяющем выполнить переднебоковую торакотомию), либо начинают операцию с лапаротомии (в отсутствие признаков нарастающего внутригрудного кровотечения). Если присутствие крови в брюшной полости неочевидно и эритроциты обнаруживают только при микроскопическом исследовании, разумно и безопасно начать операцию с торакотомии.

Д.Переломы ребер и другие повреждения грудной стенки приводят к ограничению дыхательной экскурсии грудной клетки, ателектазу, пневмонии. В результате может развиться острая дыхательная недостаточность. Наиболее опасны окончатые переломы — множественные двойные или двусторонние переломы ребер с образованием «реберного клапана». Однако даже изолированный перелом ребра может привести к тяжелым нарушениям дыхания. При переломах одного-двух ребер, не осложненных гемо- или пневмотораксом, показаны амбулаторное лечение, обезболивание (наркотические анальгетики внутрь) и дыхательная гимнастика (спиротренажер). Через несколько суток после травмы проводят повторную рентгенографию грудной клетки для исключения плеврального выпота, пневмоторакса и пневмонии. Повязки (бинт, лейкопластырь) не рекомендуются, поскольку они не обеспечивают должной иммобилизации и, кроме того, затрудняют дыхательные движения. Если перелом ребра обнаруживают во время операции или случайно ломают ребро ранорасширителем, края отломков иссекают, чтобы предупредить болезненное трение отломков друг о друга. Каркасная функция грудной клетки при этом не страдает.

Е.Повреждения паренхимы легких (разрыв, ранение) часто возникают при переломах ребер, проникающих ранениях груди и как осложнение СЛР. Для эвакуации крови и воздуха из плевральной полости, расправления легкого и заживления раны обычно достаточно дренирования плевральной полости. Длительное выделение воздуха по дренажам (дольше 7—10 сут) и выделение большого количества воздуха — показания к хирургическому лечению. Поврежденный участок легкого прошивают хромированным кетгутом (2/0 или 3/0) или полипропиленовой нитью. Швы можно укрепить мышечным лоскутом. Кровотечение иногда бывает сильным, но обычно легко останавливается. Резекция более чем одного сегмента легкого требуется крайне редко. Внутрилегочная гематома, как правило, рассасывается самостоятельно. Повреждение легочных вен может осложниться воздушной эмболией сосудов большого круга кровообращения, поэтому на корень легкого немедленно накладывают зажим, а затем перевязывают или ушивают поврежденный сосуд.

Ж.Ушиб легкого характерен для тупой травмы груди и часто локализуется под «реберным клапаном». В течение 24—48 ч после травмы может развиться острая дыхательная недостаточность. Клиническая картина и данные рентгенографии при ушибе легкого напоминают пневмонию, однако в первое время нет лихорадки и признаков инфекции. Диффузное пропитывание кровью паренхимы легких, обусловленное множественными кровоизлияниями, может привести к выключению из вентиляции пораженного участка легкого, внутрилегочному шунтированию крови и гипоксемии. Эти изменения развиваются постепенно и достигают максимума через 24—48 ч после травмы, поэтому диагноз часто ставят с опозданием. Лечение консервативное: ингаляция кислорода, физиотерапия, отсасывание мокроты, при дыхательной недостаточности — ИВЛ, при инфекционных осложнениях — антибиотики. Впоследствии в зоне ушиба могут сформироваться полости, в этом случае показаны антибиотикотерапия или резекция легкого (в тяжелых случаях — и то, и другое).

З. У больных с травмами груди нередко развивается РДСВ («шоковое легкое») — острая дыхательная недостаточность, обусловленная нарастающим отеком легких. В основе этого осложнения лежит повышение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны. Характерны тяжелая гипоксемия, не реагирующая на увеличение FiO2, снижение податливости легких и увеличение работы дыхания; на рентгенограмме — диффузная инфильтрация легких. Признаки инфекции отсутствуют. Из многочисленных причин следует выделить ишемию легкого, обусловленную шоком; жировую эмболию, возникающую при переломах длинных трубчатых костей; массивное переливание крови и массивную инфузионную терапию. Для профилактики РДСВ при переливании крови нужно использовать микропористые фильтры и не допускать объемной перегрузки. Лечение: проводят ИВЛ с ПДКВ, ограничивают поступление жидкости, назначают диуретики. Кортикостероиды не рекомендуются.

И.Разрывы и ранения трахеи и бронхов обычно приводят к пневмомедиастинуму, пневмотораксу, выделению большого количества воздуха по дренажам. При рентгенографии выявляют ателектаз, иногда — отделение легкого от корня. При неполном разрыве главного бронха дефект может оказаться закрытым герметичными тканями, клиническая картина — отсутствовать. В этом случае через несколько недель или месяцев на месте повреждения развивается грануляционная ткань, просвет бронха суживается и легкое полностью спадается. Типичная локализация повреждений — киль трахеи при тупой травме груди, граница гортани и трахеи — при ударе в шею. Нередко встречается сопутствующее повреждение легочной артерии. Диагноз ставят с помощью бронхоскопии. Показано хирургическое лечение. Если разрыв бронха диагностирован поздно, на фоне длительно существующего ателектаза, могут потребоваться резекция пораженной доли или пневмонэктомия. Однако современные методики резекции бронхов с наложением межбронхиальных анастомозов, как правило, позволяют сохранить легкое. Ранняя диагностика повреждений трахеи и бронхов из-за угрозы потери легкого приобретает особенно важное значение.

К.Хилоторакс — скопление лимфы в плевральной полости. Хилоторакс возникает при повреждении грудного лимфатического протока (шейной или грудной части). Это довольно редкое осложнение травм груди, встречается в основном при проникающих ранениях средостения. Характерные признаки — нарастающее скопление жидкости в плевральной полости, отделение молочно-белой жидкости по дренажам. В большей части случаев дефекты грудного лимфатического протока закрываются самостоятельно. Вплоть до выздоровления действует правило «ничего внутрь»; назначают в/в инфузию незаменимых аминокислот. Если истечение лимфы продолжается более 10—14 сут, показаны хирургическое вмешательство и перевязка грудного лимфатического протока. Торакотомию обычно производят на стороне хилоторакса, хотя некоторые хирурги в любом случае рекомендуют правосторонний доступ и перевязку протока непосредственно над диафрагмой.

Л.Разрыв диафрагмы обычно возникает при тупых травмах груди или живота. Проникающие ранения груди и живота тоже могут сопровождаться повреждением диафрагмы, которое при консервативном лечении часто остается нераспознанным и много лет спустя проявляется ущемленной диафрагмальной грыжей. Более того, ранение диафрагмы часто не замечают даже во время лапаротомии. Напротив, при тупой травме обычно возникают обширные разрывы диафрагмы, часто с выпадением органов брюшной полости в грудную (то есть с образованием травматической диафрагмальной грыжи). При рентгенографии грудной клетки обычно выявляют горизонтальные уровни жидкости и газа в нижних отделах легочных полей. Большие травматические грыжи затрудняют дыхание. Для восстановления целости диафрагмы необходимо хирургическое вмешательство. Сразу после травмы предпочтительна лапаротомия (за исключением больных с тяжелыми сопутствующими повреждениями органов грудной полости). Напротив, длительно существующий дефект диафрагмы обычно ушивают со стороны грудной полости, поскольку этот доступ удобнее для разделения внутригрудных спаек. Диагноз можно уточнить с помощью торакоскопии.

М.Повреждения сердца. При ранениях чаще всего страдают расположенный спереди правый желудочек и передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии. Рану сердца ушивают нерассасывающимися нитями, накладывая швы на всю толщину миокарда и стараясь не захватить коронарные артерии. При повреждении проксимальных отделов коронарных артерий единственный способ избежать обширного инфаркта миокарда и гибели больного — экстренное коронарное шунтирование. Перевязывать можно лишь самые дистальные ветви. При проникающих ранениях сердца возможно повреждение внутрисердечных структур; поэтому во время операции тщательно пальпируют все камеры сердца. Дрожание при пальпации — признак нарушения целости межжелудочковой перегородки или клапана. Дефекты межжелудочковой перегородки в остром периоде после травмы, как правило, не ушивают. Исключение составляют больные с острой сердечной недостаточностью, обусловленной сбросом крови слева направо. То же самое касается повреждений клапанов. При тупой травме груди возможны разрывы камер сердца с развитием тампонады. Большинство таких больных погибает на месте происшествия, остальным необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Во время операции, как правило, обнаруживают разрыв предсердия, который нужно ушить. Ушиб сердца лечат так же, как инфаркт миокарда, поскольку и клиническая картина, и осложнения (в том числе аритмии, разрыв стенки желудочка) весьма сходны. В тяжелых случаях могут потребоваться инотропные средства и внутриаортальная баллонная контрпульсация.

Н.Травматическая асфиксия возникает при сильном одномоментном или длительном сдавлении грудной клетки. Лицо, шея и верхняя половина груди («декольте») имеют синюшную или багровую окраску, цвет остальных кожных покровов не изменен. Характерны также точечные кровоизлияния в кожу, слизистые, под конъюнктиву. В остром периоде отмечается неврологическая симптоматика (потеря сознания, психические нарушения, эпилептические припадки), которая обычно исчезает в течение суток после травмы. Цианоз лица недопустимо расценивать сразу как признак дыхательной недостаточности и приступать к ИВЛ. Действуя таким образом, легко пропустить другие угрожающие жизни состояния.

Литература

1. Blaisdell, F. W., Trunkey, D. D. Cervicothoracic Trauma. In Trauma Management (2nd ed.), Vol. III. New York: Thieme Inc., 1994.

2. Hood, R. M., Boyd, A. D., and Culliford, A. T. Thoracic Trauma, Philadelphia: Saunders, 1989.

3. Webb, W. R., and Besson, A. Thoracic surgery: Surgical management of chest injuries. In International Trends in General Thoracic Surgery, Vol. 7, St. Louis: Mosby, 1991.

4. Symbas, P. N. Cardiothoracic Trauma. New York: Grune & Stratton, 1989.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 600 | Нарушение авторских прав