АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

XXV.Диагностика и лечение отдельных повреждений

А.Брюшная стенка. При тупой травме нередки изолированные ушибы и ранения брюшной стенки без повреждения внутренних органов. Возможны разрывы и размозжение мышц, утрата мягких тканей, повреждение крупного сосуда. Болезненность при пальпации, напряжение мышц передней брюшной стенки, пальпируемое объемное образование могут быть обусловлены гематомой влагалища прямой мышцы живота. Для того чтобы отличить такую гематому от внутрибрюшного объемного образования, лежащего на спине больного просят приподнять голову. Мышцы живота при этом напрягаются, и внутрибрюшное образование не пальпируется или прощупывается с трудом. Внутристеночная гематома одинаково хорошо пальпируется в любом положении.

Б.Селезенка — один из наиболее часто повреждаемых органов брюшной полости. Разрыв селезенки следует предположить, если удар пришелся на левый бок, особенно при переломах нижних ребер.

1.Клиническая картина: признаки гиповолемии (от незначительных до тяжелого шока); боль, иррадиирующая в левое плечо; лейкоцитоз; смещение газового пузыря желудка; при перитонеальном лаваже обнаруживают кровь. В сомнительных случаях проводят КТ. Подкапсульный разрыв селезенки можно выявить с помощью ангиографии: на периферии органа виден бессосудистый ободок. Внезапная боль в животе и симптомы внутрибрюшного кровотечения иногда появляются через несколько суток после травмы. В этом случае следует заподозрить двухэтапный разрыв селезенки.

2.Лечение. Если диагноз поставлен с помощью КТ, при стабильной гемодинамике возможна выжидательная консервативная терапия. Необходимые условия — тщательное наблюдение и возможность в любой момент приступить к хирургическому вмешательству. Если разрыв селезенки обнаружен во время диагностической лапаротомии, можно прибегнуть к ушиванию раны или резекции селезенки. Органосохраняющие операции выполняют только при стабильной гемодинамике, в отсутствие множественных сочетанных повреждений и массивного кровотечения. В противном случае показана спленэктомия; после операции вводят пневмококковую вакцину.

В.Печень — самый большой орган брюшной полости. Возможны как небольшие ранения и разрывы печени, так и обширные размозженные раны вплоть до полного разрушения паренхимы. Лучший метод диагностики — КТ. Если исключены повреждения других органов, малые повреждения печени можно лечить консервативно.

1.Малые повреждения. Колотые и резаные раны, сквозные огнестрельные ранения, нанесенные снарядом с низкой кинетической энергией, если они находятся вдали от крупных сосудов печени и во время диагностической лапаротомии не кровоточат, можно оставить без обработки и ограничиться дренированием поврежденной области. Раны капсулы не ушивают. Кровоточащие раны осматривают, осторожно разводя края; перевязывают поврежденные сосуды, устанавливают дренажи; капсулу не зашивают. Крайне нежелательно оставлять в ране инородные гемостатические материалы.

2.Большие повреждения. Показана полная мобилизация печени с осмотром всех крупных кровеносных сосудов. Методика:

а. Серповидную связку печени отделяют от передней брюшной стенки и диафрагмы вплоть до передней поверхности надпеченочной части нижней полой вены.

б. Рассекают левую треугольную связку печени в направлении от левого края связки к надпеченочной части нижней полой вены.

в. Правую долю печени отодвигают к центру и рассекают правую треугольную связку для осмотра латеральной поверхности печеночной части нижней полой вены.

г. Освобождают надпеченочную и подпеченочную части нижней полой вены, прилегающие к печени. Рассекать диафрагму обычно не приходится.

д. Печеночно-двенадцатиперстную связку вместе с проходящими в ней структурами у ворот печени оборачивают марлевой полоской (прием Прингла).

е. Оценивают степень повреждений и определяют объем операции. Нужно иметь в виду, что резекция очень часто позволяет значительно уменьшить площадь кровоточащей поверхности печени (например, при обширных глубоких ранах). Участки печени с нарушенным кровоснабжением подлежат обязательной резекции.

ж. Не следует останавливать кровотечение, накладывая широкие матрасные швы: это приводит к образованию очагов некроза и формированию абсцессов.

з. После резекции устанавливают дренажи, убеждаются в отсутствии кровотечения. Желчные пути обычно не дренируют.

и. Обычные методы остановки кровотечения нередко оказываются неэффективными, особенно после многократных переливаний крови. В этом случае прибегают к тампонаде. Кровоточащие раны печени тампонируют большими салфетками или валиками Kerlix, которые удаляют через 2—4 сут во время релапаротомии. Для тампонирования может быть использована жизнеспособная прядь сальника на ножке.

При выполнении полной мобилизации печени продлевать срединный разрез на грудную клетку обычно не приходится. Однако если обзор недостаточен, а кровотечение продолжается, разрез продлевают, не колеблясь.

Профузное кровотечение и повреждение паренхимы печени могут привести к нарушениям свертывания крови. В этом случае переливают свежую кровь, свежезамороженную плазму, тромбоцитарную массу, концентраты факторов свертывания (см. табл. 15.1).

Г.Поджелудочная железа. На повреждение поджелудочной железы обычно указывает значительное повышение активности сывороточной амилазы. В противном случае травму поджелудочной железы можно обнаружить только во время ревизии брюшной полости. При ушибах железы без повреждения протоков проводят дренирование. При тяжелых повреждениях тела и хвоста поджелудочной железы показана резекция. Повреждения участка поджелудочной железы, расположенного справа от верхних брыжеечных сосудов, часто сопровождаются разрывом протоков. В этом случае показана панкреатоеюностомия с одновременным наложением Y-образного энтероэнтероанастомоза по Ру. При тяжелых повреждениях головки поджелудочной железы, особенно в сочетании с травмой двенадцатиперстной кишки, может потребоваться панкреатодуоденэктомия.

Д.Желчный пузырь и желчные пути. Повреждения желчных путей обычно встречаются при проникающих ранениях; при тупой травме возможен разрыв желчепузырной артерии. Поврежденный желчный пузырь подлежит удалению. Повреждения внепеченочных отделов желчных путей обычно обнаруживают только во время лапаротомии — по желчному окрашиванию окружающих тканей. Поврежденный проток следует ушить. Если это невозможно, накладывают холедохоеюноанастомоз.

Е.Желудок. На повреждение желудка указывает присутствие крови в его содержимом, полученном через назогастральный зонд. Показана диагностическая лапаротомия, особенно при проникающих ранениях живота. Вскрывают сальниковую сумку, проводят полную мобилизацию и осмотр желудка. Особое внимание следует уделить малой кривизне, поскольку повреждения этого участка часто остаются незамеченными. Рану желудка ушивают после широкого иссечения ее краев.

Ж.Двенадцатиперстная кишка. Различают внутрибрюшинные и забрюшинные повреждения двенадцатиперстной кишки. Признак внутрибрюшинного повреждения — аспирация желчи или содержимого тонкой кишки при перитонеальном лаваже. Забрюшинные повреждения двенадцатиперстной кишки встречаются гораздо чаще; иногда их можно выявить по наличию газа в забрюшинной клетчатке при обзорной рентгенографии брюшной полости. Во время диагностической лапаротомии забрюшинное повреждение можно обнаружить только после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру.

1. Вид операции зависит от размеров дефекта стенки двенадцатиперстной кишки после иссечения краев раны. Небольшие повреждения ушивают по ходу раны. Обширные дефекты закрывают, накладывая на поврежденный участок стенку тощей кишки или вшивая участок тощей кишки на ножке. При сочетанных повреждениях поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки часто возникает несостоятельность швов. Поэтому после операции двенадцатиперстную кишку разгружают. Для этого с двух сторон, через желудок и тощую кишку (еюностома), вводят зонды для отсасывания содержимого. Дренируют также брюшную полость и забрюшинную клетчатку. Внутренние и наружные дренажи устанавливают по меньшей мере на 10 сут. При обширных повреждениях двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы может потребоваться панкреатодуоденэктомия.

2.Интрамуральная гематома двенадцатиперстной кишки может образоваться при тупой травме живота, особенно часто это встречается у детей. Характерный признак — рвота. При рентгеноконтрастном исследовании выявляют искажение типичного штопорообразного рельефа двенадцатиперстной кишки. Показано консервативное лечение.

З.Тонкая кишка. Повреждение тонкой кишки нужно исключить у каждого больного с проникающим ранением живота. При тупой травме тонкая кишка обычно повреждается в месте анатомической фиксации брыжейки (начало тощей и конец подвздошной кишки). Обычно наблюдаются симптомы раздражения брюшины. При перитонеальном лаваже иногда аспирируют содержимое тонкой кишки. Лечение: иссекают нежизнеспособные ткани и накладывают первичные швы. При множественных ранениях кишки, расположенных близко друг к другу, показана резекция всего поврежденного участка. Нужно внимательно осмотреть всю тонкую кишку, обращая особое внимание на ее брыжеечный край.

И.Толстая кишка. Больные с повреждением толстой кишки иногда поступают с признаками перитонита. При рентгенографии в положении стоя обнаруживают свободный газ в брюшной полости. При подозрении на травму толстой кишки ирригоскопия противопоказана. Перед операцией проводят интенсивную инфузионную терапию и назначают в/вантибиотики. Виды операций при повреждении толстой кишки:

1.Первичное ушивание раны допустимо при соблюдении следующих условий: небольшая протяженность раны, отсутствие сопутствующих повреждений, загрязнение брюшной полости незначительно, с момента травмы прошло немного времени.

2.Резекция — более безопасный метод, особенно при обширном повреждении толстой кишки, сильном загрязнении брюшной полости каловыми массами, наличии сопутствующих повреждений и при поздно начатом лечении. После резекции концы толстой кишки выводят на брюшную стенку, формируя колостому или противоестественный задний проход. Непрерывность кишечника восстанавливают во время следующей операции. Однако в последнее время многие хирурги с успехом применяют первичное наложение анастомоза.

Операцию завершают промыванием брюшной полости большим количеством физиологического раствора. Необходима профилактика сепсиса, который часто осложняет травмы толстой кишки.

К.Женские половые органы. Повреждения женских половых органов часто встречаются у беременных. При тупой травме возможно внезапное кровотечение из половых органов. Могут потребоваться экстирпация матки или удаление поврежденных придатков матки. Вопрос о сохранении беременности решают в зависимости от ее срока и степени повреждения плода.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 650 | Нарушение авторских прав