АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Tetanus

· ♠ clostridium tetani, inkubační doba: 4 – 14 dní, neurotoxiny tetanospasmin, tetanolyzin, letalita až 50%

Klinika: bolest v ráně, svalová rigidita, trismus, opistotonus, polykací potíže, dechová insuf., generalizované křeče, oběhová labilita, hyperpyrexie, acidóza

Terapie

· excize rány, debridement

· imunizace: toxoid, antisérum

· kortikoidy

· terapie křečí: fenobarbital + diazepam, u těžšího průběhu: sukcinylcholin a řízená ventilace

· ATB, monitorace vnitřního prostř.

Prevence

· základní očkování: 3x0,5ml Alteana i.m. (po 6 týdnech a 6 měsících), přeočkování po 10 letech

· děti: Alditepera, přeočkování ve 3, 6 a 14 l.

· při poranění: pasivní imunizace 250 j. TEGA u očkovaných, při pochybách a u neočkovaných simultánní profylaxe Alteana + Tega

Plynatá sněť

· ♠ clostridium perfringens, inkubační doba: hodiny – 5 dní, exotoxin (působí enzymaticky a lyticky – zkapalnění a rozklad tkání s tvorbou plynu), letalita až 30%

· Klinika: náhlá narůstající bolest v ráně, rozsáhlý otok, nasládlý zápach, černé zabarvení rány, třáskání, tachykardie, hypotenze, neklid až zmatenost, až toxické selhání oběhu

· Dg.: rtg – obraz „zpeřených“ svalů

· Terapie: zahájit už při podezření na sněť

· revize rány: nekrektomie, rozříznutí svalových fascií, výplach 3%H₂O₂, ránu nechat otevřenou = aerobní podnínky

· hyperbarická oxygenace

· ATB: penicilin G + metronidazol

· antigangrenózní sérum (Gasea)

4. Poruchy hojení operační rány

Celkové faktory: vysoký věk, nedostatek bílkovin, vit. C (nutný pro syntézu kolagenu), imunosuprese, kortikoidy, cytostatika, anémie, leukopénie, DM, nádory, sepse

Lokální faktory: infekce rány, hematom, nedostatek klidu, napětí okrajů, traumatizující oper. technika, tkáň po ozařování a operacích, snížené prokrvení, edém rány, cizí tělesa

Infekce:

· revize rány, ubi pus, ibi evacua = odstranit nahromaděný hnis, otevřené ošetřování rány

· ATB celkově jsou –li nutná (lokální ATB ne! – alergizace, negativní vliv na hojení, ničí fyziologickou flóru)

Krvácení, hematom:

· příčiny: porucha koagulace, nedostatečné stavění při operaci, uvolnění ligatury, infekce

· vznik hematomu: pocit tlaku, zvýšení teploty, zduření, fluktuace, prosakování mezi stehy, do obvazu, dg.: sono

· ter.: komprese rány, revize, vypuštění hematomu, event. Redon dren, při masívním krvácení operační revize

Serom:

· dutina s lymfou, ranným sekretem – nebolestivé zduření, dg.: sono

· ter.: punkce, komprese, drenáž

Dehiscence a ruptura rány:

· 1-3% laparotomií

· příčiny: kašel, zvracení, meteorismus, vstávání z lůžka, marasmus

· formy: nekompletní: dehiscence kůže a podkoží, bez peritonea: po předčasném odstranění stehů, infekci

· kompletní: všechny vrstvy

· inaparentní: subkutánní dehiscence, zatím uzavřený kožní kryt, lze snadno přehlédnout

· septická: infekce → peritonitis → ruptura

· ter.: operační – sešití peritonea, při infekci otevřené ošetřování, sací a vyplachovací drenáž

· prev.: tlumení kašle, NG sonda při zvracení, při kašli a defekaci držet ze stran břicho, event. u rizikových pacientů elastický tělový zábal na pooperační dobu

Nekróza rány:

· nedostatečná výživa okrajů, odstranění podkoží, napjaté okraje

· kůže fialověčervená, černá, demarkace

· ter.: povolení stehů, excize

Záněty kůže v okolí rány:

· příč.: dezinfekce, náplasti, vytékání sekretu drénem, píštělí

· svědění, bolest, erytém, papuly, pustuly

· ter.: omývání glycerínem, heřmánek, tekuté pudry, kortikoidy

Keloid:

· nadměrná proliferace vaziva na podkladě individuálních dispozic, nepříznivě vedený řez, napětí rány, po popálení

· predilekční lokalizace: sternum, oblast ramen

· časné stádium: zčervenání, svědění – ter.: kompresní obvaz

· pozdní stádium: 6–12 měsíců po operaci, světlé zduření – ter.: excize celé jizvy, tlakový obvaz, lokální kortikoidy

· riziko vytvoření dalšího keloidu i většího, snížení rizika při ozáření ihned po operaci

6. Předoperační příprava a pooperační péče (obecně a speciální případy – ikterus, malnutrice, plicní onemocnění, rozsáhlé ventrální kýly)

Příprava nemocného k operaci: cíl - snížit riziko operace, zabránit komplikacím

1. plánované výkony

předoperační interní vyš.: dospělí ne starší 7 dní, děti – 3 dny

Anamnéza: chron. onemocnění, krvácivost, FA, alergie, předchozí op., probíhající infekt

Fyz. vyšetření: srdce, plíce, TK, puls, dechová frekvence, stav výživy, hmotnost, akutní infekt

Lab.: KO, FW, koagulace (APTT, Quick), krevní skupina, elektrolyty, JT, urea, kreatinin, M+S

EKG: nad 40 let všichni, před operací srdce vždy, jinak dle potřeby

RTG: srdce + plíce: nad 60 let všichni, vždy u hrudních výkonů nebo při patologii v hrudníku

spirometrie: u závažných hrudních výkonů, u plicního postižení

jiná vyš.: kardiologické, neurologické, diabetologické, hematologické, gynekologické, ORL

event. zajištění autotransfúze: při operaci se pak dává plná krev

Příjem na chir. odd.: obv. 24 - 48 hod. před výkonem, na výkony v lok. anestezii v den výkonu

Předoperační vizita: zhodnocení vyšetření, premedikace, rozhovor s pacientem

2. akutní výkony: snese odklad několik hodin

základní vyš. (jako u plánované operace), nakřížení krve, event. vylačnění

Indik.: zlomeniny, méně krvácející rány, NPB (kromě perforací a hemoperitonea)

3. urgentní výkony: není čas na přípravu a vyšetření, zatížené větším rizikem

téměř vždy plný žaludek

krev: ery masa 0 Rh-

Indik.: akutní krvácení, dušení, akutní SC

Příprava na výkon - obecná

· celková koupel, příprava a oholení op. pole, odložení umělého chrupu, zakrytí vlasaté části hlavy, žádné šperky

· lačný žaludek: nejíst min. 6 hod., tekutiny 4 hod (př. kojenci – mateřské mléko), čiré tekutiny 2 hod. (voda, čaj, jablečný džus), příp. sonda při obstrukci GIT, odčerpání a výplach hadicí, pokud pacient v posledních hodinách jedl a nelze počkat na vylačnění

· vyprázdnění střev (dieta, laxancium), při výkonech na tlustém střevě ortográdní (hypertonický roztok per os, nesmí být překážka) a retrográdní (klyzma), současně ATB a roztoky v infuzích

· vyprázdnění močového měchýře, příp. zavedení katetru

Psychická příprava

· poučení a souhlas s výkonem a anestezií (o jaký jde výkon, alternativy léčby, pooperační průběh, možné komplikace)

· psychofarmaka

Příprava na anestezii: poučení o anestezii, premedikace

Prevence trombóz: heparin 3 x 5000j s.c., antitrombotické punčochy

Speciální příprava:

· pacient na kumarinech převést na heparin (20 000j./d.)

· DM: diabetiky na PAD převést na inzulin, monitorace glykemie, glykosurie, před operací infuze 10%glukóza + inzulin + KCl (10 ml KCl na 500 ml 10% glu – zlepšuje vstup glukózy do buněk)

· akutní případy: léčba šoku, udržení homeostázy, orientačně podle hct, iontogramu, osmolality séra a moči, TK, CŽT

· kardiovaskulární on.: kardiotonika

· on. štítné žlázy: dosáhnout eutyreózy

· dlouhodobá léčba kortikoidy: zvýšit dávky

· ikterus a onemocnění jater:

· vyš.: JT, koagulace, bílkoviny, markery hepatitidy

· pozor na: ↓ bílkovin – poruchy srážlivosti, ↓ hojivosti, ↑ infekčních komplikací

· léky – delší poločas při odbourávání v játrech, menší frakce vázaná na albumin

· jaterní insuficience: ↓ glukoza, vitaminy, aminokyseliny

· plánované operace mimo akutní fázi hepatitidy

· stabilizace před výkonem: koagulace – vit. K, výživa, bílkoviny

· koagulační faktory: mražená plazma, protromplex

· výkony na hrudníku a u plicních onemocnění:

· vyš.: spirometrie, krevní plyny

· dechová gymnastika před i po operaci, polohování, včasná mobilizace

· mukolytika, zvlhčení, profylaxe infekce (ATB)

· malnutrice:

· vyš.: ↓ bílkovin, ↓ koag. faktorů

· ↑ tendence k otokům (vliv↓ albuminu) – event. podání diuretik

· velké riziko infekčních komplikací – ATB profylaxe

· mění se farmakokinetika léků, které se váží na bílkoviny (př. thiopental)

· před operací snaha o zlepšení stavu

· rozsáhlé ventrální kýly:

· nic, co by zvyšovalo nitrobřišní tlak

· co nejméně kašlat: šetrná intubace a extubace, polohování, časná mobilizace, technika dýchání, mukolytika

10. Sepse u chirurgicky nemocných

Sepse, septikémie - stav, kdy do krevního oběhu pronikají bakterie a jejich toxiny

Pyémie - do kevního o. pronikají shluky bakterií, vznikají infikované emboly a abscesy

Septický šok - bakterie a jejich produkty způsobí poruchu cirkulace, jejímž následkem je nedostatečná perfůze tkání

Sepse

Původci: stafylokok, pseudomonas, proteus, enterokok, E. coli, Klebsiella

· často nozokomiální inf. rezistentními kmeny

Etiologie

· po chir. výkonu - v ráně, v hlouběji uložených tkáních

· po traumatu

· generalizací původně lokalizované inf. - zánět močových cest s obstrukcí, cholangoitis, peritonitis, septický potrat

· popáleniny

· katetry: intravenózní, močový, peritoneální

· snížená imunita - celkově těžký stav, nádorové on., léčba imunosupresivy, cytostatiky

Příznaky

· horečky s třesavkami (hlavně večer), urychlení tepu i dechu

· schvácenost, neklid, delirium

· Kůže - suchá, horká, mohou být exantémy, podkožní krvácení

· Oschlý jazyk, zvětšená slezina

Další vyš.

· KO - leukocytóza s neutrofilií a posunem doleva, anemie

· hemolytický ikterus

· pátrání po zdroji - RTG, sono, CT

· mikrobiologie - kult. ze suspektních ložisek, moči, hemokultury. Včetně citlivosti.

Terapie

lokální: zánětlivé ložisko chirurgicky ošetřit (odstranit, incidovat, drenovat), odstranění infik. katetrů, cizích těles

celková: ATB, hrazení tekutin, úprava vnitřního prostředí, tranfuze

Septický šok: následek rozvinuté sepse

Achalázie a hiátová kýla v dětském věku

Achalázie

· u dětí jícen dilatuje, u dospělých se může i protáhnout a esovitě zakřivit

· regurgitace, bolesti za sternem, neprospívání až ubývání na váze, anémie, časté infekce

· konz. ter. - řídká strava, spazmolytika (Buscopan)

· dilatace

· ezofagomyotomie, včasné krmení

Hiátová kýla

· branka - rozšířený ezofageální hiatus

Skluzná

· obsah - abdominální č. jícnu, kardie, část žaludku

· stěna - peritoneum, č. žaludku

· otupen Hissův úhel, na kardii místo nitrobřišního tlaku působí negatiovní nitrohrudní tlak ® inkompetence kardie ® reflux

· příznaky u novorozenců a kojenců: zvracení po pití (spíš jako vytékání), aspirace, anémie, neprospívání. Mléko působí jako antacidum, takže nevzniká ezofagitis.

· starší děti: dysfagie, retrosternální bolest, flatulence, regurgitace, anémie, hematemeze

· příčinou refluxu u dětí může být i achalazie

· dg. - RTG s kontrastem, v ploze hlavou dolů a s tlakem na žaludek

· pH-metrie, manometrie

· ter. - do 3 měs. polohování po krmení, po 3. měs. operace

Paraezofaeální

· brankou může být i otvor vedle hiatu

· obsah - část žaludku, příp. střeva

· žaludeční obtíže, bolesti

· RTG, pasáž

· ter. laparotomie, repozice útrob, rekonstrukce hiatu

Dif.dg. novorozenecké žloutenky:

Fyziologická žloutenka

Rh, ABO inkompatibilita

Kojení

Hemolytické onemocnění (sférocytóza)

Infekce (bakteriální infekce, coxackievirus, cytomegalovirus, herpes virus)

Geneticko-metabolické onemocnění (deficit alfa₁-antitrypsinu, tyrozinemie, galaktosemie)

Gilberova choroba

Criglar-Najarův syndrom

Novorozenecká hepatitida

Atrézie žlučových cest

Cysta choledochu

Cholestáza při totální parenterální výživě

Stenóza žlučovodu

Syndrom žlučové zátky

Spontánní perforace žlučových cest

Alagillův syndrom (intrahepatická cholestáza na podkladě arteriohepatické dysplazie)

Anorektální malformace a Hirschprungova choroba

Hirschsprungova choroba je vrozená střevní aganglionóza, při které zcela chybí gangliové buňky vytvářející myenterickou pleteň Auerbachovu a submukozní Meissnerovu

Výskyt: 1:5000 živě narozených dětí.

Klasifikace: podle délky aganglionárního úseku hovoříme o následujících formách H.ch.

Ultrakrátká, nízká s 1-3 cm dlouhým aganglionárním úsekem ve stěně rekta včetně aganglionárního vnitřního análního svěrače.

Klasická nebo rektosigmoideální s aganglionárním úsekem ve stěně rekta a distální části colon sigmoideum.

Dlouhá s aganglionárním úsekem ve stěně rekta, sigmoidea, colon descendens a polovině colon transversum.

Aganglionóza celého kolon včetně postižení tenkého střeva, zde aganglionární úsek přesahuje přes polovinu colon transversum orálně.

Akutní uzávěr magistrálních končetinových cév – symptomatologie, diagnostika, léčba

- embolie, trombóza při chronické isch.

- bolest, parestézie a paréza, bledost, nehmatný puls

- může předcházet anamnéza klaudikací

Diagnóza: Doppler sono, angiografie

Terapie:

ihned - heparin 10 000 j. i.v., analgetika

hydratace, manitol - zabránit poškození ledvin myoglobinurií

fibrinolýza - celkově / místně

operace - nepřímá vzdálená embolektomie Fogartyho katetrem (balonek se protáhne za embolus, s ním se po nafouknutí vytáhne)

trombendarterektomie - lopatkou, prstencovým dezobliterátorem

odstranění zdroje embolu, antikoagulace kumariny

Pneumothorax, hemothorax, poranění hrudníku

Pneumotorax: vzduch v pleur. dutině, kolaps plíce

Příčiny:

spontánní (emf. bula, nádor)

traumatický

iatrogenní (PEEP, zavádění CŽK, punkce)

Typy:

zavřený - jednorázové vniknutí vzduchu do pleur. dutiny

otevřený

tenzní

částečný PNO - při adhezích, plíce kolabuje jen částečně

Příznaky: dle vzniku

bolest, náhlá dušnost, suchý kašel

tenzní - narůstající dušnost, cyanóza, tachykardie, zvýšená náplň krčních žil

podkožní emfyzém

Diagnóza: anamnéza, hypersonorní poklep a oslabené až chybějící dýchání na postiž. straně, RTG

Terapie:

první pomoc: otevřený PNO - neprodyšný obvaz, tenzní - punkce

Bülauova sací drenáž - 4. mzž v zadní axilární č., druhý konec pod hladinou

trauma - torakotomie, revize a ošetření

recidivující spont. PNO - pleurodéza (torakoskopicky koagulací pleury), svorkování bul

Poranění nitrohrudních orgánů: tupá / penetrující

Poranění plic

kontuze - omezení dýchání, dušnost, zastření na RTG, konz. ter.

lacerace - pneumotorax, nutno sešít

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 606 | Нарушение авторских прав