АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Паспортная часть. Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии

Заведующий кафедрой – д.м.н., профессор Лепехин А.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнила: Попова О. С., студентка группы 1905, лф.

Проверила: к.м.н., доцент Бужак Н.С.

Томск

Г.

Паспортная часть

Фамилия, Имя, Отчество: Карманаева Гульфия Манцуева

Пол: женский

Возраст: 33 года.

Дата рождения: 3.02.1981г.

Место жительства: г. Юрга

Профессия, место работы: оператор АЗС

Дата поступления: 30.03.2014г.

Дата выписки:

Госпитализация: Инфекционное отделение Городской больницы №3.

Предварительный диагноз: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средняя степень тяжести.

Окончательный диагноз: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средняя степень тяжести.

1. Жалобы на момент поступления:

- На тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчение;

- На пожелтение кожных покровов и склер;

- На потемнение мочи, осветление кала;

- На чувство слабости, отсутствие аппетита.

2. Жалобы на момент курации:

- На желтушность кожных покровов и склер;

- На темный цвет мочи, осветление кала;

- На чувство слабости.

Анамнез заболевания:

Считает себя больной с 28 марта 2014г., когда на работе заметила, что склеры приобрели желтый цвет, и через некоторое время появилась желтушность кожных покровов. Моча приобрела темный цвет, а стул посветлел. В этот же день после работы в 20 часов почувствовала слабость, тошноту, которые усилились ночью. Самостоятельно никаких лекарственных препаратов не принимала. В ночное время появилась рвота, которая повторялась несколько раз и не приносила облегчение. Пациентка проспала целый день до вечера 29 марта; так как ей необходимо было выходить на работу в ночную смену, и улучшения состояния не произошло, то она решила вызвать бригаду СМП. От госпитализации отказалась, но 30 марта - чувство слабости усилилось, аппетит отсутствовал, рвота повторилась. Больная была госпитализирована по самообращению в Инфекционное отделение Городской больницы №3 с предварительным диагнозом: «Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средняя степень тяжести». В день госпитализации были проведено исследование крови, назначена инфузионная терапия. На фоне лечения пациентка отмечает улучшение состояния: прошла тошнота, появился аппетит.

Эпидемиологический анамнез:

Проживает в г. Юрга в благоустроенной квартире, хорошее санитарное состояние. Питание регулярное, сбалансированное. Фрукты, овощи моет под проточной водой без мыла. Воду пьет фильтрованную некипяченую, молоко – пастеризованное. Речную рыбу не употребляет.

Перенесенные инфекции детского возраста: ветрянка.

В последнее время никаких профилактических прививок, введение лечебных сывороток и иммуноглобулинов не проводилось.

В последние 6 месяцев инвазивных вмешательств не было.

Ранее вирусным гепатитом, желтухой не болела. Хронических заболеваний печени и желчевыводящих путей нет. Профессиональных вредностей не испытывает. Гепатотоксичных препаратов не принимала.

Алкоголь употребляет 2-3 раза в месяц в умеренных количествах.

В течение последних 3 месяцев половой контакт с сожителем, перенесшим гепатит В. Контактная контрацепция не использовалась.

Контакт с ВИЧ-инфицированными отрицает.

Употребление наркотических веществ отрицает.

Заключение: Источник инфекции выявлен – сожитель, который в прошлом перенес гепатит В. Механизм передачи – контактный, путь – половой, фактор – сперма.

Аллергологический анамнез:

Не отягощен.

Анамнез жизни:

Пациентка родилась в Кемеровской области в полной семье, есть брат и сестра. Росла и развивалась соответственно возрасту, от сверстников не отставала. Mensis с 14 лет, нерегулярные, безболезненные. 4 беременности, 3 аборта, 1 роды. Стоит внутриматочная спираль.

По образованию – юрист, работает - оператором АЗС. На работе испытывает стрессы.

Наследственность: у деда по линии отца была бронхиальная астма.

Вредные привычки: курит с 14 лет по 10 сигарет в день, алкоголь употребляет умеренно (2-3 раза в месяц).

Травм, операций не было.

Настоящее состояние больного:

Вес: 58 кг. Рост: 165 см

Тип телосложения: нормостенический.

Положение больного: активное.

Выражение лица: осмысленное.

Состояние: удовлетварительное.

Сознание: ясное

Кожа и видимые слизистые. Кожные покровы интенсивно желтого цвета. Участки гиперемии, гипер- и депигментации отсутствуют. Сыпь и рубцы отсутствуют. Кожа сухая, эластичная, тургор сохранен. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Видимые слизистые оболочки иктеричны. Склеры желтушные.

Ротовая полость:Запах изо рта отсутствует. Язык обложен белым налетом, влажный. Уздечка языка иктерична.

Миндалины не увеличены.

Лимфатические узлы: Подчелюстные, боковые шейные, затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются, безболезненны.

Щитовидная железа: не пальпируется.

Развитие скелета: Голова нормального размера, пропорциональна телу. Грудная клетка нормостенической формы, обе половины симметричны, над- и подключичные ямки выражены достаточно. Кости: деформации, периоститы и экзастозы отсутствуют.

Концевые фаланги: «барабанные палочки», «часовые стекла» отсутствуют.

Суставы: анкилозы и деформации отсутствуют. При пальпации безболезненны, флюктуации нет. Активные движения в полном объеме.

Мускулатура тела: развита умеренно, двигательная активность сохранена, тонус сохранён, безболезненна.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 513 | Нарушение авторских прав