АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагностика аллергических заболеваний

А. Аллергологический анамнез. Подробный анамнез — основной источник сведений, необходимых для диагностики и лечения аллергических заболеваний. При обследовании больных с аллергическими заболеваниями особое внимание следует уделить:

1. Вариабельность симптомов (быстро появляются и исчезают, появляются в определенном месте или в определенный сезон года)

2. Индивидуальный аллергологический анамнез

3. Семейный аллергологический анамнез

Б. Физикальное исследование. Особенно внимательно исследуют органы и системы, которые чаще всего поражаются при аллергических заболеваниях: кожу, глаза, органы дыхания. Основные принципы:

1. Чтобы не пропустить поражение кожи, необходимо исследовать весь кожный покров. Больной может не упомянуть о кожных проявлениях, считая их несущественными, не имеющими отношения к заболеванию или стесняясь их.

2. При осмотре глаз можно выявить гиперемию и отек конъюнктивы, слезоточивость и отделяемое из глаз.

3. Обязательно осматривают нос и проводят риноскопию.

4. Аускультативно – выявление «свистящих» хрипов.

В. Лабораторные исследования. С их помощью можно лишь подтвердить или опровергнуть диагноз, основанный на данных анамнеза и физикального исследования, а также оценить эффективность лечения и следить за состоянием больного.

1. Общий анализ крови.

1) Повышение числа эозинофилов до 5—15%.

а. Умеренная эозинофилия (15—40% от общего числа лейкоцитов) встречается не только при аллергических заболеваниях, но и при злокачественных новообразованиях, например при лимфогранулематозе, иммунодефицитах, врожденных пороках сердца, циррозе печени, узелковом периартериите, герпетиформном дерматите, а также во время лучевой терапии, при применении некоторых лекарственных средств и перитонеальном диализе.

б. Выраженная эозинофилия (50—90% от общего числа лейкоцитов) обычно наблюдается при гельминтозах, например при синдроме larva migrans.

в. Абсолютное число эозинофилов можно рассчитать, определив число лейкоцитов и лейкоцитарную формулу.

2) Абсолютный и относительный лимфоцитоз. Существенное изменение соотношения нейтрофилы/лейкоциты.

2. Эозинофилы в мазках. При обострении аллергических заболеваний в мазках мокроты, отделяемого из носа или глаз среди клеток преобладают эозинофилы, при сопутствующей инфекции — нейтрофилы.

3. Общий уровень IgE в сыворотке. Повышение общего уровня IgE в сыворотке подтверждает диагноз аллергического заболевания, хотя нормальный уровень IgE не исключает его. Радиоиммуносорбентный тест и твердофазный ИФА позволяют определять даже низкие концентрации IgE (менее 50 МЕ/мл). Для оценки результатов лабораторных исследований необходимо знать метод определения уровня IgE и нормальные показатели, принятые в данной лаборатории. Примерно у 70% взрослых больных с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом уровень IgE превышает норму на два стандартных отклонения. Более 95% детей с высоким уровнем IgE страдают аллергическими заболеваниями. Особенно высоким (более 1000 МЕ/мл) бывает уровень IgE при диффузном нейродермите и атопических заболеваниях органов дыхания.

а. Показания для определения общего уровня IgE в сыворотке.

1) Дифференциальная диагностика экзогенной бронхиальной астмы и аллергического ринита, особенно у детей младшего возраста.

2) Дифференциальная диагностика атопических заболеваний кожи, особенно у детей.

3) Оценка риска аллергических заболеваний легких у детей с бронхиолитом.

4) Диагностика и оценка эффективности лечения аллергического бронхолегочного аспергиллеза.

5) Диагностика иммунодефицитов.

6) Диагностика лекарственной аллергии.

7) Диагностика миеломной болезни.

При выявлении высокого уровня IgE прежде всего исключают гельминтозы.

4. Определение уровней специфических IgE в сыворотке крови (ИФА диагностика и иммуноблотинг) к различным аллергенам.

5. Иммунограмма Признаки аллергических заболеваний:

- абсолютный и относительный лимфоцитоз;

- эозинофилия;

- увеличение (свыше 2,8) индекса иммунорегуляции (Тх/Тс) (CD4/CD8):

- увеличение абсолютного и относительного количества В-лимфоцитов;

- снижение содержания комплемента;

- увеличение уровней циркулирущих иммунных комплексов;

- увеличение аутоантител к тканям органов – мишеней (кожа, слизистая оболочка носа, бронхов, легких)

Г. Кожные пробы. Выделяют накожные — пунктационную и скарификационную и внутрикожные пробы. Положительные результаты кожных проб (эритема и волдырь в месте введения аллергена) имеют диагностическое значение только в сочетании с данными анамнеза, физикального и лабораторных исследований.

Показания и выбор аллергенов. Основное показание для проведения кожных проб — выявление аллергенов, контакт с которыми вызывает заболевание. Диагностические и лечебные препараты аллергенов выпускаются в виде концентрированных или разбавленных экстрактов. Существуют диагностические препараты аллергенов для накожных и внутрикожных проб. Срок годности концентрированных экстрактов аллергенов составляет 2—3 года.

Техника проведения

1) Пунктационные пробы (прик-тест). Кожу очищают 70% изопропиловым или этиловым спиртом. Чтобы волдыри не сливались, расстояние между соседними проколами должно быть не менее 2 см. На каждую намеченную точку наносят по капле экстракта аллергена в разведении 1:10, 1:20 или неразведенный стандартизированный препарат и прокалывают кожу.

2) Скарификационные пробы. На кожу наносят скарицикационные царапины, на которые наносят капли разведенного раствора аллергена.

3) Внутрикожные пробы проводятся при сомнительных результатах пунктационных и скарификационных проб. Для внутрикожных проб используют экстракты аллергенов в разведении 1:100. Если положительны менее пяти пунктационных или скарификационных проб, внутрикожные пробы можно проводить сразу. Если положительных пунктационных или скарификационных проб больше, внутрикожные пробы проводят на следующий день. Внутрикожные пробы с пищевыми аллергенами не проводятся.

Оценка результатов

1) Для оценки результатов кожных проб всегда используют один и тот же метод, наиболее привычный для проводящего исследование.

2) Нарушение техники проведения кожных проб, использование препаратов аллергенов с истекшим сроком годности, проведение проб на фоне лечения препаратами, снижающими кожную чувствительность, приводят к ложноотрицательным результатам. Прием большинства H₁-блокаторов прекращают за 48 ч, гидроксизина, терфенадина, лоратадина и трициклических антидепрессантов — за 96 ч, а астемизола — за 4 нед до исследования. Теофиллин, адреностимуляторы (ингаляционные и для приема внутрь) и кромолин не влияют на кожную чувствительность.

3) Введение неправильно приготовленных растворов аллергенов (неправильный подбор осмолярности и pH, присутствие раздражающих веществ), нарушение техники проведения кожных проб, например внутрикожное введение более 0,02 мл раствора аллергена, уртикарный дермографизм, введение веществ, вызывающих выброс гистамина (например, экстрактов пищевых аллергенов), приводит к ложноположительным результатам.

4) Результаты кожных проб обязательно сопоставляют с данными анамнеза, физикального и лабораторных исследований.

При оценке кожных проб необходимо учитывать:

а) Кожные пробы позволяют достаточно точно определить причину аллергического риноконъюнктивита, но менее информативны при экзогенной бронхиальной астме.

б) При проведении массовых исследований, особенно у детей младшего возраста, с успехом применяются смеси аллергенов. Поскольку при смешивании растворов аллергенов их концентрация снижается, кожные пробы со смесями аллергенов часто бывают отрицательными. В связи с этим, если данные анамнеза и клиническая картина указывают на аллергию, а кожные пробы со смесями аллергенов отрицательны, для проведения проб используют чистые аллергены.

в) Если пищевая аллергия проявляется крапивницей, отеком Квинке или анафилактическим шоком, кожные пробы с пищевыми аллергенами обычно положительны. Однако их диагностическая значимость невелика, поскольку наряду с истинно положительными кожными пробами на пищевые аллергены часто наблюдаются ложноположительные. Отрицательные же кожные пробы имеют большее диагностическое значение, поскольку с точностью указывают на отсутствие аллергии к определенным пищевым аллергенам. Если при пищевой аллергии результаты кожных проб положительны, для подтверждения диагноза проводят провокационные пищевые пробы двойным слепым методом с использованием плацебо в качестве контроля. Если пищевая аллергия сопровождается анафилактическими реакциями, эти пробы противопоказаны.

г) Кожные пробы малоинформативны при диффузном нейродермите. Большую диагностическую значимость при этом заболевании имеют провокационные пробы — ингаляционные, аппликационные и пищевые. Провокационные пищевые пробы положительны примерно у 30% детей с диффузным нейродермитом.

д) Ценность кожных проб невелика и при лекарственной аллергии, поскольку обычно аллергию вызывает не сам препарат, а его метаболиты, определить которые невозможно. Кожные пробы проводятся только с белковыми аллергенами, например с инсулином, сыворотками, и пенициллинами.

Д. Провокационные пробы — метод выявления сенсибилизации, основанный на введении аллергена в орган-мишень. Различают сублингвальные, эндоназальные и ингаляционные провокационные пробы.

а. Основное преимущество провокационных проб перед кожными заключается в большей достоверности их результатов.

б. Основные недостатки провокационных проб заключаются в следующем: 1) за одно посещение можно провести пробу только с одним аллергеном; 2) результаты исследования с трудом поддаются количественной оценке, особенно при аллергическом рините или конъюнктивите; 3) плохо поддаются стандартизации; 4) сопряжены с высоким риском тяжелых аллергических реакций, например бронхоспазма, в связи с этим их должен проводить только опытный врач. Провокационные пробы противопоказаны, если в анамнезе есть указания на немедленное развитие крапивницы, отека Квинке, бронхоспазма или анафилактического шока при контакте с данным аллергеном.

в. Провокационные пробы часто проводят при пищевой аллергии, поскольку кожные пробы в этом случае малоинформативны.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 485 | Нарушение авторских прав