АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ведение беременности, родов при заболеваниях сердца

Прочитайте:
  1. A) введение антигистаминных препаратов
  2. Body Jazz — ведение за центры (версия Александра Гиршона)
  3. C. Массаж сердца
  4. Cлабости родовой деятельности
  5. E Врожденный порок сердца (дефект межжелудочковой перегородки).
  6. E Приобретенный порок сердца
  7. E. Нарушения ритма сердца.
  8. F) недостаточности клапанов сердца
  9. I I I момент - Выведение плечиков.
  10. I. Введение в анатомию.

Беременность, роды и послеродовый период при экстрагенитальной патологии

Ведение беременности, родов при заболеваниях сердца

Одно из самых тяжелых экстрагенитальных патологий у беременных являются заболевания сердечно-сосудистой системы, и основное место среди них занимают пороки сердца. Беременных с пороками сердца относят к группе высокого риска материнской и перинатальной смертности и заболеваемости. Это объясняют тем, что беременность накладывает дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистую систему женщин. Повышение нагрузки связано с увеличением объема циркулирующей крови, появлением дополнительной плацентарной системы кровообращения, с постоянно нарастающей массой тела беременной.

Частота заболеваний болезней сердца колеблется от 0,4 до 4,7%. Но время беременности сердечно-сосудистая система здоровых женщин претерпевает значительные изменения. Максимальное увеличение сердечного выброса происходит на 20-24-й неделе; на 28-32-й неделе; 32-34-й неделе. По мере нарастания сердечного выброса, увеличивается работа левого желудочка и достигает максимума (33-50%) на 26-32-й неделе беременности. К периоду родоразрешения работа левого желудочка приближается к нормальным условиям. Резкое возрастание работы левого и правого желудочков отмечается во время родов (30-40%). В раннем послеродовом периоде работа левого желудочка приближается к величине, определяемой в конце срока беременности. Благодаря возрастающему притоку крови к сердцу, уменьшению размеров матки, повышению вязкости крови вновь усиливается работа сердца на 3-4 день после родов. Все это может угрожать женщине с сердечно-сосудистыми заболеваниями развитием декомпенсации кровообращения перед родами, в родах и после них.

Потребление организмом кислорода во время беременности нарастает и перед родами превышает исходный уровень на 15-30%.

В самом начале родов происходит увеличение потребление кислорода на 25-30%, во время схваток на 65-100%, во втором периоде на 70-85%, на высоте потуг на 125-155%. В раннем послеродовом периоде потребление кислорода все еще остается повышенным на 25% по сравнению с дородовым уровнем.

На 5-6 л увеличивается объ­ем внеклеточной жидкости.

Клиника и диагностика заболеваний сердца

1)Ревматизм — системное заболевание соединительной ткани с преиму­щественным поражением сердечной системы, чаще встречается у женщин мо­лодого возраста, вызывается бета-гемолитическим стрептококком группы А.

Классификация: выделяют неактивую фаза и активную фазу.

В свою очередь активность процесса: I степень — минимальная, II степень — средняя, III степень — максимальная.

Периоды течения активности процесса:

- I период — сенсибилизация к инфекции, характеризуется общим не­домоганием, головной болью, потливостью, артралгией, субфебрилитетом.

- II период — гиперергическая реакция, характеризуется развитием ревматоидного кардита, хореи. Это атака ревматизма.

- III период — возвратное течение, рецидив ревматоидного процесса.

У беременных ревматизм встречается в 2,3-6,3%, причем обострение его возникает чаще всего в первом и третьем триместре беременности, а также в течение первого года после родов.

Для диагностики активности ревматизма при беременности важно:

1)анамнез (перенесенные до или во время беременности ангины),

2)степень тяжести клинических проявлений: тахикардия, уменьшение пульсового АД,

3)измене­ние на ЭКГ, ФКГ.

4)Показатели активности в лабораторных исследованиях — ускорение СОЭ, нейтрофильный лимфоцитоз со сдвигом влево, появление С-реактивного белка.

Приобретенные ревматические пороки составляют 75-90% всех пораже­ний сердца у беременных.

Митральный стеноз.

I стадия — полная компенсация кровообращения — отсутствие жалоб, отсутствие одышки даже при физической нагрузке.

II стадия — относительная недостаточность кровообращения — после физической нагрузки возникают симптомы нарушения кровообращения в ма­лом круге в виде одышки, в покое одышки нет.

III стадия — начальная стадия выраженной недостаточности — появле­ние застоя в легких, повышение венозного давления, увеличение печени, отсут­ствуют отеки, нет мерцательной аритмии.

IV стадия — выраженная недостаточность кровообращения — значи­тельный застой в малом и большом круге, повышение венозного давления, зна­чительное увеличение и плотность печени, отек, асцит, увеличение сердца, дис­трофия миокарда.

V стадия — дистрофический период недостаточности кровообращения, огромные размеры печени, сердца, асцит, аносарка.

Недостаточность митрального клапана — в изолированной форме встре­чается редко (до 3-4%), чаще комбинируется со стенозом левого венозного от­верстия и с пороками аортального клапана. Вследствие регургитации крови при недостаточности митрального клапана наблюдается наполнение левого пред­сердия, а затем желудочка. После этого наступает застой в легких и переполне­ние правого желудочка.

Аортальные пороки встречаются значительно реже, чем митральные и преимущественно сочетаются с другими пороками. Чаще обнаруживается пре­обладание недостаточности аортального клапана и реже — преобладание сте­ноза.

Врожденные пороки сердца — частота врожденных пороков у беремен­ных женщин колеблется от 0,5 до 10% от всех заболеваний сердца-

Женщины с дефектом межпредсердной перегородки (9-17%), незаращением артериального протока и дефектом межжелудочковой перегородки (15-29%) достаточно хо­рошо переносят беременность и роды.

При классических («синих») пороках — тетраде Фалло, синдроме Энзен-менгера, коарктации аорты, стенозе устья легочной артерии — развиваются та­кие осложнения, как гипоксия мозга, тромбоз сосудов мозга, сердечная недос­таточность, легочная гипертензия, подострый бактериальный эндокардит, что приводит к смерти 40-70% беременных.

Болезни миокарда довольно часто являются причинами нарушения кро­вообращения у беременных. Различают три разновидности нарушений в со­стоянии миокарда: миокардиты, миокардиодистрофия, миокардические кар-диосклерозы.

Миокардиты — воспалительные заболевания сердечной мышцы. Среди беременных чаще обнаруживается ревматический миокардит или инфекцион-но-алергический миокардит, который может иметь острое, подострое и хрони­ческое или рецедивирующее течение.

Миокардиодистрофии — невоспалительные заболевания миокарда, в ос­нове которых лежат нарушения обменного или трофического характера, что приводит к понижению сократительной функции сердечной мышцы.

Миокардический кардиосклероз — конечная стадия развития миокардита, а также результат коронарного атеросклероза.
Среди беременных чаще всего встречается миокардический кардиоскле­роз.

В последнее время среди беременных чаще встречается «оперированное сердце» в связи с успехами кардиохирургии.
Следует помнить, что не всегда коррегирующие операции на сердце при­водят к ликвидации органических изменений в клапанном аппарате или к уст­ранению врожденных аномалий.

 

 


Основные принципы ведения беременности. Оценка степени риска.

I степень — беременность при пороках сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса.

II степень — при пороке сердца с начальными симптомами сердечной не­достаточности (одышка, тахикардия) I А степень активности ревматизма.

III степень — при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности II А степени ревматического процесса, не­давно возникшей мерцательной аритмии, II стадии легочной гипертензии.

IV степень — при декомпенсированном пороке с левожелудочковой и то­тальной недостаточностью III степени ревматического процесса, III стадии ле­гочной гипертензии.

Беременность допустима при I и II степенях риска и противопоказана при III и IV степенях.

Плановые госпиализации:

1-я — в сроке беременности до 12 недель в отделение патологии бере­менности специализированного стационара.

Цель: обследование, решение вопроса о пролонгировании беременности, составление плана наблюдения.


2-я — в сроке беременности 28-32 недели — период наибольших гемо-динамических нагрузок.

Цель: обследование и профилактическое лечение.

3-я — за 2 недели до родов.

Цель: составление плана родоразрешения, подготовка к родам. Экстренная госпитализация осуществляется по показаниям в любые сро­ки беременности.

Осложнения течения беременности:

1) развитие позднего токсикоза;

2) преждевременные роды;

3) внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода;

4) внутриутробное инфицирование плода.

Показания к досрочному родоразрегиению:

1. Отсутствие эффекта от комплексной кардиальной терапии в течение 12-14 дней.

2. Нарастание стойкой легочной гипертензии.

3. Стабилизация гемодинамических показателей после отека легких и тромбоэмболии.

4. Активность ревматического процесса.

5. Неблагополучие плода и другие акушерские показания. План родоразрешения составляется кардиологом, акушером, реаниматологом.

Основные принципы ведения родов:

1. Бережное родоразрешение через естественные родовые пути.

2. Оперативное родоразрешение по показаниям:

• акушерским: (узкий таз; возраст старше 30 лет, патология плаценты; крупный плод; гипоксия плода; неправильное положение плода; тяжелая степень гестоза и т.д);

• кардиальным:(искусственные клапаны сердца; рестеноз; реканализация;
травматическая недостаточность после операции; активный ревматизм;
коарктация аорты.

3. В родах использование ингаляции кислорода.

4. В родах проведение профилактики гипоксии плода.

5. Адекватное обезболивание.

6. Своевременная коррекция слабости родовых сил.

7. Активное ведение III периода родов.

8. В послеродовом периоде - лечение основного заболевания.

Вопрос о кормлении грудью решается индивидуально. При признаках на­рушения кровообращения ПА и тем более ПБ кормление грудью противопока­зано.

Беременность, роды и послеродовой период при заболеваниях сосудов.

Гипертоническая болезнь.

Артериальная гипертензия наблюдается у 5-15% беременных. По А.Л. Мясникову различают 3 стадии болезни с делением каждой из них на фазы А и В.

I стадия А — латентная, повышение АД при перенапряжении психиче­ской сферы.

I стадия Б — транзиторная гипертония: АД повышается на некоторое время при определенных условиях, объективные изменения отсутствуют.

II стадия А — постоянная, но неустойчивая гипертония, выражены субъ­ективные ощущения, спазмы мозговых и коронарных артерий.

II стадия Б — значительное и стойкое повышение АД, частые гипертони­ческие кризы, приступы стенокардии, изменения глазного дна.

III стадия — склеротическая стадия.

А — компенсированная: атеросклероз сосудов почек, но без нарушения функции, атеросклероз без сердечной недостаточности, склероз мозговых сосу­дов, но без нарушения мозгового кровообращения.

Б — декомпенсация всех органов.

По классификации ВОЗ:

- I стадия — АД 160/95-179/104 мм рт. ст. без органических изменений в ССС;

- II стадия — АД 180/105-200/114 мм рт. ст., гипертрофия левого желу­дочка без поражения других органов;

- III стадия — АД 200/115 и выше с поражением других органов.

Показания к прерыванию беременности:

стадии IIБ и III; в стадии II А бе­ременность может быть пролонгирована в случае отсутствия сопутствующих ослож­нений со стороны сердечно-сосудистой системы, глазного дна, почек.

Осложнения беременности:

1) развитие позднего гестоза;

2) угроза прерывания беременности;

3) преждевременная отслойка плаценты;

4) угрожающая гипоксия, гипотрофия плода.

Плановая госпитализация:

1-я — до 12 недель; цель: решение вопроса о стадии болезни и о возмож­ности пролонгирования беременности.

2-я — 27—32 недель — период наибольшей нагрузки на сосудистую сис­тему в связи с максимумом увеличения ОЦК. Цель: обследование, профилакти­ческое лечение.

3-я — за две недели до родов для подготовки и выбора метода оптималь­ного родоразрешения.

При ведении родов:

В I периоде — контроль АД, полноценное обезболивание, гипотензивная терапия, профилактика гипоксии плода, ранняя амниотомия;

Во II периоде — контроль АД, гипотензивная, вплоть до управляемой ги­потонии терапия, укорочение II периода путем рассечения промежности, либо наложением акушерских щипцов.

В III периоде родов — профилактика кровотечения, контроль АД.


Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 764 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.01 сек.)