АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дифференциальная диагностика. DS: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, олигурический период, острая почечная недостаточность

Задача №11

DS: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, олигурический период, острая почечная недостаточность, средне тяжелое течение.

1.Обоснование диагноза:

Жалобы

· на головную боль, боль и ломота в мышцах, повышение температура тела.

1. данные анамнеза болезни, которые отражают характерное развитие заболевания с цикличностью:

1) острое начало болезни

2) лихорадочный период (продолжительность 3-4 дня):

· синдром интоксикации: головная боль, боли в мышцах, слабость, повышение температуры тела до 39,7С.

· почечный синдром: уменьшение количества мочи

3) олигурический период:

· геморрагический синдром: появление сыпи на коже туловища

· почечный синдром: отсутствие мочи 8 часов

3. данные эпидемиологического анамнеза:

· за неделю до заболеваня был в лесу

· мужчина, 17 лет.

4. данные объективного исследования:

· геморрагический синдром: гиперемия лица, шеи, верхней части груди, геморрагическая сыпь на коже туловища, на мягком небе точечные кровоизлияния.

· почечный синдром: симптом Пастернацкого положительный слева.

· Синдром неврологических расстройств: больной возбужден

В пользу тяжести, - свидетельствует:

· симптом интоксикации: высокая температура, головная боль, слабость, боли в мышцах.

· ОПН:

a) жалобы больного: отсутствие мочи в течение 8 часов.

2.План обследования.

А.Специфическая:

1.Серологическая диагностика: РНГА с определением в динамике титра АТ

В. Неспецифическая:

1. Полный общий анализ крови с лейкоформулой + тромбоциты ежедневно

2. Общий анализ мочи в динамике

3. Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, общий, прямой, непрямой билирубин, тимоловая проба, АЛТ, АСТ, протромбин, глюкоза, Na, K

4. Определение времени свертывание по Лу-Уайту, времени кровотечения по Дюке.

5. Проба по Зимницкому

6. Анализ мочи по Нечипоренко (для дифф. диагноза)

7. УЗИ органов брюшной полости

8. ЭКГ

9. Учет выделенной и введенной жидкости

План лечения.

Режим – постельный в острый период болезни до начала реконвалесценции

Диета- стол №4 по Певзнеру - легкоусвояемая пища, без ограничений поваренной соли

1.Этиотропная терапия:

2. Патогенетическая терапия в олигурический период:

· Дезинтоксикационная терапия:

1) Rp: Sol.Glucosae 5%-400,0

Ac.Ascorbinici 5%- 5.0

D.S. в/в, капельно со скоростью 30-40 кап в мин.

2) Rp. Sol. Rheopolyglucini – 200 ml

S. вводить внутривенно, капельно по 200 мл в день.

3) Rp: Sol.Glucosae 5%-200,0

Euphyllini 2,4%- 10.0

S. в/в, капельно со скоростью 20-30 кап в мин.

Эуфиллин оказывает спазмолитическую действие.

· Коррекция электролитного состава

Rp. Sol. Disoli – 400 ml

S. в/в, капельно по 30 кап в мин.

Дисоль -солевой раствор, содержащий хлорид натрия и ацетат натрия. Поскольку, концентрация хлора эквивалентна концентрации его в плазме, применение дисоли не приводит к гиперхлоремии.

· Стимуляция диуреза

Rp: Furosemidi 0,04

D.t.d. №10 in tab.

S. Принимать по 2 таблетке 2 раза в день

Фуросемид -петлевой салуретик. Угнетает реабсорбцию ионов натрия и хлора как в проксимальных, так и в дистальных участках извитых канальцев и в восходящих отделах петли Генле. Фуросемид не уменьшает клубочковой фильтрации, в связи с чем его можно применять при почечной недостаточности.

· Терапия нарушений гемостаза:

1)Rp: Sol. Сalcii gluconatis 10%-10,0

D.t.d. №10 in amp.

S. по 10мл в/м 1 раз в день.

Кальция глюконат оказывает противоаллергическое, гемостатическое, снижающее проницаемость сосудов действие. Восполняет относительный или абсолютный дефицит кальция. Ионы кальция участвуют в передаче нервных импульсов, в сокращении скелетной и гладкой мускулатуры, миокарда, в свертывании крови и других физиологических процессах.

2) Rp: Sol.Dicinoni 2,0

D.t.d. №3 in amp.

S. по 2 мл в/м 1 раз в день 3 дня.

Дицинон –гемостатическое средство, способствующее уменьшению времени кровотечения и умеренному увеличению числа тромбоцитов.

Задача№15

DS: молниеносная (гипертоксическая) форма гриппа, осложненная отеком мозга, геморрагическим отек легких, ИТШ

1. Обоснование диагноза:

Жалобы:

• Сильные гол.боли, общая разбитость, увел. тем до40С- с-м интоксикации
• Отек мозга при гриппе:

-Рвота--повторная

-менин.с-м + менингиальные явление

-общемозговые с-мы-сопор

· Геморр.с-м

· С-м респ-катаральный (ринит, сухие и влажные хрипы по всем полям--геморрагический отек легких при гриппе)

· Гемодинамические нар-я(цианоз, одышка, пульс частый, резкая гипотония, глухие серд.тоны) ---ИТШ при гриппе

Эпид.анамнез: декабрь месяц, в городе подъем ОРЗ

2 .План обследование

Спец.

- вирусолог. исс-я. Материал отделяемое носа, глотки (смывы из носоглотки), кровь.

Культивируют вирус на Куринных эмбрионах при тем 33 С в теч-я 2-3 дня.

РНК содержащий вирус по S Аг делят тип А,В,С.

По поверх. Аг (Н- гемагглютинина, N- нейраминидаза) вирус А делят подтипы.

- серология (РТГА, РСК, РНейтр., увеличение титра 4 раза и более),

ИФА, реакция иммуно-флюоресценции.

Неспец.

1.ОАК (лейкопения, лимфомоноцитоз)

2. ОАМ (умеренное снижение диуреза, сменяющийся увеличением после нормализации температуры, м.б. протеинурия, циллиндирурия, микрогематурия)

3. Ro-грамма органов грудной клетки

3.План леч-я

Тактика госп-ся., леч-ние в палатах интенсивной терапии.

1. этиотропная

- противогриппозный донорский гамма глобулин по 3-6мл в/м ч/з 12 часов (всего 3-5 введение)

- или нормальный человеческий иммуноглобулин для в/в введения. По 25-50мл вместе с физ.раст. в соотношение 1:5 в/в кап. (не более 20 кап в мин) ч/з каждые 1-2 дня.

-ремантадин 1-й день 300 мг, 2-й-3-й день по 200 мг.

- интерферон интраназально по 5 кап. Каждые 1-2 ч на протяжение в первых 2-3дней.

2. патогенетический

- дезинтоксикационная инф. терапия

- десенсибилизация - гкс

-Дегидратация-диуретики

-При не эфф. Дых-я интраназальный кислород или ИВЛ

- Терапия ДВС?

- вит С + аскорутин--против гемораг.с-ма. (викасол?)

3. симптоматическое лечение

- сосудосуж. Пр-ты - капли в нос

- антигриппин

- противокашлевые

Задача №46

Студент Н., 19 лет. Обратился в поликлинику 26 мая с жалобами на сильную головную боль, чувство жара. Заболел 4 дня назад. Температура остро повысилась до 39⁰С. Все дни сильно болела голова, мышцы, беспокоила жажда. Принимал аспирин, но температура снижалась на очень короткое время до субфебрильных цифр.

В последние сутки стали беспокоить боли в среднем отделе живота, в области поясницы. Эпид.анамнез: с конца апреля до 3 мая находился в лесу в районе кордона, ночевал в палатке, там же хранил продукты. Объективно: состояние средней тяжести, кожа лица гиперемирована, слизистая конъюнктивы ярко красного цвета. Склеры инъецированы, имеются единичные кровоизлияния. Сыпи на коже нет. Пульс 110 уд.в мин. При температуре 39⁰С тоны сердца приглушены, язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в среднем отделе живота. Печень и селезенка не пальпируются. Моча красноватого цвета в небольшом количестве. Кровь: лейкоцитоз 11000, СОЭ -20 мм/час.

1. Ваш предварительный диагноз, его обоснование
2. Какие симптомы следует проверить дополнительно к указанным? Диф.диагностика.
3. Какие лабораторные исследования следует назначить для уточнения диагноза?
4. Составьте план лечения.

Диагноз: «ГЛПС, средней степени тяжести, олигурический период» поставлен на основании:

1. Жалоб + объективного статуса:

§ Синдром интоксикации - сильная головная боль, температура 39⁰С (не купируемая аспирином), миалгии

§ Геморрагический синдром - кожа лица гиперемирована, слизистая конъюнктивы ярко красного цвета. Склеры инъецированы, имеются единичные кровоизлияния.

§ Почечный синдром - боли в среднем отделе живота, в области поясницы. Моча красноватого цвета в небольшом количестве

1. Анамнеза заболевания:

§ Острое начало заболевания

§ Инкубационный период 3-4 недели, что характерно для ГЛПС

§ Начальный период -4 дня –острое начало, повышение температуры тела, сильная головная боль.

1. Эпиданамнеза: с конца апреля до 3 мая находился в лесу в районе кордона, ночевал в палатке, там же хранил продукты. (а кордон является эндемичной областью по ГЛПС)
2. Данных лабораторных исследований – в крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

План обследования:

Специфическая диагностика:

ИФА на антитела IgM к вирусу ГЛПС, ГА в парных сыворотках (нарастание титра антител)

Неспецифическая диагностика:

1. ПАК
2. ОАМ
3. Водно-электролитный баланс: K⁺, Na⁺, Cl^–, Mg²⁺
4. Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ
5. Свертываемость (ПТИ, фибриноген, продукты деградации фибрина), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту
6. Анализ мочи по Нечипоренко
7. Ведение учета введенной и выведенной жидкости
8. УЗИ почек, поджелудочной железы, печени, желчного пузыря

План лечения

1. Постельный режим до начала реконвалесценции
2. Диета –стол №4 –легкоусвояемая пища без ограничений поваренной соли
3. Этиотропная терапия

Рибамидил 0,2 по 2 табл. 2р/день во время еды, не разжевывая, запивая водой (в течение 5 дней)

1. Патогенетическая терапия
• Дезинтоксикационная терапия:

Глюкоза 40% -100 мл в/в капельно

Реополиглюкин 200 мл в/в капельно

Натрия хлорид 0,9% -400 мл в/в капельно

Фуросемид 40 мг в/в

• Терапия нарушений гемостаза

Кальция глюконат 10% -10мл в/м 1р/д

Аскорбиновая кислота 5%-5,0 в/м 1р/д

Дицинон 2,0 в/м 1р/д

1. Симптоматическая терапия:

Анальгин 50%-2,0 + димедрол 1%-1,0 в/м при повышении температуры, при болях.

Дифференциальная диагностика

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1061 | Нарушение авторских прав