АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дифференциальная диагностика. Клиническая симптоматика, имеющаяся у нашей больной, может быть вызвана целым рядом заболеваний

Клиническая симптоматика, имеющаяся у нашей больной, может быть вызвана целым рядом заболеваний. Наиболее важным является проведение дифференциальной диагностики со следующими из них.

1. Саркома матки. Как и при саркоме матки, у нашей больной в пременопаузальном периоде появились нарушения менструального цикла, кровомазание вне месячных, увеличение продолжительности менструации. На некоторый риск по возникновению саркомы матки указывает перенесённый в прошлом артифициальный аборт. В анамнезе у нашей больной имеются указания на увеличение размеров матки за относительно небольшой срок. Как и при саркоме матки, у нашей больной гинекологическое и инструментальное исследование выявило узловое образование в матке. Однако для больных с саркомой матки характерны жалобы, связанные с симптомами интоксикации, проявляющиеся даже при небольших размерах опухоли. Боли являются очень частым симптомом далеко зашедшей саркомы. Кроме них, у больных с кровянистыми выделениями при саркоме матки (что свидетельствует о запущенности заболевания и поздней стадии) присутствуют жалобы, связанные с распадом опухоли и кровотечением из неё (ациклические метроррагии, лихорадка, неприятно пахнущие бели с тканевым детритом), прорастанием саркомы в близлежащие органы (с образованием мочеполовых и ректополовых свищей, сдавлением магистральных сосудов нижних конечностей, нервных стволов), отдалённого метастазирования опухоли (очень часто - в лёгкие). Подобных жалоб больная не предъявляла. Данные анамнеза указывают на то, что увеличение матки было выявлено у пациентки в 1997 году. За три последующих года состояние больной существенно не изменилось, тогда как саркома матки отличается неуклонным прогрессированием процесса - даже на фоне адекватного лечения пятилетнего периода не переживают практически все заболевшие. При гинекологическом исследовании у больных с саркомой матка имеет дряблую консистенцию, увеличена незначительно. Вследствие прорастания опухоли в соседние органы, параметрий, матка делается мало смещаемой. При ультразвуковом исследовании у больных с саркомой выявляются нечёткие бесструктурные скопления ткани, не ограниченные капсулой. У нашей больной узел инкапсулирован, имеет слоистую структуру. При исследовании соскоба из полости матки у больных с кровоточащей саркомой можно обнаруживать атипичные клетки опухоли. Кровотечение после этой процедуры всегда очень длительное и останавливается с большими усилиями. У нашей больной abrasio прошло хорошо. В соскобе обнаружены изменения соответствующие фазе менструального цикла. У больной отсутствует и значительное повышение СОЭ, рано сопровождающее саркому матки. На основании приведённых выше данных диагноз саркомы матки у нашей больной следует считать маловероятным. Однако, принимая во внимание возможность возникновения саркомы в существующем миоматозном узле (отмечается в 50% случаев) и неясность анамнестических указаний на рост узлов у больной, этот диагноз не может быть окончательно исключён. Диагноз саркомы будет исключён во время операции при исследовании макро- и микропрепарата удалённой матки, что определит дальнейшую операционную тактику. Вид саркомной ткани мозговидный или в виде варёного рыбьего мяса, консистенция хрупкая, мягковатая.

2. Гестационная трофобластическая болезнь (пузырный занос, хорионэпителиома). Как и при гестационной трофобластической болезни, у нашей больной отмечается увеличение размеров матки, в анамнезе имеются данные о перенесённых родах, артифициальном аборте, гинекологическое и инструментальное исследование выявило узлы в толще миометрия. Однако, хорионэпителиоме больше свойственны ацикличные интенсивные кровотечения, чем меноррагии. Выскабливание полости матки приводит у таких больных к значительной интенсивности кровотечениям, трудно остановимым. Рано появляются признаки гематогенного метастазирования (чаще в лёгкие) - «хорионэпителиома – болезнь метастазов». При исследовании больной с пузырным заносом выявляются не отдельные узлы в матке, а диффузное её увеличение. При гестационной трофобластической болезни матка имеет мягкую консистенцию, выражены признаки беременности (Гентера, Пискачека, Губарева-Гауса), придатки увеличены с обеих сторон, нередко за счёт лютеиновых кист. У нашей больной таких признаков выявлено не было, матка плотная. При исследовании соскоба из полости матки у больных гестационной трофобластической болезнью можно выявить децидуальноподобную реакцию, иногда атипичную ткань пузырного заноса или хорионэпителиомы. У нашей пациентки определялась фаза секреции. При ультразвуковом исследовании у больной с хорионэпителиомой в толще миометрия выявлеятся узел ячеистой структуры, при пузырном заносе – расширение полости матки, увеличение придатков с обеих сторон. Подобных изменений у нашей больной выявлено не было. Окончательно вопрос дифференциальной диагностики решило бы исследование уровня хорионического гонадотропина в сыворотке крови женщины, однако это исследование не проводилось. Тем не менее, на основании приведённых данных диагноз гестационной трофобластической болезни можно исключить.

3. Беременность. Возможность беременности у больной в настоящее время обсуждается потому, что менструальная функция у неё сохранена, в прошлом отмечались беременности, имеется увеличение матки размером до 14-15 недель. Однако больная утверждает, что не живёт половой жизнью около 7 последних лет. При осмотре у женщины отсутствуют достоверные и вероятные признаки беременности (Гентера, Губарева-Гауса, Пискачека, Снегирёва), пигментация сосков и белой линии живота. На протяжении всех последних 14-15 недель у больной отмечались обильные относительно регулярные менструации. В местной женской консультации больной было выполнено диагностическое выскабливание эндометрия, что вызвало бы прерывание возможной беременности. При исследовании соскоба обнаружена фаза секреции, отсутствие элементов децидуальной оболочки. При ультразвуковом исследовании полость матки щелевидной формы, элементов плодного яйца не содержит. Указанные данные позволяют исключить диагноз беременности у нашей больной.

4. Узловая форма эндометриоза тела матки. Как и при узловой форме эндометриоза матки, у нашей больной имеются жалобы на обильные и продолжительные месячные, в анамнезе имеются указание на роды и abrasio cavi uteri, при исследовании выявляются узловые образования в матке. Однако при эндометриозе характерным симптомом является дисменорея – боли имеют значительную интенсивность, особенно в первые дни месячных. Наша больная отмечает безболезненность месячных. Не отмечался у больной и феномен изменения размеров матки с фазми менструального цикла – при эндометриозе во время месячных наполнение кровью эндометриоидных ходов приводит к увеличению матки. В анамнезе у больных эндометриозом – длительное бесплодие, тогда как у больной отмечались две нормальных беременности. При гинекологическом исследовании больной с узловой формой эндометриоза выявляется образование мягкой, дряблой консистенции, несколько увеличивающееся в дни месячных. У нашей пациентки матка плотная при пальпации, узловые образования размеров с течением менструального цикла не меняют. При ультразвуковом исследовании у пациенток с эндометриозом выявляются сотовидные структуры в матке, эхонегативные, без капсулы. У пациентки узлы слоистые, имеют эхо-плотные включения, имеется капсула. На основании приведённых данных диагноз узловой формы эндометриоза тела матки у нашей больной можно отвергнуть.

5. Объёмный процесс яичников (киста, кистома, cancer). Возможность опухолевого процесса яичников у нашей пациентки должна обсуждаться, так как у неё присутствуют жалобы на нарушение менструального цикла, полименорею, имеется асимметричное увеличение матки, факторы риска – артифициальное прерывание беременности в прошлом, перенесенный аднексит, отсутствие признаков менопаузы в 49 лет, имеется диагноз миомы матки. Однако, для объёмных процессов яичников в пременопаузальном периоде характерны однофазные циклы вследствие гиперэстрогении, может быть диффузная мастопатия. Основным симптомом у таких больных являются боли. Подобных проявлений у больной нет. За относительно длительное время (3 года) крупное образование яичников, как правило, вызывает осложнения – перекрут, некроз ножки, сдавление соседних органов. При злокачественном новообразовании яичников за такой срок обычно развиваются осложнения связанные с метастазированием (гематогенным, лимфогенным и Геротовым[1]) и разрастанием опухоли. Заболевание у нашей больной протекает без каких-либо изменений в динамике. При гинекологическом исследовании у больных с опухолями яичников придатки увеличены, меняется их консистенция. В малом тазу пальпируются плотные бугристые болезненные образования с шиповидными выростами, обращёнными в ректованинальную клетчатку, образующие единый конгломерат. У нашей больной таких признаков не выявлено, увеличена матка, изменена её консистенция, в ней пальпируются узлы. При раке яичников относительно рано выявляется асцит, признаков которого нет у нашей больной. При ультразвуковом исследовании объёмные образования у нашей больной обнаружены не в придатках, а в толще матки. При выскабливании эндометрия у больных с опухолями яичников как правило обнаруживается гиперплазия различной степени выраженности вследствие дисгормонального фона. У нашей больной морфологическая картина соответствует нормальному течению менструального цикла. На основании приведённых данных диагноз опухолевого поражения яичников должен быть отвергнут.

6. Миома матки. Диагноз миомы матки должен быть поставлен у больной, так как у неё имеются жалобы на увеличение продолжительности менструаций, увеличение количества теряемой крови, кровянистые выделения из половых путей в межменструальный период, данные анамнеза – указанное заболевание появилось 3 года назад и постепенно увеличивалось без присоединения новых жалоб. При осмотре у больной выявляется увеличение матки до 14-15 недель беременности, матка плотной консистенции, безболезненная при пальпации. Чётко определяются два узла в теле. При ультразвуковом исследовании субмукозно лоцируется крупный узел слоистой структуры с плотными включениями.

Таким образом, у больной должен быть поставлен следующий клинический диагноз.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 449 | Нарушение авторских прав