АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

История жизни (Anamnesis vitae)

Прочитайте:
  1. I. Воздержание от половой жизни.
  2. I. Иммунология. Определение, задачи, методы. История развитии иммунологии.
  3. II. Безучастный к жизни
  4. II. Сведения о прошлой жизни
  5. III ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
  6. III. Нездоровый образ жизни родителей будущего ребёнка до зачатия и бере менной женщины.
  7. АВ- узловые и не угрожающие жизни желудочковые аритмии
  8. Адаптация к пенсионному периоду жизни
  9. Академическая история болезни
  10. АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Больного ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Возраст ______________лет

Место работы ______________________________________________________

Занимаемая должность, профессия __________________________________________________________________

Домашний адрес____________________________________________________

Дата поступления в стационар ________________________________________

 

Куратор:

Студент _______________________________

Курс ____________ группа__________

Факультет _____________________________

Сроки курации больного _________________


2. Жалобы больного.

На момент поступления ________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

на момент курации _____________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Anamnesis morbi (история настоящего заболевания)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Anamnesis vitae (история жизни)

Место рождения, сведения о семье, развитии в раннем детстве, начале учебы, образования, времени начала трудовой деятельности, дальнейший трудовой анамнез.

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Бытовые условия, численность семьи, обеспеченность.

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Характер питания (регулярность, характер и разнообразие принимаемой пищи).

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Пребывание на воздухе. Занятие физкультурой и спортом.

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Привычные интоксикации, употребление спиртных напитков, курение, употребление наркотиков.

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Перенесенные ранее заболевания: травмы, операции.

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Перенесенные инфекционные заболевания (тиф, гепатит), венерические заболевания, туберкулез.

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Аллергологический анамнез.

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез.

В контакте с инфекционными больными ____ был(а).

______________________________________________________________________

В контакте с больными животными или трупами павших животных____был(а).

______________________________________________________________________

Подвергался ли укусам насекомых – вшей, клещей, москитов, комаров.

______________________________________________________________________

Наличие в жилище паразитов и грызунов.

______________________________________________________________________

Проживает в _____________________________, водоснабжение _______________

______________________________________________________________________

За пределы области/страны за последние 3 мес ___ выезжал(а), куда, продолжительность. ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Профилактические прививки (когда и сколько раз). _____________________________________________________________

______________________________________________________________________

Больной донором ____ является; переливаний крови в течение последних трех месяцев ____ было. _________________________________________________

Семейно-половой анамнез.

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Был ли на военной службе, пребывание на фронте. Наличие ранений, контузий.

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Болезни ближайших родственников. Состояние здоровья или причины смерти родителей.

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Переносимость лекарственных препаратов.

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Переливалась ли ранее кровь или кровозаменители и были ли реакции на переливание.

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Проводилось ли лечение глюкокортикостероидами. Цель назначения. Длительность курса и суммарная курсовая доза.

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Данные физикального обследования.

Наружное исследование.

Общий осмотр.

1. Общее состояние _____________________________________________________

2. Положение больного _________________________________________________

3. Сознание ___________________________________________________________

4. Осанка и походка ____________________________________________________

5. Голова и шея____________________________________________________________

6. Выражение лица _____________________________________________________

7. Глаза, нос, раковины______________________________________________________

8. Телосложение: ____ правильное

9. Конституция: _______________________

10. Рост ______ см, вес ______ кг, ИМТ ______ кг/м2.

11. Степень питания: ____________________________________________________

 

Кожные покровы.

1. Цвет ______________________________________________________________

2. Депигментация кожи __________________________________________________

3. Наличие сыпи и ее характер _____________________________________________________________________

4. Геморрагические явления ______________________________________________ Наличие рубцов ______________________________________________________

5. Эластичность кожи ____________________________________________________

6. Степень влажности ____________________________________________________

7. Наличие наружных опухолей____________________________________________

8. Ногти______________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Волосы_____________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Трофические язвы______________________________________________________

Видимые слизистые (глаз, носа, губ).

1. Цвет____________________________________________________________________

2. Энантема________________________________________________________________

Подкожная жировая клетчатка.

1. Подкожно-жировой слой _______________________________________________

2. Подкожные вены_______________________________________________________

3. Отеки_________________________________________________________________

Лимфатические узлы.

1. Локализация прощупываемых узлов_____________________________________

2. Величина в см_________________________________________________________

3. Форма________________________________________________________________

4. Поверхность__________________________________________________________

5. Консистенция_________________________________________________________

6. Спаяны ли узлы с кожей, окружающей клетчаткой и между собой. Их подвижность_________________________________________________________

7. Болезненность при прощупывании_______________________________________

8. Состояние кожи над ними_______________________________________________

 

Опорно-двигательный аппарат.

1. Степень развития мускулатуры________________________________________

 

2. Тонус и сила мышц_______________________________________________

3. Болезненность мышц при ощупывании_______________________________

4. Пропорциональность состояния частей скелета_________________________

5. Пальцы в виде «барабанных палочек»________________________________

6. Размягчение костей______________________________________________

7. Болезненность при пальпации и поколачивании_______________________

8. Осмотр суставов: конфигурация _________________________________, припухлость_____________________, гиперемия________________________

9. Ощупывание суставов: изменение температуры _______________________, болезненность ____________________________, состояние кожных покровов над суставами ______________________________________________

10. Шумы при движениях суставов________________________________

11. Объем движения в суставах (активных и пассивных)________________________________________________________

12. Форма позвоночника___________________________________ подвижность _________________, болезненность _____________________________, искривление позвоночника ________________________________________

Система дыхания.

Состояние верхних дыхательных путей.

Нос.

1. Дыхание через нос не/затруднено, выделения из носа _______________, болевые ощущения ___________________________, крылья носа в дыхании не/участвуют.

2. Пальпация придаточных пазух носа: без/болезненна.

3. Гортань: охриплость голоса_______________________________________

Осмотр и пальпация грудной клетки.

1. Форма грудной клетки___________________________________________

2. Эпигастральный угол ______о.

3. Грудная клетка а/симметрична.

4. Межреберные промежутки не/расширены ________________. Направление ребер – обычное, ближе к вертикальному, ближе к горизонтальному.

5. Положение лопаток _____________________________________________

(плотность прилегания, отставание, симметричность).

6. Характеристика дыхания:

 

- тип дыхания __________________________________________________________

грудной, брюшной, смешанный;

- глубина и ритм: _______________________________________________________

поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное (Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота).

- число дыханий _____________ в минуту,

- движение грудной клетки при дыхании _____________________

______________________________________________________________________

равномерное, отставание той или иной половины грудной клетки.

 

7. Одышка: ________________________________________________________

экспираторная, инспираторная, смешанная.

8. Грудная клетка при пальпации: без/болезненна________________________

_____________________________________________, эластична/резистентна.

9. Голосовое дрожание, трения плевры на ощупь и шум плеска_________________

_______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Экскурсия грудной клетки _____ см, вдох_____ см, выдох_____ см.

Перкуссия легких.

1. Данные сравнительной перкуссии: ___________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Характер перкуторного звука над различными областями грудной клетки. При наличии зоны измененного перкуторного звука, указать расположение, размеры, форму.

2. Данные топографической перкуссии:

 

- высота стояния верхушек легких спереди и сзади,

Легкое: Спереди Сзади
Правое    
Левое    

- определение ширины полей Кренига:

правого ________ см

левого ________ см

- определение нижних границ легких:

Линия Правое легкое Левое легкое
Окологрудинная    
Среднеключичная    
Передняя подмышечная    
Средняя подмышечная    
Задняя подмышечная    
Лопаточная    
Околопозвоночная    

- подвижность нижних легочных краев в сантиметрах по средне - ключичной и лопаточной линиям,

Линия Правое легко Левое легкое
Среднеключичная    
Лопаточная    

 

Аускультация легких.

1. Характер основных дыхательных шумов:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

нормальное везикулярное или патологическое (жесткое, бронхиальное, ослабленное и др.) дыхание.

2. Побочные дыхательные шумы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Локализация; характер; изменение после кашля.

Хрипы – звучность, калибр (для влажных хрипов), тембр на вдохе и выдохе (для сухих хрипов).

Звучность крепитации (звучная, тихая).

3. Выслушивание шепотной речи (бронхофония).

(Выслушивание шепотной речи на симметричных участках грудной клетки).

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Система кровообращения.

Исследование артерий и шейных вен.

1.Видимая пульсация артерий: нет, височных, сонных, в яремной ямке, артерий конечностей. Симптом "пляска каротид"_________________________________;

- шейные вены

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

набухание, видимая пульсация.

- венный пульс: не выражен, положительный, отрицательный;

2. Пальпация артерий, характеристика пульса ___________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

___________________________________________________ ps _________ в мин

уплотнение стенки, извилистость; пульс: сравнение пульса на обеих лучевых артериях, ритм, частота, наличие дефицита пульса (чему он равен), наполнение, напряжение, величина, форма, капиллярный пульс;

3. Аускультация артерий.

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

сонных, бедренных артерий и яремных вен (волчкообразный шум, тон Траубе, Виноградова-Дюрозье);

4. Измерение артериального давления на плечевой артерии_______________

Осмотр и ощупывание области сердца.

1. Выпячивание области сердца – сердечный горб______________________________

2. Видимая пульсация в области сердца, надчревная____________________________

 

3. Характеристика верхушечного толчка _____________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

местоположение, характер, площадь, высота, сила, форма, смещаемость,

4. Дрожание в области сердца (симптом «кошачьего мурлыканья») не/выражен.

Перкуссия сердца.

1. Границы относительной тупости сердца

Правая в ________ м/р, на _______ см от правого края грудины

Левая в ________ м/р, на _______ см кнутри/кнаружи от левой с.к.л.

Верхняя на ________ ребре, по левой окологрудинной линии

2. Границы абсолютной тупости сердца

Правая в ________ м/р, на _______ см от левого края грудины

Левая в ________ м/р, на _______ см кнутри от левой границы относительной тупости сердца

Верхняя на ________ ребре

3. Ширина сосудистого пучка ________ см.

Аускультация сердца.

1. Тоны сердца

- Количество___________________________________

- Ритмичность: не/ритмичные

- Громкость______________________

- Соотношение силы тонов:

I ясный/ослаблен/усилен/расщеплен/раздвоен в _________ точке аускультации

II акцент – нет/аорта/легочный ствол, ослаблен – нет/аорта/легочный ствол; расщеплен/раздвоен – нет/аорта/легочный ствол

III _________; IV _________, ритм галопа/перепела

- ЧСС ______ в мин, дефицит пульса _____

2. Шумы сердца:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

отношение к фазам сердечной деятельности, громкость, места наилучшего выслушивания, тембр, проведение, продолжительность.

3. Шум трения перикарда _____________________________________________.

Система пищеварения.

Осмотр полости рта.

1. Язык ____________________________________________________________

______________________________________________________________________

величина, окраска, влажность; наличие налета на языке, трещины. Выраженность соскового слоя. Запах изо рта;

2. Зубы _____________________________________________________________

3. Слизистая оболочка полости рта: десны, мягкое и твердое небо, зев и задняя стенка глотки________________________________________________________

4. Миндалины_______________________________________________________

Исследование живота.

1. Осмотр живота (стоя, лежа)

Конфигурация_______________________________, _____увеличен

________вздут, состояние средней линии живота, пупка, паховых областей________________________, видимая перистальтика_______________________ в дыхании не/участвует, расширение венозной сети __________________, грыжевые выпячивания ______________________, рубцы после операции_____________________

2. Ориентировочная поверхностная пальпация _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

 

3. Глубокая пальпация _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

4. Перкуссия _____________________________________________________

_____________________________________________________________________

исследование живота: наличие свободной жидкости, шум плеска.

5. Печень:

границы по Курлову – по правой среднеключичной линии ______ см, по срединной линии _______ см, по левой реберной дуге _______ см

пальпаторно ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Желчно-пузырные симптомы________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Селезенка: размеры: длинник _______ см, поперечник _______ см, пальпаторно _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

прощупываемость в положении на спине и правом боку, свойства края, болезненность, консистенция, поверхность

 

8. Аускультация живота _____________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Осмотр области заднего прохода и пальцевое исследование прямой кишки__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Стул ___________________________________________________________________

Мочевыделительная система.

1. Осмотр поясничной области: ________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

наличие выбуханий, сглаживание контуров и т.д.

2. Поколачивание поясничной области (симптом Пастернацкого) без/болезненно _________________________________________________________

3. Пальпация почек (стоя и лежа): ______________________________________

______________________________________________________________________

болезненность, форма, локализация, поверхность, подвижность.

4. Мочевой пузырь _______пальпируется.

5. Мочеиспускание без/болезненно ______________, не/затруднено ____________,

ночью________________

Эндокринная система.

1. Осмотр и пальпация щитовидной железы (консистенция, болезненность, подвижность).

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Глазные симптомы ________________________________________________

______________________________________________________________________

(Грефе, Мебиуса, Штельвага и др.).

3. Физическое и умственное развитие _______ соответствуют возрасту.

4. Вторичные половые признаки ______соответствуют паспортному полу.

5. Состояние молочных желез у женщин _____________________________________

__________________________________________________________________________

6. Состояние кожи, гипергидроз____________________________________________

7. Нарушение роста _______________________________, телосложения ______ ___________________, пропорциональности ________________________________

8. Исхудание/ожирение____________________________________________________

9. Облысение/гипертрихоз__________________________________________________

 

 

История жизни (Anamnesis vitae)


Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 602 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.037 сек.)