Акушерство Анатомия Анестезиология Вакцинопрофилактика Валеология Ветеринария Гигиена Заболевания Иммунология Кардиология Неврология Нефрология Онкология Оториноларингология Офтальмология Паразитология Педиатрия Первая помощь Психиатрия Пульмонология Реанимация Ревматология Стоматология Терапия Токсикология Травматология Урология Фармакология Фармацевтика Физиотерапия Фтизиатрия Хирургия Эндокринология Эпидемиология

История жизни (Anamnesis vitae)

Прочитайте:

Больного ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Возраст ______________лет

Место работы ______________________________________________________

Занимаемая должность, профессия __________________________________________________________________

Домашний адрес____________________________________________________

Дата поступления в стационар ________________________________________

Куратор:

Студент _______________________________

Курс ____________ группа__________

Факультет _____________________________

Сроки курации больного _________________

2. Жалобы больного.

На момент поступления ________________________________________________

______________________________________________________________________

на момент курации _____________________________________________________

______________________________________________________________________

Anamnesis morbi (история настоящего заболевания)

______________________________________________________________________

Anamnesis vitae (история жизни)

Место рождения, сведения о семье, развитии в раннем детстве, начале учебы, образования, времени начала трудовой деятельности, дальнейший трудовой анамнез.

______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Бытовые условия, численность семьи, обеспеченность.

________________________________________________________________________

Характер питания (регулярность, характер и разнообразие принимаемой пищи).

______________________________________________________________________

Пребывание на воздухе. Занятие физкультурой и спортом.

______________________________________________________________________

Привычные интоксикации, употребление спиртных напитков, курение, употребление наркотиков.

______________________________________________________________________

Перенесенные ранее заболевания: травмы, операции.

______________________________________________________________________

Перенесенные инфекционные заболевания (тиф, гепатит), венерические заболевания, туберкулез.

______________________________________________________________________

Аллергологический анамнез.

______________________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез.

В контакте с инфекционными больными ____ был(а).

______________________________________________________________________

В контакте с больными животными или трупами павших животных____был(а).

______________________________________________________________________

Подвергался ли укусам насекомых – вшей, клещей, москитов, комаров.

______________________________________________________________________

Наличие в жилище паразитов и грызунов.

______________________________________________________________________

Проживает в _____________________________, водоснабжение _______________

______________________________________________________________________

За пределы области/страны за последние 3 мес ___ выезжал(а), куда, продолжительность. ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Профилактические прививки (когда и сколько раз). _____________________________________________________________

______________________________________________________________________

Больной донором ____ является; переливаний крови в течение последних трех месяцев ____ было. _________________________________________________

Семейно-половой анамнез.

______________________________________________________________________

Был ли на военной службе, пребывание на фронте. Наличие ранений, контузий.

______________________________________________________________________

Болезни ближайших родственников. Состояние здоровья или причины смерти родителей.

______________________________________________________________________

Переносимость лекарственных препаратов.

______________________________________________________________________

Переливалась ли ранее кровь или кровозаменители и были ли реакции на переливание.

______________________________________________________________________

Проводилось ли лечение глюкокортикостероидами. Цель назначения. Длительность курса и суммарная курсовая доза.

______________________________________________________________________

Данные физикального обследования.

Наружное исследование.

Общий осмотр.

1. Общее состояние _____________________________________________________

2. Положение больного _________________________________________________

3. Сознание ___________________________________________________________

4. Осанка и походка ____________________________________________________

5. Голова и шея____________________________________________________________

6. Выражение лица _____________________________________________________

7. Глаза, нос, раковины______________________________________________________

8. Телосложение: ____ правильное

9. Конституция: _______________________

10. Рост ______ см, вес ______ кг, ИМТ ______ кг/м².

11. Степень питания: ____________________________________________________

Кожные покровы.

1. Цвет ______________________________________________________________

2. Депигментация кожи __________________________________________________

3. Наличие сыпи и ее характер _____________________________________________________________________

4. Геморрагические явления ______________________________________________ Наличие рубцов ______________________________________________________

5. Эластичность кожи ____________________________________________________

6. Степень влажности ____________________________________________________

7. Наличие наружных опухолей____________________________________________

8. Ногти______________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Волосы_____________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Трофические язвы______________________________________________________

Видимые слизистые (глаз, носа, губ).

1. Цвет____________________________________________________________________

2. Энантема________________________________________________________________

Подкожная жировая клетчатка.

1. Подкожно-жировой слой _______________________________________________

2. Подкожные вены_______________________________________________________

3. Отеки_________________________________________________________________

Лимфатические узлы.

1. Локализация прощупываемых узлов_____________________________________

2. Величина в см_________________________________________________________

3. Форма________________________________________________________________

4. Поверхность__________________________________________________________

5. Консистенция_________________________________________________________

6. Спаяны ли узлы с кожей, окружающей клетчаткой и между собой. Их подвижность_________________________________________________________

7. Болезненность при прощупывании_______________________________________

8. Состояние кожи над ними_______________________________________________

Опорно-двигательный аппарат.

1. Степень развития мускулатуры________________________________________

2. Тонус и сила мышц_______________________________________________

3. Болезненность мышц при ощупывании_______________________________

4. Пропорциональность состояния частей скелета_________________________

5. Пальцы в виде «барабанных палочек»________________________________

6. Размягчение костей______________________________________________

7. Болезненность при пальпации и поколачивании_______________________

8. Осмотр суставов: конфигурация _________________________________, припухлость_____________________, гиперемия________________________

9. Ощупывание суставов: изменение температуры _______________________, болезненность ____________________________, состояние кожных покровов над суставами ______________________________________________

10. Шумы при движениях суставов________________________________

11. Объем движения в суставах (активных и пассивных)________________________________________________________

12. Форма позвоночника___________________________________ подвижность _________________, болезненность _____________________________, искривление позвоночника ________________________________________

Система дыхания.

Состояние верхних дыхательных путей.

Нос.

1. Дыхание через нос не/затруднено, выделения из носа _______________, болевые ощущения ___________________________, крылья носа в дыхании не/участвуют.

2. Пальпация придаточных пазух носа: без/болезненна.

3. Гортань: охриплость голоса_______________________________________

Осмотр и пальпация грудной клетки.

1. Форма грудной клетки___________________________________________

2. Эпигастральный угол ______^о.

3. Грудная клетка а/симметрична.

4. Межреберные промежутки не/расширены ________________. Направление ребер – обычное, ближе к вертикальному, ближе к горизонтальному.

5. Положение лопаток _____________________________________________

(плотность прилегания, отставание, симметричность).

6. Характеристика дыхания:

- тип дыхания __________________________________________________________

грудной, брюшной, смешанный;

- глубина и ритм: _______________________________________________________

поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное (Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота).

- число дыханий _____________ в минуту,

- движение грудной клетки при дыхании _____________________

______________________________________________________________________

равномерное, отставание той или иной половины грудной клетки.

7. Одышка: ________________________________________________________

экспираторная, инспираторная, смешанная.

8. Грудная клетка при пальпации: без/болезненна________________________

_____________________________________________, эластична/резистентна.

9. Голосовое дрожание, трения плевры на ощупь и шум плеска_________________

_______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Экскурсия грудной клетки _____ см, вдох_____ см, выдох_____ см.

Перкуссия легких.

1. Данные сравнительной перкуссии: ___________________________________

_______________________________________________________________________

Характер перкуторного звука над различными областями грудной клетки. При наличии зоны измененного перкуторного звука, указать расположение, размеры, форму.

2. Данные топографической перкуссии:

- высота стояния верхушек легких спереди и сзади,

Легкое:	Спереди	Сзади
Правое
Левое

- определение ширины полей Кренига:

правого ________ см

левого ________ см

- определение нижних границ легких:

Линия	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная
Среднеключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная

- подвижность нижних легочных краев в сантиметрах по средне - ключичной и лопаточной линиям,

Линия	Правое легко	Левое легкое
Среднеключичная
Лопаточная

Аускультация легких.

1. Характер основных дыхательных шумов:

____________________________________________________________________

нормальное везикулярное или патологическое (жесткое, бронхиальное, ослабленное и др.) дыхание.

2. Побочные дыхательные шумы:

____________________________________________________________________

Локализация; характер; изменение после кашля.

Хрипы – звучность, калибр (для влажных хрипов), тембр на вдохе и выдохе (для сухих хрипов).

Звучность крепитации (звучная, тихая).

3. Выслушивание шепотной речи (бронхофония).

(Выслушивание шепотной речи на симметричных участках грудной клетки).

_______________________________________________________________________

Система кровообращения.

Исследование артерий и шейных вен.

1.Видимая пульсация артерий: нет, височных, сонных, в яремной ямке, артерий конечностей. Симптом "пляска каротид"_________________________________;

- шейные вены

______________________________________________________________________

набухание, видимая пульсация.

- венный пульс: не выражен, положительный, отрицательный;

2. Пальпация артерий, характеристика пульса ___________________________

______________________________________________________________________

___________________________________________________ ps _________ в мин

уплотнение стенки, извилистость; пульс: сравнение пульса на обеих лучевых артериях, ритм, частота, наличие дефицита пульса (чему он равен), наполнение, напряжение, величина, форма, капиллярный пульс;

3. Аускультация артерий.

______________________________________________________________________

сонных, бедренных артерий и яремных вен (волчкообразный шум, тон Траубе, Виноградова-Дюрозье);

4. Измерение артериального давления на плечевой артерии_______________

Осмотр и ощупывание области сердца.

1. Выпячивание области сердца – сердечный горб______________________________

2. Видимая пульсация в области сердца, надчревная____________________________

3. Характеристика верхушечного толчка _____________________________

______________________________________________________________________

местоположение, характер, площадь, высота, сила, форма, смещаемость,

4. Дрожание в области сердца (симптом «кошачьего мурлыканья») не/выражен.

Перкуссия сердца.

1. Границы относительной тупости сердца

Правая в ________ м/р, на _______ см от правого края грудины

Левая в ________ м/р, на _______ см кнутри/кнаружи от левой с.к.л.

Верхняя на ________ ребре, по левой окологрудинной линии

2. Границы абсолютной тупости сердца

Правая в ________ м/р, на _______ см от левого края грудины

Левая в ________ м/р, на _______ см кнутри от левой границы относительной тупости сердца

Верхняя на ________ ребре

3. Ширина сосудистого пучка ________ см.

Аускультация сердца.

1. Тоны сердца

- Количество___________________________________

- Ритмичность: не/ритмичные

- Громкость______________________

- Соотношение силы тонов:

I ясный/ослаблен/усилен/расщеплен/раздвоен в _________ точке аускультации

II акцент – нет/аорта/легочный ствол, ослаблен – нет/аорта/легочный ствол; расщеплен/раздвоен – нет/аорта/легочный ствол

III _________; IV _________, ритм галопа/перепела

- ЧСС ______ в мин, дефицит пульса _____

2. Шумы сердца:

______________________________________________________________________

отношение к фазам сердечной деятельности, громкость, места наилучшего выслушивания, тембр, проведение, продолжительность.

3. Шум трения перикарда _____________________________________________.

Система пищеварения.

Осмотр полости рта.

1. Язык ____________________________________________________________

______________________________________________________________________

величина, окраска, влажность; наличие налета на языке, трещины. Выраженность соскового слоя. Запах изо рта;

2. Зубы _____________________________________________________________

3. Слизистая оболочка полости рта: десны, мягкое и твердое небо, зев и задняя стенка глотки________________________________________________________

4. Миндалины_______________________________________________________

Исследование живота.

1. Осмотр живота (стоя, лежа)

Конфигурация_______________________________, _____увеличен

________вздут, состояние средней линии живота, пупка, паховых областей________________________, видимая перистальтика_______________________ в дыхании не/участвует, расширение венозной сети __________________, грыжевые выпячивания ______________________, рубцы после операции_____________________

2. Ориентировочная поверхностная пальпация _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Глубокая пальпация _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Перкуссия _____________________________________________________

_____________________________________________________________________

исследование живота: наличие свободной жидкости, шум плеска.

5. Печень:

границы по Курлову – по правой среднеключичной линии ______ см, по срединной линии _______ см, по левой реберной дуге _______ см

пальпаторно ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Желчно-пузырные симптомы________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Селезенка: размеры: длинник _______ см, поперечник _______ см, пальпаторно _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

прощупываемость в положении на спине и правом боку, свойства края, болезненность, консистенция, поверхность

8. Аускультация живота _____________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Осмотр области заднего прохода и пальцевое исследование прямой кишки__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Стул ___________________________________________________________________

Мочевыделительная система.

1. Осмотр поясничной области: ________________________________________

______________________________________________________________________

наличие выбуханий, сглаживание контуров и т.д.

2. Поколачивание поясничной области (симптом Пастернацкого) без/болезненно _________________________________________________________

3. Пальпация почек (стоя и лежа): ______________________________________

______________________________________________________________________

болезненность, форма, локализация, поверхность, подвижность.

4. Мочевой пузырь _______пальпируется.

5. Мочеиспускание без/болезненно ______________, не/затруднено ____________,

ночью________________

Эндокринная система.

1. Осмотр и пальпация щитовидной железы (консистенция, болезненность, подвижность).

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Глазные симптомы ________________________________________________

______________________________________________________________________

(Грефе, Мебиуса, Штельвага и др.).

3. Физическое и умственное развитие _______ соответствуют возрасту.

4. Вторичные половые признаки ______соответствуют паспортному полу.

5. Состояние молочных желез у женщин _____________________________________

__________________________________________________________________________

6. Состояние кожи, гипергидроз____________________________________________

7. Нарушение роста _______________________________, телосложения ______ ___________________, пропорциональности ________________________________

8. Исхудание/ожирение____________________________________________________

9. Облысение/гипертрихоз__________________________________________________

История жизни (Anamnesis vitae)

Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 613 | Нарушение авторских прав

1 | 2 | 3 |

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.037 сек.)

Главная | О нас | Полезные cсылки | Контакты