История жизни (Anamnesis vitae)
Больного ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Возраст ______________лет
Место работы ______________________________________________________
Занимаемая должность, профессия __________________________________________________________________
Домашний адрес____________________________________________________
Дата поступления в стационар ________________________________________
Куратор:
Студент _______________________________
Курс ____________ группа__________
Факультет _____________________________
Сроки курации больного _________________
2. Жалобы больного.
На момент поступления ________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
на момент курации _____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Anamnesis morbi (история настоящего заболевания)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Anamnesis vitae (история жизни)
Место рождения, сведения о семье, развитии в раннем детстве, начале учебы, образования, времени начала трудовой деятельности, дальнейший трудовой анамнез.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Бытовые условия, численность семьи, обеспеченность.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Характер питания (регулярность, характер и разнообразие принимаемой пищи).
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Пребывание на воздухе. Занятие физкультурой и спортом.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Привычные интоксикации, употребление спиртных напитков, курение, употребление наркотиков.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Перенесенные ранее заболевания: травмы, операции.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Перенесенные инфекционные заболевания (тиф, гепатит), венерические заболевания, туберкулез.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Аллергологический анамнез.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Эпидемиологический анамнез.
В контакте с инфекционными больными ____ был(а).
______________________________________________________________________
В контакте с больными животными или трупами павших животных____был(а).
______________________________________________________________________
Подвергался ли укусам насекомых – вшей, клещей, москитов, комаров.
______________________________________________________________________
Наличие в жилище паразитов и грызунов.
______________________________________________________________________
Проживает в _____________________________, водоснабжение _______________
______________________________________________________________________
За пределы области/страны за последние 3 мес ___ выезжал(а), куда, продолжительность. ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Профилактические прививки (когда и сколько раз). _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Больной донором ____ является; переливаний крови в течение последних трех месяцев ____ было. _________________________________________________
Семейно-половой анамнез.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Был ли на военной службе, пребывание на фронте. Наличие ранений, контузий.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Болезни ближайших родственников. Состояние здоровья или причины смерти родителей.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Переносимость лекарственных препаратов.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Переливалась ли ранее кровь или кровозаменители и были ли реакции на переливание.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Проводилось ли лечение глюкокортикостероидами. Цель назначения. Длительность курса и суммарная курсовая доза.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Данные физикального обследования.
Наружное исследование.
Общий осмотр.
1. Общее состояние _____________________________________________________
2. Положение больного _________________________________________________
3. Сознание ___________________________________________________________
4. Осанка и походка ____________________________________________________
5. Голова и шея____________________________________________________________
6. Выражение лица _____________________________________________________
7. Глаза, нос, раковины______________________________________________________
8. Телосложение: ____ правильное
9. Конституция: _______________________
10. Рост ______ см, вес ______ кг, ИМТ ______ кг/м2.
11. Степень питания: ____________________________________________________
Кожные покровы.
1. Цвет ______________________________________________________________
2. Депигментация кожи __________________________________________________
3. Наличие сыпи и ее характер _____________________________________________________________________
4. Геморрагические явления ______________________________________________ Наличие рубцов ______________________________________________________
5. Эластичность кожи ____________________________________________________
6. Степень влажности ____________________________________________________
7. Наличие наружных опухолей____________________________________________
8. Ногти______________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Волосы_____________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Трофические язвы______________________________________________________
Видимые слизистые (глаз, носа, губ).
1. Цвет____________________________________________________________________
2. Энантема________________________________________________________________
Подкожная жировая клетчатка.
1. Подкожно-жировой слой _______________________________________________
2. Подкожные вены_______________________________________________________
3. Отеки_________________________________________________________________
Лимфатические узлы.
1. Локализация прощупываемых узлов_____________________________________
2. Величина в см_________________________________________________________
3. Форма________________________________________________________________
4. Поверхность__________________________________________________________
5. Консистенция_________________________________________________________
6. Спаяны ли узлы с кожей, окружающей клетчаткой и между собой. Их подвижность_________________________________________________________
7. Болезненность при прощупывании_______________________________________
8. Состояние кожи над ними_______________________________________________
Опорно-двигательный аппарат.
1. Степень развития мускулатуры________________________________________
2. Тонус и сила мышц_______________________________________________
3. Болезненность мышц при ощупывании_______________________________
4. Пропорциональность состояния частей скелета_________________________
5. Пальцы в виде «барабанных палочек»________________________________
6. Размягчение костей______________________________________________
7. Болезненность при пальпации и поколачивании_______________________
8. Осмотр суставов: конфигурация _________________________________, припухлость_____________________, гиперемия________________________
9. Ощупывание суставов: изменение температуры _______________________, болезненность ____________________________, состояние кожных покровов над суставами ______________________________________________
10. Шумы при движениях суставов________________________________
11. Объем движения в суставах (активных и пассивных)________________________________________________________
12. Форма позвоночника___________________________________ подвижность _________________, болезненность _____________________________, искривление позвоночника ________________________________________
Система дыхания.
Состояние верхних дыхательных путей.
Нос.
1. Дыхание через нос не/затруднено, выделения из носа _______________, болевые ощущения ___________________________, крылья носа в дыхании не/участвуют.
2. Пальпация придаточных пазух носа: без/болезненна.
3. Гортань: охриплость голоса_______________________________________
Осмотр и пальпация грудной клетки.
1. Форма грудной клетки___________________________________________
2. Эпигастральный угол ______о.
3. Грудная клетка а/симметрична.
4. Межреберные промежутки не/расширены ________________. Направление ребер – обычное, ближе к вертикальному, ближе к горизонтальному.
5. Положение лопаток _____________________________________________
(плотность прилегания, отставание, симметричность).
6. Характеристика дыхания:
- тип дыхания __________________________________________________________
грудной, брюшной, смешанный;
- глубина и ритм: _______________________________________________________
поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное (Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота).
- число дыханий _____________ в минуту,
- движение грудной клетки при дыхании _____________________
______________________________________________________________________
равномерное, отставание той или иной половины грудной клетки.
7. Одышка: ________________________________________________________
экспираторная, инспираторная, смешанная.
8. Грудная клетка при пальпации: без/болезненна________________________
_____________________________________________, эластична/резистентна.
9. Голосовое дрожание, трения плевры на ощупь и шум плеска_________________
_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Экскурсия грудной клетки _____ см, вдох_____ см, выдох_____ см.
Перкуссия легких.
1. Данные сравнительной перкуссии: ___________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Характер перкуторного звука над различными областями грудной клетки. При наличии зоны измененного перкуторного звука, указать расположение, размеры, форму.
2. Данные топографической перкуссии:
- высота стояния верхушек легких спереди и сзади,
Легкое:
| Спереди
| Сзади
| Правое
|
|
| Левое
|
|
| - определение ширины полей Кренига:
правого ________ см
левого ________ см
- определение нижних границ легких:
Линия
| Правое легкое
| Левое легкое
| Окологрудинная
|
|
| Среднеключичная
|
|
| Передняя подмышечная
|
|
| Средняя подмышечная
|
|
| Задняя подмышечная
|
|
| Лопаточная
|
|
| Околопозвоночная
|
|
| - подвижность нижних легочных краев в сантиметрах по средне - ключичной и лопаточной линиям,
Линия
| Правое легко
| Левое легкое
| Среднеключичная
|
|
| Лопаточная
|
|
|
Аускультация легких.
1. Характер основных дыхательных шумов:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
нормальное везикулярное или патологическое (жесткое, бронхиальное, ослабленное и др.) дыхание.
2. Побочные дыхательные шумы:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Локализация; характер; изменение после кашля.
Хрипы – звучность, калибр (для влажных хрипов), тембр на вдохе и выдохе (для сухих хрипов).
Звучность крепитации (звучная, тихая).
3. Выслушивание шепотной речи (бронхофония).
(Выслушивание шепотной речи на симметричных участках грудной клетки).
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Система кровообращения.
Исследование артерий и шейных вен.
1.Видимая пульсация артерий: нет, височных, сонных, в яремной ямке, артерий конечностей. Симптом "пляска каротид"_________________________________;
- шейные вены
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
набухание, видимая пульсация.
- венный пульс: не выражен, положительный, отрицательный;
2. Пальпация артерий, характеристика пульса ___________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________ ps _________ в мин
уплотнение стенки, извилистость; пульс: сравнение пульса на обеих лучевых артериях, ритм, частота, наличие дефицита пульса (чему он равен), наполнение, напряжение, величина, форма, капиллярный пульс;
3. Аускультация артерий.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
сонных, бедренных артерий и яремных вен (волчкообразный шум, тон Траубе, Виноградова-Дюрозье);
4. Измерение артериального давления на плечевой артерии_______________
Осмотр и ощупывание области сердца.
1. Выпячивание области сердца – сердечный горб______________________________
2. Видимая пульсация в области сердца, надчревная____________________________
3. Характеристика верхушечного толчка _____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
местоположение, характер, площадь, высота, сила, форма, смещаемость,
4. Дрожание в области сердца (симптом «кошачьего мурлыканья») не/выражен.
Перкуссия сердца.
1. Границы относительной тупости сердца
Правая в ________ м/р, на _______ см от правого края грудины
Левая в ________ м/р, на _______ см кнутри/кнаружи от левой с.к.л.
Верхняя на ________ ребре, по левой окологрудинной линии
2. Границы абсолютной тупости сердца
Правая в ________ м/р, на _______ см от левого края грудины
Левая в ________ м/р, на _______ см кнутри от левой границы относительной тупости сердца
Верхняя на ________ ребре
3. Ширина сосудистого пучка ________ см.
Аускультация сердца.
1. Тоны сердца
- Количество___________________________________
- Ритмичность: не/ритмичные
- Громкость______________________
- Соотношение силы тонов:
I ясный/ослаблен/усилен/расщеплен/раздвоен в _________ точке аускультации
II акцент – нет/аорта/легочный ствол, ослаблен – нет/аорта/легочный ствол; расщеплен/раздвоен – нет/аорта/легочный ствол
III _________; IV _________, ритм галопа/перепела
- ЧСС ______ в мин, дефицит пульса _____
2. Шумы сердца:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
отношение к фазам сердечной деятельности, громкость, места наилучшего выслушивания, тембр, проведение, продолжительность.
3. Шум трения перикарда _____________________________________________.
Система пищеварения.
Осмотр полости рта.
1. Язык ____________________________________________________________
______________________________________________________________________
величина, окраска, влажность; наличие налета на языке, трещины. Выраженность соскового слоя. Запах изо рта;
2. Зубы _____________________________________________________________
3. Слизистая оболочка полости рта: десны, мягкое и твердое небо, зев и задняя стенка глотки________________________________________________________
4. Миндалины_______________________________________________________
Исследование живота.
1. Осмотр живота (стоя, лежа)
Конфигурация_______________________________, _____увеличен
________вздут, состояние средней линии живота, пупка, паховых областей________________________, видимая перистальтика_______________________ в дыхании не/участвует, расширение венозной сети __________________, грыжевые выпячивания ______________________, рубцы после операции_____________________
2. Ориентировочная поверхностная пальпация _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Глубокая пальпация _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Перкуссия _____________________________________________________
_____________________________________________________________________
исследование живота: наличие свободной жидкости, шум плеска.
5. Печень:
границы по Курлову – по правой среднеключичной линии ______ см, по срединной линии _______ см, по левой реберной дуге _______ см
пальпаторно ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Желчно-пузырные симптомы________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Селезенка: размеры: длинник _______ см, поперечник _______ см, пальпаторно _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
прощупываемость в положении на спине и правом боку, свойства края, болезненность, консистенция, поверхность
8. Аускультация живота _____________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Осмотр области заднего прохода и пальцевое исследование прямой кишки__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Стул ___________________________________________________________________
Мочевыделительная система.
1. Осмотр поясничной области: ________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
наличие выбуханий, сглаживание контуров и т.д.
2. Поколачивание поясничной области (симптом Пастернацкого) без/болезненно _________________________________________________________
3. Пальпация почек (стоя и лежа): ______________________________________
______________________________________________________________________
болезненность, форма, локализация, поверхность, подвижность.
4. Мочевой пузырь _______пальпируется.
5. Мочеиспускание без/болезненно ______________, не/затруднено ____________,
ночью________________
Эндокринная система.
1. Осмотр и пальпация щитовидной железы (консистенция, болезненность, подвижность).
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Глазные симптомы ________________________________________________
______________________________________________________________________
(Грефе, Мебиуса, Штельвага и др.).
3. Физическое и умственное развитие _______ соответствуют возрасту.
4. Вторичные половые признаки ______соответствуют паспортному полу.
5. Состояние молочных желез у женщин _____________________________________
__________________________________________________________________________
6. Состояние кожи, гипергидроз____________________________________________
7. Нарушение роста _______________________________, телосложения ______ ___________________, пропорциональности ________________________________
8. Исхудание/ожирение____________________________________________________
9. Облысение/гипертрихоз__________________________________________________
История жизни (Anamnesis vitae)
Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 602 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 |
|