АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гибернация и ишемическая дисфункция

Под ГМ, или хронической обратимой ишемической дисфункцией миокарда понимается возникновение очагов значительного снижения его сократимости в ответ на хроническое снижение коронарного кровотока, следствием чего является восстановление равновесия между уровнем кровотока и потребностью в кислороде, предохраняющее миокард от развития некроза. По определению, которое дал этому синдрому Rahimtoolla, впервые описавший данное состояние, гибернация миокарда - это "стойкое нарушение сократимости миокарда левого желудочка, возникающее в покое при снижении коронарного кровотока. Функция ЛЖ может быть частично или полностью нормализована при восстановлении равновесия между поступлением и потребностью миокарда в кислороде, для чего необходимо либо повысить коронарный кровоток, либо уменьшить потребность миокарда в кислороде". Гибернацию миокарда можно рассматривать как состояние адаптационного снижения сократительной активности в условиях снижения миокардиального кровотока. Благодаря механизму регулирования метаболизма удается сохранить участки жизнеспособного миокарда в областях со сниженным кровотоком за счет обратимого нарушения сократимости, которое может полностью нормализоваться после реваскуляризации. Гибернация миокарда может быть как острой, так и хронической и включает как состояния, когда локальная сократимость миокарда восстанавливается сразу после реваскуляризации, прямо на операционном столе, так и более сложные случаи, при которых восстановление механической функции и гистологических характеристик миокарда происходит спустя длительное время. ГМ обнаруживается при стабильной и нестабильной стенокардии, ИМ, хронической сердечной недостаточности. У 50% больных, перенесших инфаркт миокарда, имеются признаки наличия жизнеспособного миокарда, расположенного внутри рубцовой ткани. Следует признать, что гибернация миокарда - это не одно четко очерченное состояние, а спектр самых разных морфологических и физиологических изменений миокарда. Гибернация миокарда является одной их наиболее сложных и интересных диагностических проблем современной кардиологии.

Роль сниженного коронарного кровотока. Наибольшие противоречия имеются в отношении определения гибернации, и наибольшую дискуссию вызывает положение о том, действительно ли для ее возникновения необходимо значительное снижение миокардиального кровотока в покое. При первоначальном определении гибернации, которое не было основано на количественном измерении кровотока, постулировалось, что при гибернации миокардиальный кровоток длительно и существенно снижен. В то же время, в исследованиях с измерением регионального миокардиального кровотока с помощью позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ), которая является наиболее точным методом измерения коронарного кровотока, были получены данные, свидетельствующие о том, что миокардиальный кровоток в гибернированных сегментах необязательно снижен до такой степени, чтобы привести к развитию дисфункции левого желудочка. Если в покое степень снижения кровотока недостаточна для того, чтобы вызвать ишемию, то что же тогда приводит к развитию хронической дисфункции миокарда? Ишемия означает, что имеется снижение кровотока и поступления кислорода, достаточно выраженное, чтобы индуцировать анаэробный метаболизм. Поэтому гибернированный миокард не является ишемическим в полном смысле этого слова, так как он подвергается метаболической адаптации. При нормальном поступлении жирных кислот и глюкозы в кардиомиоциты наблюдается снижение активности окислительного фосфорилирования, что приводит к нарушению сопряжения между гликолизом и окислительным фосфорилированием со всеми вытекающими отсюда неблагоприятными последствиями. Участки ГМ представляют собой пример ишемического нарушения метаболизма миокарда.

Таким образом, настоящее время существует две гипотезы развития гибернации миокарда:

1) На фоне нормальный (или практически нормального) коронарного кровотока в состоянии покоя, наслаивающиеся короткие эпизоды ишемии, приводят к повторным эпизодам "оглушенности" миокарда, которая со временем трансформируюется в хроническое нарушение функции ЛЖ.

2) Хроническая ишемия миокарда.

Своевременная и точная диагностика гибернации миокарда имеет большое клиниче-ское значение, так как помогает принять решение о необходимости проведения больному дорогостоящей операции аортокоронарного шунтирования. Вместе с тем, диагностика участков гибернации миокарда сопряжена с определенными трудностями, так как это состояние следует дифференцировать от "оглушенности" и "прекондиционирования" миокарда.

Диагностика ГМ состоит из двух этапов: 1) выявление очагов дисфункции миокарда в покое эхокардиография, вентрикулография; 2) доказательство жизнеспособности миокарда в очагах дисфункции стрессэхокардиография, а также миокардиосцинтио графия.

Стрессэхокардиография с добутамином.

В основе стрессэхокардаографии с добутамином лежит анализ локальной сократимости стенок левого желудочка при помощи двумерной эхокардиографии в исходном состоянии и во время введения добутамина в возрастающих дозах. Добутамин симпатомиметический амин, под действием которого происходит повышение сократимости миокарда и увеличение потребности в 0₂. Введение добутамина можно осуществлять ступенчато по аналогии с пробой с физической нагрузкой, что позволяет оценить и выраженность поражения коронарного русла. Начинают с непрерывной инфузии препарата в дозе 5 мкг/кг/мин, после чего скорость инфузии постепенно увеличивают вплоть до 40 мкг/кг/мин (аналогичным образом постепенно увеличивают физическую нагрузку во время проведения соответствующей пробы). У больных ИБС наблюдается двухфазная реакция на введение добутамина:

1. На фоне малых доз, происходит увеличение сократимости миокарда левого желудочка, в том числе сегментов с исходно нарушенной сократимостью, если они содержат жизнеспособный миокард. Нежизнеспособный миокард не реагирует на стимуляцию добутамином.

2. На фоне средних и высоких доз можно визуализировать нарушения локальной со кратимости миокарда в участках несоответствия регионального кровотока уровню потребления 0₂.

После каждого этапа введения добутамина проводится количественный анализ локальной сократимости с помощью компьютера.

Анализ локальной сократимости основан на условном разделении левого желудочка на 16 сегментов. Регионарную сократимость каждого сегмента оценивают в баллах в соответствии со следующей шкалой:

1 балл участок нормального сокращения или гиперкинезии

2 балла участок гипокинезии (сниженная амплитуда систолического сокращения)

3 балла участок акинезии (отсутствие сокращения)

4 балла участок дискинезии (движение сегмента в диастолу и отсутствие систолического сокращения миокарда).

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 500 | Нарушение авторских прав