АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СИНДРОМ ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОЙ ОВАРИЭКТОМИИ

Гистерэктомия с удалением придатков матки является одной из наиболее часто выполняемых операций в гинекологии и сопряжена с развитием синдрома после тотальной овариэктомии (СПТО). Сре­ди полостных операций гистерэктомия составляет 38% в России, 25% в Великобритании, 36% в США, 35% в Швеции. 20% женщин в те­чение жизни переносят гистерэктомию. Средний возраст к моменту операции 43—45 лет. Наряду с позитивным лечебным эффектом по основному заболеванию гистерэктомия может отрицательно влиять на здоровье и качество жизни женщины.

СПТО развивается после двустороннего удаления яичников и включает вегетососудистые, нейропсихические и обменно-эндокринные нарушения, обусловленные гипоэстрогенией. СПТО иначе на­зывают синдромом хирургической (индуцированной) менопаузы на основании общности патогенетических механизмов. Частота СПТО варьирует от 55 до 100% в зависимости от возраста пациентки к мо­менту операции, преморбидного фона, функциональной активности надпочечников. В целом частота СПТО составляет 70—80%.

Постгистерэктомический синдром чаще выявляют у оперирован­ных в перименопаузе, а также у пациенток с сахарным диабетом, тиреотоксическим зобом, чем у соматически здоровых женщин.

Патогенез. При СПТО пусковым и патогенетически ведущим фактором является гипоэстрогения со свойственной ей множествен­ностью проявлений.

Нарушения в гипоталамо-гипофизарыой области сопровождаются дезадаптацией подкорковых структур, регулирующих кардиальную, васкулярную и температурную реакции организма, поскольку при дефиците эстрогенов снижается синтез нейротрансмиттеров, ответ­ственных за функционирование подкорковых структур.

Следствием снижения уровня половых гормонов с прекращени­ем действия ингибина становится значительное повышение уров­ней Л Г и ФСГ до соответствующих постменопаузальным. Дезорганизация адаптационных процессов может приводить к повышению уровней ТТГ, АКТГ. Длительный дефицит эстрогенов отражаете на состоянии эстроген-рецептивных тканей, в том числе мочеполовой системы — нарастает атрофия мышечной и соединительной ткани со снижением количества коллагеновых волокон, снижается васкуляризация органов, истончается эпителий. Недостаток половых гормонов приводит к постепенному прогрессированию остеопороза.

Клиническая картина СПТО включает в себя психоэмоциональные нейровегетативные, а также обменно-эндокринные расстройства.

Психоэмоциональные расстройства могут возникать с первых дней послеоперационного периода. Наиболее выражены астенические (37,5%) и депрессивные (40%) проявления, реже бывают фобические, паранойяльные и истерические. В формировании психо­эмоциональных расстройств играют роль как гормональные изме­нения, так и психотравмируюшая ситуация в связи с восприятием гистерэктомии как калечащей операции.

Вегетоневротические нарушения формируются с 3—4-х суток после овариэктомии и характеризуются смешанными симпатико-тоническими и ваготомическими проявлениями с преобладанием симпатико-тонической активности. Кардиоваскулярные проявления в виде тахикардии, субъек­тивных жалоб на сердцебиение, сжимающих болей в области сердца и повышения систолического АД выявляются у 40% больных.

Удаление яичников во время гистерэктомии вызывает обменно-эндокрииные и урогенитальные расстройства, которые возникают после психоэмоциональных и нейровегетативных проявлений через 1 год и более после операции и наиболее свойственны паци­енткам в пременопаузе. Постепенно нарастает частота ожирения, сахарного диабета, ИБС, тромбофилии, увеличивается индекс атерогенности.

Гистерэктомия с удалением придатков матки способствует уско­рению и усилению процессов остеопороза, после нее среднегодо­вая потеря минеральной плотности костной ткани выше, чем в ес­тественной менопаузе.

Диагностика. Выраженность психоэмоциональных и вегетоневротических проявлений у больных, перенесших гистерэктомию, оце­нивают по ММИ (модифицированный менопаузальный индекс) Куппермана в модификации Е.В. Уваровой. Выде­ляют легкий, среднетяжелый и тяжелый патологический СПТО. При необходимости используют дополнительные методы диагностики психоэмоциональных, урогенитальных нарушений и остеопороза.

Лечение. Основное лечение СПТО заключается в назначении препаратов ЗГТ. Ее можно начинать на 2—4-е сутки после операции. Предпочтительны парентеральные формы эстрогенов (гинодиан-депо), возможно использование гормональных пластырей (эстродерм, климара), в дальнейшем — пероральных конъюгированных эстрогенов (премарин). Назначение ЗГТ в первые дни после опера­ции предотвращает СПТО.

Физиотерапевтическое воздействие в раннем послеоперацион­ном периоде может включать в себя гальванический воротник по Щербаку, дециметроволновое воздействие на область надпочечни­ков, массаж воротниковой зоны.

Молодым пациенткам (до 40 лет), которым предполагается дли­тельное применение препаратов ЗГТ, лучше назначать комбиниро­ванные препараты (гинодиан-депо, дивина, фемостон, климонорм, циклопрогинова, климен, трисиквенс), а при необходимости воз­можен короткий курс монотерапии эстрогенами (эстродерм, климара, премарин и т.д.). Одновременное (не цикличное) воздействие эстрогенов и гестагенов на ткань молочной железы оказывает минимальный пролиферативный эффект и является наиболее оптималь­ным, особенно при многолетней терапии. Парентеральное введение (гели, пластыри, внутримышечные инъекции) исключает первичный метаболизм гормонов в печени и поэтому более приемлемо при дли­тельной ЗГТ. Также возможна замена одного препарата на другой.

Пациенткам с выраженными психоэмоциональными проявле­ниями дополнительно назначают транквилизаторы и антидепрес­санты в обычных дозах.

Для профилактики метаболических нарушений наряду с эстрогенсодержашими препаратами ЗГТ следует рекомендовать курс ви­таминотерапии, прием микроэлементов. При выявлении остеопороза, помимо ЗГТ, назначают этиотропную терапию (препараты кальция, бифосфонаты, кальцитонин и т.д.). Длительный прием пре­паратов ЗГТ у больных с СПТО требует профилактики тромботических осложнений и наблюдения маммологом: маммография 1 раз в 2 года, УЗИ молочных желез и пальпаторный осмотр каждые 6 мес.

При противопоказаниях к ЗГТ можно назначать седативные пре­параты (валериана, пустырник, новопассит и др.), транквилизато­ры (феназепам, реланиум, лоразепам и др.), антидепрессанты (ко-аксил, аурорикс, прозак и др.), гомеопатические препараты (климактоплан, климадинон и др.).

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 371 | Нарушение авторских прав