АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гипотиреоз периферический (вследствие нарушения транспорта, метаболизма и действия тиреоидных гормонов)

Прочитайте:
  1. A) действия медиаторов воспаления
  2. A) нарушения синтеза гепарина
  3. A) снижением бактерицидного действия соляной кислоты
  4. E. Нарушения ритма сердца.
  5. E74.1 Нарушения обмена фруктозы
  6. F50-F59 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами
  7. F59 Неуточненные поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами.
  8. F8 Нарушения психологического развития
  9. I. Алиментарные и метаболические нарушения
  10. I. Нарушения образования импульса

3.1. Генерализованная резистентность к тиреоидным гормонам

3.2. Частичная периферическая резистентность к тиреоидным гормонам

3.3. Инактивация циркулирующих Т3, Т4 или ТТГ

3.4. Системные заболевания (болезни печени, уремия, тяжелые инфекции, диабетический кетоацидоз, хирургические вмешательства, голодание, ожоги, обширный инфаркт миокарда).

С учетом степени тяжести синдрома гипотиреоза Российские ученые предлагают следующую классификацию первичного гипотериоза (табл.1.):

Табл.1. Классификация первичного гипотиреоза с учетом степени тяжести (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., 2000г.):

Степень тяжести Лабораторные измерения Клиническая картина
Субклинический ТТГ — повышен, св.Т4 — в норме Бессимптомное течение или только неспецифические симптомы
Манифестный ТТГ — повышен, св.Т4 — снижен Характерные симптомы гипотиреоза, возможно и бессимптомное течение
Осложненный ТТГ — повышен, св.Т4 — снижен Развернутая клиническая картина гипотиреоза. Имеются тяжелые осложнения: полисерозит, сердечная недостаточность, кретинизм, микседематозная кома и др.

 

Патогенез гипотиреоза. В развитии некоторых форм гипотиреоза отмечаются явления, связанные с нарастанием титра циркулирующих аутоантител к ткани щитовидной железы и тиреоглобулину. В результате взаимодействия антигенов, содержащихся в ткани щитовидной железы, и антител, циркулирующих в крови, происходит деструкция тиреоцитов и снижается выделение тиреоидных гормонов. Первичный гипотиреоз развивается на фоне появления в крови антитериоидных антител или в результате гиперпродукции антител, блокирующих рецепторы тиреотропного гормона. Данная форма гипотиреоза может существовать одновременно с другими заболеваниями, при который обнаруживаются антитела в крови (пернициозная анемия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, хронический гепатит и др.). Гипотиреоз может быть приявлением полигляндулярной эндокринной недостаточности, при которой антитела также способствуют не только гипофункции щитовидной железы, но и надпочечников, околощитовидных и половых желез. В современной тиреоидологии выделяют врожденные и приобретенные формы первичного гипотиреоза.

Патогенез (в большей степени первичного) гипотиреоза определяется снижением уровня тиреоидных гормонов, имеющих спектр влияния на физиологические и метаболические процессы в организме. В результате данной особенности:угнетаются все виды обмена; снижается утилизация кислорода тканями; тормозятся окислительные реакции; снижается активность ряда ферментных систем; снижается газообмен и основной обмен. Замедление синтеза и катаболизма телка и белковых фракций, а также процесса их выведение из организма приводит к значительному увеличению продуктов белкового распада во внесосудистых пространствах органов и тканей, в коже, в скелетной и гладкой мускулатуре. В миокарде накапливается креатинфосфат. Снижается содержание нуклеиновых кислот (ДНК, РНК), меняется белковый спектр крови в сторону повышения глобулиновых фракций, а в интерстиции концентрируется значительное количество альбумина, изменяется структура глобулина. Повышение мембранной и транскапиллярной проницаемости для белка обусловлено участием вазоактивных субстанций (гистамин), замедлением лимфооттока, уменьшающим возврат белка в сосудистое русло. В сердце, легких, почках, серозных полостях, во всех слоях кожи депонируются кислые гликозоаминогликаны, преимущественно глюкуроновая кислота и в меньшей степени – хондроитинсерная. Меняется колломдная структура соединительной ткани, усиливается ее гидрофильность, отмечается повышенное связывание натрия и в условиях затрудненного лимфооттока формирует микседему. На механизм задержки в тканях натрия и воды влияет повышенное содержание вазопрессина, продукция которого угнетается тиреоидными гормонами, а также снижение уровня предсердного натрийуретического фактора. Замедляются утилизация и выведение продуктов липолиза, повышается уровень холестерина, триглицеридов. Дефицит тиреоидных гормонов тормозит развитие ткани мозга и угнетает высшую нервную деятельность, что весьма неблагоприятно для детского возраста. Однако у взрослых пациентов отмечается снижение психической активности и интеллекта, ослабление условной и безусловной рефлекторной деятельности. Ограничивается физиологическая активность других эндокринных желез (надпочечники, половые железы и др.). Снижение уровня тиреоидных гормонов в крови по принципу отрицательной обратной связи усиливает секрецию TSH и нередко пролактина. Тиреотропный гормон стимулирует компенсаторную гиперплазию тиреоидной ткани, образование кист, аденом и др. Выраженные функциональные и органические изменения в органах способствуют возникновению и проявлению других заболеваний на фоне гипотиреоза (сахарный диабет, артериальная гипертензия и др.).

Причина синдрома резистентности к тиреоидным гормонам обусловлена мутацией гена, отверственного за синтез рецептора гормонов щитовидной железы. На сегодняшний день выявлены 3 изоформы рецептора к тиреоидным гормонам: альфа и бета (1 и 2) рецепторы, они локализуются в ядре и осуществляют комплексирование с Т3, в дальнейшем происходит передача сигнала, стимулирующего или ингибирующего транскрипцию определенного гена. Описано более 200 семей с синдромом резистентности к тиреоидным гормонам, у которых мутации подвержены гены бета-1 (представлен во всех тканях организма) и бета-2 (локализован в гипофизе и менее интенсивно в некоторых областях головного мозга) рецепторов к гормонам щитовидной железы. Клинически синдром резистентности к тиреоидным гормонам представлен широким спектром симптомов – от клинически явного гипотиреоза (генерализованная резистентность) до гипертиреоидного состояния (синдром гипофизарной резистентности к тиреоидным гормонам: выраженная задержка психического развития, гиподинамия, ожирение, тахикардия, низкий уровень холестерина). При изучении гена β-рецептора к тиреоидным гормонам была выявлена точечная мутация в 10-м экзоне, которая вызывала делецию 28-го аминокислотного остатка, что способствовало полной блокаде связывания Т3 с рецептором. Для синдрома резистентности к тиреоидным гормонамхарактерно повышение уровня TSH, Т3 и Т4 в сыворотке крови. Однако резистентность к тиреоидным гормонам может быть вызвана не только мутациями гена рецептора к тиреоидным гормонам, но и пострецепторными дефектами в действии гормонов щитовидной железы.

Довольно редко развивается синдром низкого содержания трийодтиронина в крови, обусловленный нарушением конверсии Т4 в Т3 в периферических тканях, что сопровождается значительным повышением в крови уровня Т4, но низким уровнем трийодтиронина.

 

Клиническая картина гипотиреоза. К линические симптомы гипотиреоза недостаточно специфичны. Однако наиболее часто встречаются такие клинические симптомы гипотиреоза как: снижение физической и умственной работоспособности; повышенная утомляемость; изменение кожи (микседема) - утолщение и сухость кожи, выпадение волос, припухшие веки, лицо и руки, отеки на ногах; повышенная чувствительность к холоду; осиплость голоса; увеличение массы тела небольшая (значительной прибавки массы не происходит на фоне снижения скорости обмена веществ, так как аппетит снижен); запоры; гипотония, брадикардия (иногда артериальная гипертензия); меноррагия (обильные и нерегулярные месячные связанные с ановуляторными циклами); астенизация (сонливость, снижение памяти и интеллекта); у детей - задержка роста и интеллектуального развития. Симптомы гипотиреоза развиваются за счет снижения эффекта тиреоидных гормонов на ткани – мишени, что приводит к снижению обмена веществ.

У пациентов с гипотиреозом со стороны сердечно-сосудистая система отмечается: снижение сосудистого выброса; перикардиальный выпот; дыхательной системы: гиповентиляция, плевральный выпот; желудочно-кишечно-кишечного тракта: запоры, дискинезия желчных путей; нервной системы: снижение памяти, интеллекта, изменение психики (психозы, депрессия), а также - анемия (нормохромная, гипохромная, железодефицитная и др.) и гиперхолестеринемия (снижен клиренс холестерина в составе липопротеинов низкой плотности).

 

Диагностика синдрома гипотиреоза о снована на клинической картине заболевания. Верификация диагноза начинается с определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ), свободной фракции Т4, титра антител к тиреоидной пероксидазе. По уровню ТТГ можно дифференцировать первичный от вторичного гипотиреоза. В сомнительных случаях проводится проба с тиролиберином (ТРГ).

Лабораторно – инструментальные методы, используемые при синдроме гипотиреоза:

гормональные методы диагностики;

ультразвуковой метод; радиоизотопный метод (сканирование, сцинтиграфия);

цитологический метод (по необходимости) - тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы под контролем ультразвукового аппарата;

рентгенография черепа (в настоящее время реже);

КТ головного мозга (МРТ головного мозга).

Лечение гипотиреоза. Лечебная тактика включает проведения заместительной терапия препаратами тиреоидных гормонов:

монотерапия, препарат выбора – синтетическая натриева соль левотироксина;

комбинированные препараты (Т4 и Т3) – используются редко.

Принципы заместительной гормональной терапии: препараты (монопрепарат левотироксин (Т4), комбинированный препарат Т4 + Т3; дозировка (маленькая начальная доза, медленное увеличение до индивидуальной, поддерживающей дозы); контроль терапии (основной показатель ТТГ, свободный Т4 (F Т4) должны находиться в пределах нормы).

Рекомендации по проведению заместительной терапии при гипотиреозе

Состояние и возраст Доза левотироксина натрия
Пациенты без кардиальной патологии моложе 55 лет – назначается из расчета 1,6–1,8 мкг/кг/сут на 1 кг идеальной массы тела – ориентировочная начальная доза: женщины — 50–100 мкг/сут мужчины — 50–150 мкг/сут – повышается каждые 2 недели на 25–50 мкг до поддерживающей дозы (150–200 мкг/сут)
Пациенты с кардиальной патологией или старше 55 лет – начальная доза 25 (12,5) мкг в сутки – увеличивать по 25 мкг с интервалом 2 месяца до нормализации ТТГ – при появлении или ухудшении кардиальной симптоматики проводится коррекция сердечно–сосудистой патологии
Новорожденные – 10–15 мкг/кг/сут
Дети – более 2 мкг/кг/сут (в зависимости от возраста)

 

Параметры компенсации гипотиреоза (контрольным параметром является ТТГ): контролируется ТТГ в течение 1 – 3 – 6 месяцев; после нормализации уровня ТТГ; контрольные исследования (в первые годы) проводятся с интервалом 1 раз в 6 месяцев, в дальнейшем 1 раз в год.

 

 
Гипотиреоидная (микседематозная) кома. Гипотиреоидная кома – редкое осложнение гипотиреоза. Провацирующие факторы развития данной комы являются: присоединение интеркурентных заболеваний; прием транквилизаторов; неадекватное лечение гипотиреоза; поздняя диагностика гипотиреоза; переохлождение; травма; кровопатеря; инфаркт миокарда; гипоксия; гипогликемия. Клиническая картинапроявляется: гипотермией, брадикардией, артериальной гипотонией, гиперкапнией (из-за гиповентиляции альвеол), выраженным отеком лица и конечностей (микседема), симптомами поражения ЦНС (заторможенность, ступор или кома), задержкой мочи (иногда) Лечебная тактика сопровождается интенсивной терапией: препараты группы левотироксин 500 мкг в/в, в течение 1 часа; в дальнейшем левотироксин вводится в/в - 100 мкг/сут.(при отсутствии внутривенного введения левотироксина, лечение начинают с введения гидрокортизона натрия сукцината (50 – 100 мг в/в струйно; суточная доза до 200 мг).; проводится лечение сопутствующих заболеваний.
 

 

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1481 | Нарушение авторских прав


1 | 2 |

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)