КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. Чаще всего пациенты с синдромом карпального канала жалуются на боль в кисти и дистальных отделах предплечья
Чаще всего пациенты с синдромом карпального канала жалуются на боль в кисти и дистальных отделах предплечья. Другой частой причиной беспокойства является слабость или нарушение ловкости движений (из руки выпадают предметы) в кисти и пальцах. Гипестезии или парестезии в зоне иннервации срединного нерва на кисти также характерны для этого вида невропатии.
Типичной жалобой для больных с синдромом карпального канала является усиление боли, парестезии, "тяжести" в кисти в ночное время суток. Эти неприятные ощущения нарушают сон человека. Облегчение же обычно наступает при опускании руки, потряхивании ею, интенсивном сгибании и разгибании пальцев. Эту процедуру пациентам нередко приходится осу-
рис. 29. Добавочная ветвь срединного нерва может отходить проксимальнее карпальной связки (А); отделяться проксимальнее связки и перфорировать ее (Б); выделяться от локтевого края срединного нерва, пересекать нерв и перфорировать карпальную связку (В); перфорировать связку и иннервировать мышцы тенара (Г) [74]
ществлять по нескольку раз за ночь.
Во время работы, особенно если она требует повторяющихся движений в кистевом суставе, нагрузок, связанных с постоянным удерживанием предметов, симптомы заболевания обычно усиливаются, например, при управлении автомобилем, разговоре по телефону. Достаточно типичным проявлением компрессии срединного нерва на запястье является про-ксимальная миграция боли, то есть боль в области плеча и надплечья [86].
При обследовании пациентов обращают внимание на цвет и влажность кожи кисти и пальцев. Они могут варьироваться в зависимости от степени вегетативно-дистрофических расстройств от умеренных вазомоторных реакций до акроцианоза, от гипергидроза до гипо- и ангидроза [81]. Атрофия мышц тенара характерна для длительного существования заболевания.
Для диагностики синдрома карпально-го канала предложено несколько диагностических тестов.
Тест Phalen (1966): максимальное пассивное сгибание кисти в течение одной минуты приводит к появлению парестезии в зоне иннервации срединного нерва на кисти (рис. 6, Ж)[87].
Реверсивный тест Phalen: максимальное разгибание кисти и пальцев в течение одной минуты приводит к появлению симптомов заболевания.
Тест Tinel: перкуссия на уровне кар-пального канала вызывает парестезии на кисти (рис. 6, 3). Также возможна прокси-мальная иррадиация боли, например в локтевую ямку, при выраженной степени стеноза.
Тест Berger (1994): максимальное активное сгибание пальцев, при котором возможно увеличение содержимого карпаль-ного канала за счет смещения в него червеобразных мышц, в течение одной минуты приводит к появлению парестезии [88].
Тест локальной компрессии: пациента просят выполнить противопоставление! пальца и мизинца (кончики пальцев должны соприкасаться) и максимально согнуть кисть. В этом положении происходит напряжение длинной ладонной мышцы и локтевого сгибателя кисти. Экзаменатор надавливает на зону между сухожилиями этих мышц в области запястья. Тест считается позитивным при появлении парестезии в течение одной минуты. Если симптомы проявляются уже через 15 секунд компрессии, то это свидетельствует о более выраженной стадии заболевания [89].
Тест жгута: наложение артериального жгута на плечо через одну минуту или менее приводит к появлению онемения и парестезии в зоне иннервации срединного нерва на кисти [90].
Тест поднятой руки: обе руки поднимаются вертикально вверх над головой и находятся в этом положении в течение одной минуты. Появление за этот срок парестезии в пальцах на больной руке или руках свидетельствует в пользу синдрома карпального канала.
Атрофия противопоставляющей мышцы -проявление длительно существующей компрессии срединного нерва. Следует помнить, что при артрозе I запястно-пястного сустава и подвывихе пястной кости происходят натя-жение и уплощение тенара. Это может быть ложно оценено как его атрофия. Слабость этой мышцы можно исследовать, попросив пациента положить кисти рук на стол ладонями кверху и направить I палец строго вверх в направлении потолка. При этом экзаменатор пытается уложить I палец на стоп, "распластать ладонь" двумя своими пальцами. При достаточной силе противопоставляющей мышцы человек вполне в состоянии сопротивляться силе двух пальцев. Сравнение усилия, необходимого для прижатия I пальца к столу, на обеих кистях позволяет оценить силу противопоставляющей мышцы [91].
Далеко не все из вышеперечисленных клинических проявлений невропатии срединного нерва встречаются у каждого пациента. Диагностическое значение симптомов различно. Так, Atroshi с соавт. (1997) обследовали 255 пациентов с электронейромиографически подтвержденным синдромом карпального канала и подсчитали встречаемость различных клинических признаков заболевания в этой группе пациентов. Были получены следующие данные:
онемение и покалывание - 95%;
ночные будящие боли - 93%;
положительный тест Phalen - 84%;
боль - 78%;
положительный тест Tinnel - 69%;
выпадение вещей - 61%;
снижение чувствительности - 53%;
дискриминационная чувствительность более 6 мм на ладонной поверхности дистальной фаланги II пальца - 34%;
• слабость тенара - 31 %;
• атрофия тенара - 14% [92]. Среди объективных методов диагностики синдрома карпального канала наибольшее применение нашли электроней-ромиография мышц тенара и измерение скорости проведения импульса по срединному нерву через зону возможной компрессии [31].
Дифференциальную диагностику синдрома карпального канала приходится проводить с компрессионными невропа-тиями как срединного, так и других нервов иных локализаций, шейным остеохондрозом с Cg-C^ корешковым синдромом, транзиторными нарушениями мозгового кровообращения и другими заболеваниями. При этом важно правильно оценивать диагностическое значение различных клинических и электродиагностических данных. Так, Gunnrsson ссоав. (1997) провели изучение чувствительности и специфичности различных симптомов и обследований [93]. Данные, полученные авторами, приведены в табл. 2.
Поскольку ни один из изученных признаков не является абсолютно чувствительным или специфичным для синдрома карпального канала, диагноз может быть поставлен только на основе анализа комплекса данных, полученных при обследовании пациента.
Таблица 2
Чувствительность и специфичность клинических и электродиагностических данных при синдроме карпального канала [93]
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 411 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|