 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Цитомегаловирусная инфекция. Цитомегаловирусная инфекция(синонимы: цитомегалия, вирусная болезнь слюнных желез, инклюзионная цитомегалия
Цитомегаловирусная инфекция (синонимы: цитомегалия, вирусная болезнь слюнных желез, инклюзионная цитомегалия, болезнь с включениями; salivarygland virus disease - англ., Speicheldrusenviruskrankheit - нем.) - широко распространенная вирусная инфекция, характеризующаяся многообразными проявлениями от бессимптомного течения до тяжелых генерализованных форм с поражением внутренних органов и центральной нервной системы. Возможна трансплацентарная передача вируса с внутриутробным поражением плода. Этиология. Возбудитель (Cytomegalovirus hominis) относится к вирусам герпеса (семейство Herpesviridae). Диаметр вириона около 180 нм, вирус содержит ДНК, при развитии вируса в ядрах инфицированных клеток образуются включения. Может развиваться на культурах фибробластов человека. Под воздействием вируса нормальные клетки превращаются в цитомегалические, диаметр которых достигает 25-40 мкм. В культуре тканей не выявлено существенных нарушений хромосомного аппарата. Возможность онкогенного действия вируса окончательно не изучена. Имеются антигенные различия между отдельными штаммами вируса. Обладает свойствами, общими для всех вирусов группы герпеса. Эпидемиология. Резервуаром и источником инфекции является только человек. Вирус может находиться в слюне, молоке, моче, испражнениях, семенной жидкости, в секрете шейки матки. Инфекция передается воздушно-капельным, контактным, половым путем и трансплацентарно от матери к плоду. Возможна также передача инфекции при трансплантации почек и при переливании крови инфицированного донора. О широком распространении цитомегаловирусной инфекции свидетельствует наличие специфических антител у 50-80% взрослых людей. Будучи инфицированным, человек остается вирусоносителем в течение всей жизни, чаще всего это латентное персистирование вируса. Около 1% новорожденных в США инфицировано цитомегаловирусом. В развивающихся странах этот процент выше. При исследовании умерших детей (новорожденных и раннего возраста) генерализованная цитомегалия обнаруживается у 5-15% и локализованная - у 10-30% к общему числу обследованных. Патогенез. В зависимости от путей передачи воротами инфекции могут служить слизистые оболочки верхних отделов респираторного тракта, органов пищеварения и половых органов. Каких-либо изменений на месте ворот инфекции не отмечается. Не сказывается характер инфицирования и на клинических проявлениях болезни. Вирус имеет тропизм к ткани слюнных желез и при локализованных формах обнаруживается только в этих железах. Вирус персистирует в организме пожизненно. В ответ на первичное внедрение развивается иммунная перестройка организма. Переход латентной цитомегаловирусной инфекции в клинически выраженные формы обычно провоцируется какими-либо ослабляющими факторами, например, интеркуррентными заболеваниями, назначением цитостатиков и других иммунодепрессантов. В последние годы особенно актуальной стала проблема обострения цитомегаловирусной инфекции у ВИЧ-инфицированных лиц. У беременных с латентной цитомегаловирусной инфекцией плод поражается далеко не всегда. Необходимым условием для этого является обострение у матери латентной инфекции с развитием вирусемии с последующим заражением плода. Вероятность заражения плода будет значительно выше при инфицировании матери во время беременности. Во время фазы вирусемии при отсутствии антител у матери (а следовательно, у плода) передача инфекции плоду осуществляется значительно легче, чем в иммунном организме ранее инфицированной матери. Симптомы и течение. Инкубационный период неизвестен, так как чаще цитомегаловирусная инфекция протекает в латентной форме, а клинически выраженные формы болезни возникают после воздействия какого-либо ослабляющего фактора. Общепринятой классификации клинических форм цитомегалии не существует. Мы считаем целесообразным выделить следующие клинические формы цитомегаловирусной инфекции: А. Приобретенная цитомегалия:
Б. Врожденная цитомегалия:
В. Цитомегалия у ВИЧ-инфицированных и других лиц с ослабленным иммунитетом. О широком распространении латентной цитомегаловирусной инфекции говорит факт наличия антител у здоровых лиц. Например, у доноров их обнаруживали у 63-68% к общему числу обследованных. Латентная цитомегаловирусная инфекция продолжается пожизненно и клинически не проявляется, однако под влиянием каких-либо причин активизируется и переходит в манифестные (клинически выраженные) формы. Чаще наблюдается первично-латентная цитомегаловирусная инфекция, но у части инфицированных развивается клинически выраженная острая фаза, по стихании которой процесс переходит во вторично-латентную цитомегалию. Острая форма приобретенной цитомегалии по своим клиническим проявлениям несколько напоминает инфекционный мононуклеоз, но с отрицательными реакциями гетерогемагглютинации (реакции Пауля-Буннеля, ХД/ПБД, Ловрика, Гоффа и Бауэра, Ли-Давидсона). Эта форма может развиться после переливания крови или у сексуально активных молодых людей. Длительность инкубационного периода довольно велика (от 20 до 60 дней). Заболевание длится от 2 до 6 нед. Болезнь проявляется в повышении температуры тела и появлении признаков общей интоксикации. Температурная кривая неправильная, нередко отмечаются ознобы, отмечается слабость, головная боль, боли в мышцах. Возможно увеличение селезенки. При исследовании периферической крови отмечается относительный лимфоцитоз, количество атипичных мононуклеаров более 10%. Количество лейкоцитов может быть нормальным, пониженным и реже несколько повышенным. В отличие от инфекционного мононуклеоза отсутствует тонзиллит, а также генерализованная лимфаденопатия. Осложнения: интерстициальная или сегментарная пневмония, плеврит, миокардит, артрит, энцефалит, синдром Гийена-Барре, но наблюдаются они относительно редко. После острой фазы в течение многих недель сохраняется астенизация, иногда вегетативно-сосудистые расстройства. Генерализованные формы цитомегалии протекают тяжело и обычно возникают на фоне какого-либо другого заболевания, резко снижающего иммуногенез (новообразования, лейкемия). Нередко в этих случаях, кроме основного заболевания и генерализованной цитомегалии, наслаивается септическая бактериальная инфекция. Все это затрудняет четкое отграничение симптоматики, характерной только для цитомегалии. Можно отметить общую интоксикацию, лихорадку, увеличение печени, лимфаденопатию. Типично появление своеобразной вяло текущей пневмонии, причем в мокроте удается обнаружить характерные для цитомегалии клетки. Генерализованные формы приобретенной цитомегалии встречаются редко. Врожденная цитомегаловирусная инфекция. Характер поражения плода, как и при других инфекционных болезнях, зависит от сроков инфицирования. При инфицировании плода на ранних сроках беременности возможны гибель плода и самопроизвольные аборты. При инфицировании в первые 3 мес беременности возможно тератогенное действие цитомегаловируса. При инфицировании в более поздние сроки у ребенка может быть врожденная цитомегалия, не сопровождающаяся пороками развития. Безусловно врожденным заболеванием цитомегалию можно рассматривать при выявлении симптомов болезни с первых дней жизни ребенка, тогда как выявление признаков болезни в более поздние сроки можно считать приобретенной цитомегалией. Заражение новорожденных происходит во время родов; 40-60% новорожденных заражаются через грудное молоко серопозитивных матерей. Может наступить заражение и после переливания крови новорожденным. В этих случаях симптомы болезни проявляются не сразу, у детей постепенно развивается анемия, лимфоцитоз, увеличивается печень, дети склонны к интерстициальным пневмониям, плохо прибывает масса тела. Для врожденной цитомегалии характерна желтуха, увеличение печени и селезенки, тромбогеморрагический синдром, уменьшение числа тромбоцитов, прогрессирующая анемия, увеличение числа ретикулоцитов. С первых дней жизни отмечается желтушное окрашивание кожных покровов, геморрагические элементы сыпи на коже (геморрагическая пурпура). Могут быть кровоизлияния в слизистые оболочки, кровавая рвота, примесь крови в стуле, кровотечение из пупка. Редко встречаются кровоизлияния в мозг и другие органы. Значительно снижается число тромбоцитов (до 50o109/л). Отмечается увеличение печени и особенно селезенки, которое сохраняется иногда в течение года, тогда как геморрагический синдром и тромбоцитопения исчезают через 2-3 нед. Интенсивность желтухи нарастает в течение первых 2 нед и затем медленно, иногда волнообразно, снижается на протяжении 2-6 мес. Помимо желтухи и увеличения печени, отмечается повышение активности сывороточных ферментов (аминотрансфераз, щелочной фосфатазы), а в биоптате печени можно обнаружить характерные цитомегалические клетки. При врожденной цитомегалии часто развивается энцефалит (при приобретенной цитомегаловирусной инфекции у более старших детей энцефалит почти не встречается). Очаги энцефалита чаще располагаются в периваскулярных зонах больших полушарий. Здесь могут возникать участки некроза с последующим образованием кальцинатов. Последствием внутриутробного энцефалита могут быть микроцефалия, гидроцефалия и др. Изменения центральной нервной системы часто сочетаются с поражением глаз (хориоретиниты, катаракта, атрофия зрительного нерва). Очень часто при врожденной цитомегалии наблюдаются пневмонии и поражения почек, значительно реже изменяется сердечно-сосудистая система. Важно отметить, что врожденная цитомегаловирусная инфекция всегда имеет генерализованный характер, хотя при ней обязательно поражаются и слюнные железы. Приобретенная цитомегалия может быть локализованной с изолированным поражением слюнных желез. Цитомегаловирусная инфекция у ВИЧ-инфицированных и лиц с ослабленным иммунитетом. Цитомегаловирусная инфекция является важным патогенетическим фактором у больных СПИДом. Некоторые рассматривают цитомегаловирусную инфекцию в качестве постоянного спутника синдрома приобретенного иммунодефицита, который часто приводит к генерализации цитомегалии, что и является причиной его гибели. Цитомегаловирусная инфекция у лиц с иммунодефицитами начинается с продолжительной лихорадки, недомогания, анорексии, ночных потов, миалгии и артралгии. Развивается тромбоцитопения, лейкопения, появляются атипичные мононуклеары, нарушаются функции печени. Постоянно поражаются органы дыхания, что проявляется в одышке, гипоксии, больных беспокоит сухой кашель. Рентгенологически выявляются интерстициальные, реже инфильтративные изменения, обычно двухсторонние, локализующиеся преимущественно в нижних долях. Однако этиологическую роль цитомегаловирусов можно выявить только путем исследования биоптатов легких. Сходные изменения могут наблюдаться при поражении легких другими вирусами, пневмоцистой, а также грибами (аспергиллез и др.). У ослабленных лиц цитомегаловирус вызывает поражение желудочно-кишечного тракта. Могут развиться язвы пищевода, желудка, кишечника (толстого и тонкого). Язвы могут приводить к кровотечениям, при перфорации развивается перитонит. Нередко развивается цитомегаловирусный гепатит. У больных СПИДом цитомегаловирусная инфекция часто приводит к развитию хронического энцефалита или к появлению подострой энцефалопатии. Нарастает апатия и через несколько недель или месяцев переходит в деменцию. Вирус цитомегалии может обусловливать развитие ретинита, который приводит к слепоте больных СПИДом, а также лиц, перенесших операцию по трансплантации органов. На сетчато�й оболочке появляются участки некроза, которые постепенно расширяются. Поражения глаз необходимо дифференцировать от сходных изменений, которые наблюдаются при токсоплазмозе, кандидозе и герпетической инфекции. Помимо ВИЧ-инфицированных цитомегаловирусная инфекция является важным патогенетическим фактором, осложняющим операции по трансплантации органов. При трансплантации почек, сердца, печени цитомегаловирус вызывает лихорадку, лейкопению, гепатит, пневмонию, колит, ретинит. Чаще всего это происходит в течение 1-4 мес после операции. Следует отметить, что при первичном инфицировании осложнение протекает более тяжело, чем при активизации латентной цитомегаловирусной инфекции. Тяжесть течения и клинические проявления зависят и от степени иммунодепрессии и от используемых иммунодепрессантных препаратов. Цитомегаловирусная пневмония развивается примерно у 20% больных, перенесших операцию по пересадке костного мозга. Смертность в этой группе больных равняется 88%. Максимальный риск развития болезни наблюдается с 5-й по 13-ю нед после трансплантации. Более тяжело цитомегалия протекает у лиц пожилого возраста. У лиц, перенесших трансплантацию почки, цитомегаловирусная инфекция может обусловить дисфункцию трансплантата. Диагноз и дифференциальный диагноз. Клиническая диагностика врожденной цитомегалии представляет большие трудности. Сходную клиническую картину могут обусловить многие болезни, в частности, гемолитическая болезнь, врожденный токсоплазмоз, листериоз, сифилис, сепсис и др. Диагноз может быть подтвержден выделением вируса из клинического материала или 4-кратным повышением титров антител. Для выделения вируса используют культуры фибробластов эмбриона и культуры диплоидных клеток человека. Для выявления антител применяют РСК, РНГА, реакцию иммунофлюоресценции, а также твердофазный иммуноферментный анализ. Однократное обнаружение даже высокого титра антител не может служить доказательством из-за широкого распространения латентной инфекции. Для ранней диагностики цитомегалии у новорожденных можно определять наличие антител, связанных с иммуноглобулином класса IgM. Цитомегалия, вирусная болезнь слюнных желез (Salivarygland virus disease - англ., Speicheldrusenviruskrankheit - нем.). В 1882 г. X. Рибберт при патологоанатомическом исследовании мертворожденного плода обнаружил в почечных канальцах своеобразные гигантские клетки с включениями, за что эта инфекция получила название болезни с включениями - инклюзионная цитомегалия. Позднее Э. Гудпасчур и Ф. Тэлбот (1921 г.) назвали эти клетки цитомегалическими, а болезнь стали называть цитомегаловирусной инфекцией. Вирус- возбудитель болезни выделили Л. Смит и У. Pay в 1956 г. В последние годы ведутся клинические и вирусологические исследования ЦМВ-инфекции (Ю.В. Лобзин, А.П. Казанцев; В.Я. Кицак; В.И.Шахгильдян, С.Г. Чешик, В.М. Стаханова и др.). Возбудитель - ДНК-содержащий вирус (Citomegalovirus hominis) - относится к семейству вирусов герпеса (Herpes viridae). Размер его около 180 нм. При размножении в ядрах клеток образуются включения: клетки увеличиваются и превращаются в цитомегалические (диаметром до 25-40 мкм). В латентной стадии инфекции при медленной репродукции вируса повреждения клеток могут быть не обнаружены. Известно 3 антигенных варианта вируса. Он обладает свойствами, общими для вирусов герпеса. Хорошо сохраняется при комнатной температуре. Инактивируется при нагревании и замораживании, быстро разрушается в кислой среде. Культивируют вирус в фибробластах человека. Онкогенность его не доказана. В зависимости от пути заражения вирус проникает в организм человека через слизистые оболочки верхних дыхательных путей, ЖКТ и половых органов. Он эпителиотропен, имеет тропизм к клеткам слюнных желез. На месте внедрения каких-либо морфологических изменений не наблюдается. Вирус проникает в кровь. Первично им поражаются лейкоциты и мононуклеары. Пораженные вирусом клетки увеличиваются в размерах (цитомегалия), в них образуются включения - скопления размножившегося вируса. Такие клетки обнаруживают в лимфоидной ткани различных органов, включая центральную нервную систему. Вирус длительно персистирует в них и сохраняется в инфицированном организме в латентном состоянии пожизненно - при отсутствии провоцирующих факторов. Под действием неблагоприятных влияний, ослабляющих иммунную систему организма (интеркуррентные заболевания, лечение цитостатиками и другими иммунодепрессантами) происходит активация вируса и генерализация инфекции с поражением многих органов и систем. У инфицированных ЦМВ беременных женщин возможно внутриутробное заражение плода на разных стадиях его эмбриоргенеза. Клинические проявления цитомегаловирусной инфекции у новорожденных зависят от времени активации инфекции, вирусемии и наличия у женщины специфических антител. Особое место среди факторов, ослабляющих иммунную систему организма, принадлежит ВИЧ-инфекции. Цитомегаловирусная инфекция у ВИЧ-инфицированных протекает тяжело с полиорганными поражениями. В связи с этим она отнесена к СПИД-ассоциированным состояниям наряду с другими оппортунистическими инфекциями (герпес, токсоплазмоз и др.). Инкубационный период при приобретенной ЦМВ-инфекции неизвестен, так как начальные симптомы ее, как правило, отсутствуют. Клиническая манифестация возникает после какого-либо ослабляющего воздействия на организм человека. Общепринятой клинической классификации ЦМВ-инфекции не существует. Ниже приводится классификация, предложенная сотрудниками клиники инфекционных болезней Военно-медицинской академии (Ю.В. Лабзин, А.П. Казанцев, Н.Н. Попова). Выделяют следующие клинические формы ЦМВ-инфекции Б Врожденная цитомегалия Латентная форма приобретенной ЦМВ-инфекции характеризуется только наличием специфических антител. Каких-либо симптомов болезни при ней не наблюдается. По некоторым данным, у здоровых лиц (доноров) антитела обнаруживали почти у 2/3 обследованных. Острая форма ЦМВ-инфекции проявляется повышением температуры и симптомами интоксикации. По течению она более всего напоминает инфекционный мононуклеоз, но при ней отсутствуют тонзиллит и лимфаденопатия, как это имеет место при мононуклеозе. В периферической крови - относительный лимфоцитоз с атипичными мононуклеарами (более 10%), чаще нормоцитоз и умеренная лейкопения. Монотест и гетерофильные антиэритроцитарные антитела не определяются. В ряде случаев течение болезни напоминает грипп или вирусный гепатит. Длительность острой формы болезни от 2 до 6 недель, после чего сохраняются постинфекционная астения и вегетосо-судистая дистония. Могут быть осложнения: пневмония (интерстициальная или сегментарная), плеврит, миокардит, артрит, энцефалит, синдром Гийена-Барре. Генерализованная форма встречается редко и наблюдается у лиц с ослабленным иммунологическим фоном Клинически проявляется лихорадкой, симптомами интоксикации, увеличением печени, лимфаденопатией, вяло текущей пневмонией (в мокроте обнаруживают клетки, характерные для цитомегалии). Врожденная цитомегаловирусная инфекция характеризуется клиникой, зависящей от сроков инфицирования плода. Она неотличима от других инфекций (краснуха, токсоплазмоз, корь и др.), поражающих плод внутриутробно У больных СПИДом цитомегаловирусная инфекция протекает тяжело и является частым спутником его терминальной стадии, приводяк гибели больного. При трансплантации органов (почек, сердца, печени, костного мозга и других органов) она возникает через 1-4 мес после операции; протекает тяжело в виде пневмонии, гепатита, поражения глаз, сепсиса. Может быть причиной дисфункции трансплантанта. Клинически ЦМВ-инфекцию диагностировать невозможно Диагноз устанавливается лабораторно при цитоскопии слюны, мочи, биопсииного материала, в которых находят цитомегалические клетки С помощью ПЦР возможно обнаружение специфической вирусной ДНК Используются серореакции (ИФА, РИА, РИФ, иммуноблотинг)для поиска специфических антител различных классов. При острых формах ЦМВ-инфекции образуются IgM, при обострениях латентной - одновременно IgM и IgG. При стихании клинических проявлений продуцируются только IgG. Лечение цитомегаловирусной инфекции представляет трудную задачу. Эффективных этиотроп-ных препаратов пока не существует. Применение интерферона, ацик-ловира, виразола, видарабина не дает заметных результатов. Ганцик-ловир оказывает некоторое положительное действие при ретинитах, но не замедляет развития поражений легких, печени и др Обнадеживает назначение фоскарнета, цимевена. Для превентивного лечения внутриутробной ЦМВ-инфекции рекомендуется введение нормального человеческого иммуноглобулина (по 6-12 мл внутримышечно с интервалами 2-3 недели в течение первых трех месяцев беременности). Проводят патогенетическое и симптоматическое лечение. Прогноз при латентной форме благоприятный, при генерализованной и врожденной формах болезни - серьезный. Единственный источник инфекции - человек. Вирус присутствует в слюне, грудном молоке, моче, испражнениях, сперме, секретах из уретры, влагалища, шейки матки, а также в крови и спинномозговой жидкости. Инфицированность женщин детородного возраста составляет от 60 до 80% обследованных. Передача инфекции возможна различными путями: воздушно-капельным, контактным (при поцелуях, половым), при использовании нестерильных шприцев, биологических жидкостей, тканей и органов при трансплантациях. У беременных женщин, инфицированных цитомегаловирусом, передача инфекции плоду происходит трансплацентарно и во время родов
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 777 | Нарушение авторских прав |
Часто женщины, пройдя предварительное обследование перед беременностью на инфекции, задают вопрос о том, что такое цитомегаловирусная инфекция и насколько она опасна для ее будущего ребенка. Поэтому сегодня мы поговорим о данной проблеме. Цитомегаловирусная инфекция занимает одно из первых мест в изучении инфекций ТОRCH-комплекса (к ним относят токсоплазмоз, краснуху, цитомегаловирус, хламидии) – инфекций, которые могут оказать вредное влияние на течение беременности и развитие плода. Цитомегаловирус относится к семейству герпесвирусов. Резервуаром данного вируса в природе является только человек (больной или носитель). Инфицирование происходит при тесном и неоднократном контакте с больным, выделения которого (грудное молоко, слюна, слезы, моча, влагалищные выделения и сперма) содержит цитомегаловирус, а также от матери к плоду во время беременности и родов, при переливании крови. Независимо от способа инфицирования вирус попадает в кровь, разносится по организму и начинает размножаться в слюнных железах, где имеются для этого благоприятные условия. Это проявляется увеличением и воспалением слюнных желез, увеличением группы шейных и подчелюстных лимфоузлов, обильным слюнотечением, повышаем температуры. Также пациенты жалуются на головную боль, общее недомогание, слабость. При сильном иммунитете происходит самоизлечение, но в большинстве случаев люди становятся вирусоносителями (при обследовании антитела к цитомегаловирусу выявляются до 90-95% взрослого населения). У пациентов с ослабленным иммунитетом (ВИЧ-инфекция, иммунодефицит после лучевой или химиотерапии) может развиться генерализованная форма заболевания с поражением печени, легких, сетчатки глаз. После первичного инфицирования цитомегаловирус может находиться в организме десятки лет в неактивной форме. В большинстве случаев вирус не представляет опасности для окружающих. Но при снижении иммунитета он может активизироваться и носительсво перейдет в активную форму болезни. Наибольшую опасность цитомегаловирусная инфекция представляет опасность для беременных, плода и новорожденного. Во время беременности происходит некоторое снижение иммунитета, которое на фоне гормональной перестройки, экологических проблем, стрессов может способствовать первичному инфицированию или активизации хронической циомегаловирусной инфекции. Если инфицирование произошло до 12 недель беременности, то это приводит к выкидышам, а также врожденным уродствам развития плода: гидроцефалия (водянка мозга), ацефалия (отсутствие мозга). Инфицирование плода после 12 недель беременности приводит к генерализованной инфекции. Прогноз у таких новорожденных неблагоприятный, смертность достигает до 60-80%. У более 90% выживших детей отмечаются психоневрологические нарушения, задержка развития психики, интеллекта, речи, глухота, атрофия зрительного нерва и как следствие слепота, нарушение развития зубов, сахарный диабет. Возможно инфицирование плода во время родов при прохождении через родовые пути и при грудном вскармливании. Очень важно установить была ли женщина инфицирована до беременности, так как заражение во время беременности приводит к наиболее тяжелым последствиям. Для диагностики применяются различные методы: иммуноферментный анализ, культуральный посев, метод ПЦР ДНК. Наиболее предпочтительно проводить исследование методом иммуноферментного анализа, так как присутствие антател IgМ позволяет предположить наличие первичной инфекции. В случае неблагоприятного исхода беременности или гибели новорожденного, женщине необходимо пройти специальное обследование и при подтверждении лабораторными методами цитомегаловирусной инфекции следующая беременность должна наступить только после достижения устойчивой ремиссии и проведения специального лечения.