 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Гравидограмма 2
Заключение: За время беременности прибавка массы тела пациентки составила кг, патологическая прибавка массы тела отмечается с недели.
История жизни Краткие биографические сведения: Устинова Яна Валерьевна родилась 8 августа 1986 года, от первой беременности, в срок, грудное молоко получала до шести месяцев. В детстве росла и развивалась нормально, соответственно полу и возрасту. Перенесенные заболевания: в детстве –ОРЗ редко, острый гайморит. 1999 год – аппендэктомия. Бытовой анамнез: Условия проживания характеризует как хорошие. Проживает с мужем в двухкомнатной квартире. Трудовой анамнез: Образование среднее. Работает парикмахером в салоне красоты «Одри», вредности на работе - работа стоя около 6-ти часов в день, контакт с раздражающими веществами - красками для волос, лаками. Половой анамнез: Менструации с 13 лет, цикл установился сразу, продолжительностью 30 дней. Менструации 6 дней, безболезненные, умеренного объема. Половой жизнью живет с 18 лет. Вредные привычки: Алкоголь, наркотики не употребляет, не курит. Отец ребенка (возраст 25 лет) не курит, алкоголь употребляет в умеренном количестве. Наследственность: Наследственность не отягощена. Эпидемиологический анамнез: Вирусный гепатит, ВИЧ, туберкулёз,венерические заболевания, контакт с инфекционными, лихорадящими больными, животными; пребывание в эндемическом и эпизоотическом очаге, укусы насекомых и животных отрицает. Гемотрансфузий не получала. Аллергологический анамнез: Аллергические реакции и лекарственную непереносимость не отмечает. Паритет: Настоящая беременность первая.
Объективное исследование больной 1. Общий осмотр Общее состояние больной: удоволетворительное. Сознание: ясное. Положение больной: активное. Выражение лица: спокойное. Тип телосложения: нормостенический. Рост: 168 см. Масса тела: начальная 81,0 кг, на момент осмотра 90,4 кг. Индекс массы тела: 28,7 – ожирение I степени. Температура тела 36,60 С. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета, нормальной влажности. Тургор кожи сохранен. Отеки голеней. Окружность правого голеностопного сустава = окружности левого голеностопного сустава = 25 см. Тип оволосения –по женскому типу. Ногтевые пластинки овальной формы, бледно-розового цвета, ногти не слоятся, исчерченности нет. Подкожно-жировая клетчатка: Толщина кожной складки в области реберных дуг по парастернальной линии и у нижнего угла лопатки - 4 см. Лимфатические узлы: Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы: Развитие мышц удовлетворительное, тонус сохранен, при пальпации болезненности и наличия уплотнений не выявлено. Костная система: Кости не деформированы, болезненности при пальпации, поколачивании, симптома «барабанных палочек» нет. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Суставы: Суставы правильной формы, движения активные и пассивные в полном объеме, безболезненные. Местная температура кожи нормальная. Молочные железы: IV балла по шкале Танера, при пальпации уплотнений и флюктуации не выявлено, форма сосков правильная, эпителий не поврежден, выделений из сосков нет. 2. Система органов дыхания: Осмотр: Нос: нормальной формы, дыхание через нос не затруднено, отделяемого из носа нет. Деформации мягких тканей, покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, герпетической сыпи также не обнаружено. Гортань: расположение нормальное, отёков нет. Грудная клетка: нормостеническая. Тип дыхания - смешанный. Дыхание ритмичное, с частотой 18 дыхательных движений в минуту. Дыхательные движения симметричны. Пальпация грудной клетки: При пальпации грудной клетки по ходу межреберных нервов, мышц и ребер болезненности не выявлено. Целостность грудной клетки не нарушена, эластичность сохранена. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричные участки грудной клетки. Перкуссия грудной клетки: ясный легочный звук над всей поверхностью легких. Перкуторно топографические границы легких в пределах нормы. Аускультация: Основные дыхательные шумы: везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония: не изменена, над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон. 3. Сердечно-сосудистая система: Осмотр: Осмотр шеи: набухание наружных яремных вен в горизонтальном положении, «пляска каротид» не просматриваются. Осмотр области сердца: выпячивание в области сердца не обнаружено, верхушечный толчок не визуализируются. Пульсации во втором межреберье около грудины не обнаруживается. Пальпация: Верхушечный толчок: определяется в области пятого межреберья слева, на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, не усилен. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральной пульсации, дрожания в области сердца нет. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный. Пульсация аорты и легочной артерии не определяется. Перкуссия сердца: Границы относительной тупости сердца: верхняя – на уровне III ребра. правая - в IV межреберье на 1см кнаружи от правого края гудины; левая - в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Размер поперечника относительной тупости сердца - 12 см. Ширина сосудистого пучка – 5 см Аускультация сердца: Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 72 удара в минуту. Побочные шумы не выслушиваются, шум трения перикарда не выявлен. Исследование сосудов: При пальпации лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы пульсация не нарушена, эластичность сохранена. Пульс синхронный, одинаковой выраженности на обеих лучевых артериях: частота 72 уд/мин., правильный, ритмичный, твердый, нормального напряжения и наполнения. Дефицит пульса отсутствует. Артериальное давление на правой руке 110/70 мм. рт. ст., на левой руке 110/70 мм. рт. ст. Исследование вен: набухание наружных яремных вен в горизонтальном положении отсутствует. Расширений вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей не выявлено. При выслушивании яремной вены «шум волчка» не выявлен. 4. Пищеварительная система: Осмотр: Полость рта: слизистая бледно-розового цвета, умеренной влажности, состояние сосочкового слоя в норме. Язык умеренно обложен беловатым налетом. Аускультация: Не возможно четко определить перистальтические шумы из-за увеличенной матки. Пальпация: Данные поверхностной пальпации: состояние мышц живота - тонус в норме, напряжение мышц среднее, расхождение прямых мышц живота, грыжа белой линии, пупочная грыжа отсутствуют. Поверхностных опухолевых образований не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Глубокую пальпацию по Образцову-Стражеско выполнить не возможно из-за увеличенной матки. Печень и желчный пузырь. Выпячивания и деформации в проекции печени и желчного пузыря отсутствуют. Перкуссия: Симптом Ортнера – отрицательный. Размеры печени по М.Г.Курлову в пределах нормы. Аускультация: шума трения брюшины в области правого подреберья нет.
Селезёнка. Наличия ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании не обнаружено. Перкуторные границы селезенки в норме. Не пальпируется. Аускультативнопризнаков периспленита не выявлено. Поджелудочная железа. Болезненность в области проекции поджелудочной железы отсутствует.
5. Нервная система: Состояние психики: пациентка в сознании, контактна. Свое состояние оценивает критично. Функция черепных нервов в норме. Чувствительность сохранена. Активные и пассивные движения в конечностях в полном объеме. Судорожных припадков нет. Рефлексы верхних конечностей и нижних конечностей сохранены. Патологических стопных и кистевых рефлексов нет. Менингеальных симптомов нет. Координация движений не нарушена. Вегетативные функции в норме.
6. Мочеполовая система: Осмотр: Поясничная область: Асимметрии, гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров, ран, ссадин, рубцов в поясничной области не выявлено.Надлобковая область: ограниченного выбухания в лобковой области нет. Наружные половые органы: аномалий, полипов, выпадения слизистой не выявлено. Наружное отверстие уретры без патологических изменений. Перкуссия: поясничная область: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация: Почки: не пальпируются в положении стоя и лежа. Напряжения поясничных мышц не выявлено. При нажатии в области косто-вертебрального угла болезненность не отмечается.
7. Эндокринная система: Индекс массы тела 28,7 – ожирение I степени. Щитовидная железа при осмотре не видна. Боковые доли щитовидной железы не пальпируются, перешеек определяется в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика однородной консистенции. Ширина перешейка около 1 см. Железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается при глотании. Расстройств со стороны эндокринной системы не выявлено. Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1724 | Нарушение авторских прав |
