Гравидограмма 2
Заключение: За время беременности прибавка массы тела пациентки составила кг, патологическая прибавка массы тела отмечается с недели.
История жизни (аnamnesis vitae)
Краткие биографические сведения:
Устинова Яна Валерьевна родилась 8 августа 1986 года, от первой беременности, в срок, грудное молоко получала до шести месяцев. В детстве росла и развивалась нормально, соответственно полу и возрасту. Перенесенные заболевания: в детстве –ОРЗ редко, острый гайморит.
1999 год – аппендэктомия.
Бытовой анамнез: Условия проживания характеризует как хорошие. Проживает с мужем в двухкомнатной квартире.
Трудовой анамнез: Образование среднее. Работает парикмахером в салоне красоты «Одри», вредности на работе - работа стоя около 6-ти часов в день, контакт с раздражающими веществами - красками для волос, лаками.
Половой анамнез:
Менструации с 13 лет, цикл установился сразу, продолжительностью 30 дней. Менструации 6 дней, безболезненные, умеренного объема. Половой жизнью живет с 18 лет.
Вредные привычки: Алкоголь, наркотики не употребляет, не курит.
Отец ребенка (возраст 25 лет) не курит, алкоголь употребляет в умеренном количестве.
Наследственность: Наследственность не отягощена.
Эпидемиологический анамнез: Вирусный гепатит, ВИЧ, туберкулёз,венерические заболевания, контакт с инфекционными, лихорадящими больными, животными; пребывание в эндемическом и эпизоотическом очаге, укусы насекомых и животных отрицает. Гемотрансфузий не получала.
Аллергологический анамнез: Аллергические реакции и лекарственную непереносимость не отмечает.
Паритет: Настоящая беременность первая.
Объективное исследование больной (status praesens objectivus)
1. Общий осмотр Общее состояние больной: удоволетворительное.
Сознание: ясное. Положение больной: активное. Выражение лица: спокойное.
Тип телосложения: нормостенический.
Рост: 168 см.
Масса тела: начальная 81,0 кг, на момент осмотра 90,4 кг.
Индекс массы тела: 28,7 – ожирение I степени.
Температура тела 36,60 С.
Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета, нормальной влажности. Тургор кожи сохранен.
Отеки голеней. Окружность правого голеностопного сустава = окружности левого голеностопного сустава = 25 см.
Тип оволосения –по женскому типу.
Ногтевые пластинки овальной формы, бледно-розового цвета, ногти не слоятся, исчерченности нет.
Подкожно-жировая клетчатка: Толщина кожной складки в области реберных дуг по парастернальной линии и у нижнего угла лопатки - 4 см. Лимфатические узлы: Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Мышцы: Развитие мышц удовлетворительное, тонус сохранен, при пальпации болезненности и наличия уплотнений не выявлено.
Костная система: Кости не деформированы, болезненности при пальпации, поколачивании, симптома «барабанных палочек» нет. Позвоночник имеет физиологические изгибы.
Суставы: Суставы правильной формы, движения активные и пассивные в полном объеме, безболезненные. Местная температура кожи нормальная.
Молочные железы: IV балла по шкале Танера, при пальпации уплотнений и флюктуации не выявлено, форма сосков правильная, эпителий не поврежден, выделений из сосков нет.
2. Система органов дыхания:
Осмотр:
Нос: нормальной формы, дыхание через нос не затруднено, отделяемого из носа нет. Деформации мягких тканей, покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, герпетической сыпи также не обнаружено.
Гортань: расположение нормальное, отёков нет.
Грудная клетка: нормостеническая. Тип дыхания - смешанный. Дыхание ритмичное, с частотой 18 дыхательных движений в минуту. Дыхательные движения симметричны.
Пальпация грудной клетки: При пальпации грудной клетки по ходу межреберных нервов, мышц и ребер болезненности не выявлено. Целостность грудной клетки не нарушена, эластичность сохранена. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричные участки грудной клетки.
Перкуссия грудной клетки: ясный легочный звук над всей поверхностью легких. Перкуторно топографические границы легких в пределах нормы.
Аускультация: Основные дыхательные шумы: везикулярное дыхание.
Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония: не изменена, над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон.
3. Сердечно-сосудистая система:
Осмотр: Осмотр шеи: набухание наружных яремных вен в горизонтальном положении, «пляска каротид» не просматриваются.
Осмотр области сердца: выпячивание в области сердца не обнаружено, верхушечный толчок не визуализируются. Пульсации во втором межреберье около грудины не обнаруживается.
Пальпация: Верхушечный толчок: определяется в области пятого межреберья слева, на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, не усилен.
Сердечный толчок не определяется. Эпигастральной пульсации, дрожания в области сердца нет. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный. Пульсация аорты и легочной артерии не определяется.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца:
верхняя – на уровне III ребра.
правая - в IV межреберье на 1см кнаружи от правого края гудины;
левая - в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Размер поперечника относительной тупости сердца - 12 см. Ширина сосудистого пучка – 5 см
Аускультация сердца: Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 72 удара в минуту. Побочные шумы не выслушиваются, шум трения перикарда не выявлен.
Исследование сосудов: При пальпации лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы пульсация не нарушена, эластичность сохранена.
Пульс синхронный, одинаковой выраженности на обеих лучевых артериях: частота 72 уд/мин., правильный, ритмичный, твердый, нормального напряжения и наполнения. Дефицит пульса отсутствует.
Артериальное давление на правой руке 110/70 мм. рт. ст., на левой руке 110/70 мм. рт. ст.
Исследование вен: набухание наружных яремных вен в горизонтальном положении отсутствует. Расширений вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей не выявлено. При выслушивании яремной вены «шум волчка» не выявлен.
4. Пищеварительная система:
Осмотр: Полость рта: слизистая бледно-розового цвета, умеренной влажности, состояние сосочкового слоя в норме. Язык умеренно обложен беловатым налетом.
Аускультация: Не возможно четко определить перистальтические шумы из-за увеличенной матки.
Пальпация: Данные поверхностной пальпации: состояние мышц живота - тонус в норме, напряжение мышц среднее, расхождение прямых мышц живота, грыжа белой линии, пупочная грыжа отсутствуют. Поверхностных опухолевых образований не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокую пальпацию по Образцову-Стражеско выполнить не возможно из-за увеличенной матки.
Печень и желчный пузырь. Выпячивания и деформации в проекции печени и желчного пузыря отсутствуют.
Перкуссия: Симптом Ортнера – отрицательный. Размеры печени по М.Г.Курлову в пределах нормы.
Аускультация: шума трения брюшины в области правого подреберья нет.
Селезёнка. Наличия ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании не обнаружено.
Перкуторные границы селезенки в норме. Не пальпируется. Аускультативнопризнаков периспленита не выявлено.
Поджелудочная железа. Болезненность в области проекции поджелудочной железы отсутствует.
5. Нервная система:
Состояние психики: пациентка в сознании, контактна. Свое состояние оценивает критично. Функция черепных нервов в норме. Чувствительность сохранена. Активные и пассивные движения в конечностях в полном объеме.
Судорожных припадков нет. Рефлексы верхних конечностей и нижних конечностей сохранены. Патологических стопных и кистевых рефлексов нет.
Менингеальных симптомов нет. Координация движений не нарушена.
Вегетативные функции в норме.
6. Мочеполовая система:
Осмотр: Поясничная область: Асимметрии, гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров, ран, ссадин, рубцов в поясничной области не выявлено.Надлобковая область: ограниченного выбухания в лобковой области нет.
Наружные половые органы: аномалий, полипов, выпадения слизистой не выявлено. Наружное отверстие уретры без патологических изменений.
Перкуссия: поясничная область: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Пальпация: Почки: не пальпируются в положении стоя и лежа. Напряжения поясничных мышц не выявлено. При нажатии в области косто-вертебрального угла болезненность не отмечается.
7. Эндокринная система: Индекс массы тела 28,7 – ожирение I степени. Щитовидная железа при осмотре не видна. Боковые доли щитовидной железы не пальпируются, перешеек определяется в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика однородной консистенции. Ширина перешейка около 1 см. Железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается при глотании. Расстройств со стороны эндокринной системы не выявлено.
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1708 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|