АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Невротик и терапевт

И вот идет наш невротик – привязанный к прошлому и к устаревшим способам действия, сомневающийся в настоящем, которое он видит «как сквозь тусклое стекло», мучимый будущим, поскольку настоящее ему не принадлежит. Стыдливо или развязно, застенчиво или нагло, волоча ноги или стараясь идти бодро, входит он в кабинет терапевта.

Терапевт может быть для него лишенной тела парой ушей, или богом-отцом, или волшебником, которому достаточно взмахнуть своей палочкой, чтобы превратить чудовище в восхитительного юношу – прекрасного, богатого, наделенного неотразимым шармом. Или, возможно, невротик подозревает, что терапевт – обманщик и шарлатан, но безвыходность, а также доброта и доверчивость, заставляют его дать ему мимолетный шанс.

Какие бы фантазии ни роились в голове пациента, как бы он ни предъявлял себя, – он пришел за помощью, потому что переживает экзистенциальный кризис, то есть не может, при теперешнем своем образе жизни, удовлетворить психологические потребности, с которыми он себя отождествляет, не может получить нечто, необходимое ему как воздух.

Психологические потребности, которые могут стать для невротика жизненно важными, столь же разнообразны, как сами пациенты. Для одного доминирующая потребность – не отстать от Джонсов, и даже, если можно, превзойти их. Такой человек отождествляет свое существование в целом со своим социальным существованием, и если его социальная позиция неустойчива, он оказывается в состоянии экзистенциального кризиса. Для другого доминирующей потребностью является абсолютная преданность жены, мужа или любовника.

Если человек не может получить того, что ему нужно, или если он, получив, тут же это теряет, – он оказывается в состоянии экзистенциального кризиса. Для одного невротика экзистенциальной потребностью является «самоконтроль», для другого – «самовыражение».

Каковы бы ни были экзистенциальные потребности человека, тот факт, что он пришел на терапию, является признанием, что он не может их удовлетворить. Он обращается к терапевту, потому что надеется найти в нем поддержку, которая компенсирует его неспособность опираться на самого себя.

Он полагает, что с помощью терапевта сможет удовлетворить потребности, с которыми пока не может справиться ни он сам, ни его окружение. Он чувствует себя как бы в бездонной яме. Может быть, он ставит перед собой невыполнимые задачи. Тогда в процессе терапии его цели изменятся, изменятся его экзистенциальные потребности. Может быть его жизненный опыт и образование не сформировали в нем способности опираться на себя, которая дала бы ему возможность достигать сравнительно простых собственных целей. Тогда успешная терапия научит его опираться на себя.

Терапевту не следует оценивать экзистенциальные потребности пациента. Терапевта может не слишком интересовать бизнес, но если для пациента деловой успех является экзистенциальной потребностью, терапевт должен помочь ему обрести такую меру способности опираться на себя, что достижение этой цели станет возможным. Терапевту не нужно унифицировать своих пациентов, снабжать их одним и тем же набором экзистенциальных потребностей, скроенных по мерке самого слабого или самого компетентного из них. Его задача – помочь развитию каждого из них, что даст ему возможность найти значимые для него цели и адекватный путь их достижения. Потому что в момент, когда пациент приходит на терапию, он еще не может сделать это для себя сам.

Его гомеостаз нарушен, он не справляется со своей ситуацией и вынужден нестись вперед, как Алисе приходилось бежать со всех ног, чтобы оставаться на месте. Но хорошо, что нарушение равновесия создает потребность в его восстановлении, и эта потребность придает терапевту в его глазах позитивный катексис.

Чего же пациент хочет от нас? Жилетки, в которую он мог бы поплакаться, союзника, которому он мог бы пожаловаться на жену или босса, терпеливого слушателя? Человека, который накажет его за его грехи, или (если он уже достаточно наказал себя сам) – простит его и отпустит ему эти грехи? Или он нуждается в ободрении? Или он мечтает о волшебном, чудесном безболезненном исцелении? Хочет ли он усилить самоконтроль, увеличить сексуальную потенцию, найти кратчайшую дорогу к счастью? Хочет ли он одобрения и любви, подпорки, заменяющей отсутствующее уважение к себе, средства от скуки жизни, спасения от невыносимого одиночества, или улучшения памяти? Или он хочет получить интерпретации, надеясь, что они помогут ему понять самого себя? Или он ищет подтверждения своего представления, что он настолько слаб, что не может в одиночку справиться с жизнью?

Что бы это ни было, он не может обеспечить этим себя сам, и, по-видимому, не может получить это из своего окружения, иначе он не пришел бы к терапевту. Он, разумеется, пытался получить поддержку, в которой нуждается, и отчасти ему это удавалось. Если бы ему это не удавалось совершенно, он был бы мертвым или сумасшедшим. Но в той степени, в какой ему это не удается, он приходит к нам фрустрированным, не получающим полного удовлетворения.

Однако он приходит не с пустыми руками. Он приносит с собой свои средства манипуляции, способы мобилизации и такого использования своего окружения, чтобы люди делали за него его работу. И не нужно обманывать себя, думая, что его способы манипуляции не умны. Невротик – не дурак. Он должен быть достаточно проницательным и искусным, чтобы выжить, поскольку он в значительной степени лишен средства, обеспечивающего выживание – способности опираться на себя. Он страдает от какого-то «недостатка» в буквальном смысле слова и нуждается в значительной изобретательности, чтобы обойтись с этим «недостатком».

К сожалению, все его маневры направлены на борьбу со следствиями, а не на преодоление причины. Его маневры когда-то могли быть произвольными, а теперь стали настолько привычными, что невротик их уже не сознает; но это не значит, что они перестали быть маневрами, или что они не искусны. Мы признаем ловкость красотки, выманивающей брильянты и меха у «сахарного папаши»; но плаксивая женщина, которая выманивает внимание и поддержку у мужа, детей и знакомых, не менее хитроумна. Мы признаем ум политика, попирающего оппозицию; но невротик, нечувствительный ко всему окружающему, не замечающий того, чего он не хочет замечать, столь же хитер.

Проблема невротика состоит не в том, что он не умеет манипулировать, а в том, что его манипуляции направлены на поддержание и лелеяние его неполноценности, а не на освобождение от нее. Если бы столько же ума и энергии, сколько невротик вкладывает, чтобы заставить окружающих поддерживать его, он посвятил тому, чтобы научиться опираться на самого себя, он непременно преуспел бы в этом.

Ибо его способности манипулировать – это его достижения, его плюсы, так же как неспособность справиться со своим экзистенциальным кризисом – его минус. И мы можем начать работу с его плюсов. Когда пациент осознает, что его манипуляции окружающими, как бы они ни были тонки, работают против него, и при этом обнаружит сами способы своей манипуляции, – тогда возникает возможность изменений.

Его манипулятивные средства многообразны. Он может говорить, топя нас в словах. Он может хандрить, дуться на нас, а потом и нападать. Он может давать обещания и принимать решения; он может не выполнять ни обещаний, ни решений. Он может быть услужливым, а может срывать наши планы. Он может слышать малейшие нюансы, а может притвориться глухим. Он может помнить или забывать, в зависимости от ситуации. Он может водить нас за нос, а может провести нас путем наименьшего сопротивления. Он может лгать или быть компульсивно правдивым. Он может растрогать нас до слез своими несчастьями, а может переносить их, крепко сжав зубы. Он может гипнотизировать нас монотонным голосом или раздражать своими воплями. Он может льстить нашему тщеславию или попирать его.

Он может, оставляя себя как бы в стороне, приносить нам свои «проблемы», красиво упакованные и украшенные цветками психологического жаргона, ожидая, что мы распакуем их и объясним ему их содержание. Если терапевт склонен к интеллектуализации, пациент может спорить с ним до судного дня. Если терапевт ищет детскую травму, пациент может помогать ему, вспоминая или выдумывая подходящие случаи. Если терапевт интересуется переносом, пациент будет превращать всех в пап и мам, а кое-кого, для равновесия, – в братьев и сестер.

Наиболее распространенными средствами манипуляции оказываются диссоциация и задавание вопросов. Если мы указываем пациенту, что он не дает никаких значимых ассоциаций, он обвиняет нас в нарушении принципов, потому что он говорит все, что приходит ему в голову. Но действительно ли он до такой степени не сознает, что с помощью цензуры прерывает свой ассоциативный процесс и избегает всего, что имеет отношение к делу?

Что касается вопросов, – их функции бесконечны. Делая вид, что он обращается к нашему всеведению, пациент вытягивает из нас горы информации, чтобы забыть все через минуту. Он проверяет нас, старается нас запутать и загнать в ловушку. Для пациента это один из лучших способов избежать работы со своими проблемами. И в этом смысле его вопросы – прекрасное указание на области замешательства; если с ними правильно обращаться, они дают нам прекрасные возможности противодействия.

Но что сказать о негативном катексисе – о страхе пациента, что терапия не только не поможет ему, но еще глубже погрузит его в неизведанную область, совершенно выбьет почву у него из-под ног? Это приблизительно (хотя лишь очень приблизительно) соответствует феномену сопротивления. Однако это сходство не должно нас обманывать. Мы не должны попадать в ловушку представлений, что сопротивление плохо, и лучше бы у пациента его не было. Напротив, сопротивление настолько же ценно для нас, как ценны были движения Сопротивления для союзников во время Второй мировой войны. Отто Ранк точно называл сопротивления негативной волей.

Если терапевт не одобряет сопротивление, он может сразу сдаваться. Неважно, выражает ли он свое неодобрение открыто. Интуиция пациента редко настолько притуплена, чтобы он этого не заметил. Невротик, как и всякий другой человек, приспосабливается к жизни посредством манипулирования своей средой. Поскольку среда как правило представляется ему враждебной, он обычно очень чувствителен и готов выследить и перехитрить своих «противников». Он легко проникает за маску ортодоксального психоаналитика, который, боясь контрпереноса, лишает себя всяких эмоций и предъявляет пациенту – уклоняясь от всяческого контакта, мертвый как динозавр, – свое каменное лицо.

Но как бы то ни было, пациент не понимает собственное сопротивление как сопротивление; обычно он воспринимает его как готовность к сотрудничеству: он хочет помочь терапевту.

Боится пациент того, что терапевт его отвергнет, осудит, и в конце концов – прогонит (пациенты, которые ведут себя развязно, стараются не дать нам этого понять). Так что пациент манипулирует терапевтом, изображая собой хорошего ребенка. Он старается подкупить терапевта подчинением и псевдопринятием его «мудрости» и его требований. В то же время он может быть очень неустойчивым в собственном уважении к себе и очень чувствительным к реальной или воображаемой критике. Он, может быть, напрягается каждый раз, когда терапевт что-то ему говорит.

Пациент с большим трудом создал свое представление о себе – то, что в психиатрии называют «реактивным формированием», «я-системой», «Эго-идеалом», «персоной» и множеством других слов. Часто это – совершенно ошибочное представление, в котором каждая черта прямо противоположна тому, что есть на самом деле. Этот образ себя не может дать пациенту никакой поддержки; напротив, он служит порицанию, осуждению себя, подавлению всякого самовыражения.

Пациент не только истощает себя в этой сизифовой борьбе, но также оказывается постоянно зависимым от внешней поддержки, одобрения и принятия. Он до такой степени проецирует собственную способность различения, способность принимать и отвергать, на других, что рад любому шлепку по спине, от кого бы он ни исходил. Он также отказался от собственной способности к подлинному принятию и не способен принять никакого одобрения, так что остается неудовлетворенным и жаждущим, сколько бы расположения ему ни выказывали.

Это поразительный пример того, как затруднения в возможности опираться на уважение к себе приводят к постоянной потребности во внешней поддержке, потребности быть уважаемым другими. Но поскольку внешняя поддержка запрашивается не для себя самого, а для представления о себе, для образа себя, она никак не может помочь развитию. Человек может выходить за собственные пределы только опираясь на собственную истинную природу, а не на амбиции и искусственные цели. Последнее в лучшем случае ведет к удовлетворению тщеславия.

Истинная природа человека, как истинная природа любого другого животного, состоит в целостности. Только посредством интегрированной спонтанности и произвольности (deliberateness) человек может сделать осмысленный экзистенциальный выбор. Ибо как спонтанность, так и произвольность коренятся в природе человека. Сознавание и ответственность за целостное поле, за себя и за другого, придает жизни индивида значение и форму.

Представление о себе, или «супер-структура» (ее называли также сверхкомпенсацией, комплексами неполноценности и превосходства, и т. д.) оказалось в центре внимания психиатрии. Даже непрофессионалы говорят о «второй натуре». Однако при этом терапии редко удается истинное проникновение к самости. Мне кажется, что это происходит потому, что в большинстве форм терапии недостаточное внимание уделяется уровню замешательства, отделяющему самость (self) от представления о себе (self-concept).

Поскольку замешательство крайне неприятно, оно отталкивает, и пациент использует все средства, какие только есть в его распоряжении, чтобы избежать пристального взгляда на области своего замешательства. В этом отношении он ведет себя противоположно Сократу, который свободно принимал свое интеллектуальное и экзистенциальное замешательство и посвятил свою жизнь его прояснению, создав необходимые для этого методы.

Замешательство – это неадекватная ориентация; непризнание своего замешательства – одна из характеристик невроза. Любое действие, основанное на замешательстве, будет неуверенным, проникнутым колебаниями и неадекватным. Когда мы находимся в замешательстве и не знаем об этом, у нас нет свободы выбора, мы обходимся с нашим опытом так, будто определенный способ действия является единственным и абсолютно необходимым.

Психиатрия посвятила много внимания частному случаю замешательства – амбивалентности, когда пациент полагает, например, что он должен либо любить, либо ненавидеть, что он либо хороший, либо плохой, и т. п. Но достаточно заменить «или-или» на «и-и», – и ситуация проясняется, поскольку позитивный или негативный катексис зависит от частной ситуации. В один момент мы можем любить и чувствовать себя хорошими, в другой – ненавидеть и чувствовать себя плохими, в зависимости от ситуативных удовлетворении и фрустраций. Понятие амбивалентности предполагает, что существуют состояния постоянной удовлетворенности или постоянной фрустраций. Это опять-таки статическое понятие, как будто эмоции – или нас самих – можно заморозить во времени.

В терапии, если пациент не получает от нас той поддержки, которой ожидает от среды (не будучи способным опираться на себя), если мы не даем ему ответов, на которые он рассчитывает, если мы не ценим его добрые намерения, не восхищаемся его психологическими знаниями, не хвалим его за быстрое продвижение, – пациент чувствует себя фрустрированным, и мы обретаем для него негативный катексис. Но вместе с тем гештальт-терапия постоянно дает ему многое из того, чего он хочет, – в особенности внимание, исключительное внимание; и мы не ругаем его за его сопротивления – Таким образом в терапии устанавливается определенный баланс между фрустрацией и удовлетворением.

Итак, мы создали поле для терапевтических действий. Что мы будем делать с нашим пациентом? Будет ли он лежать на кушетке, закрыв глаза и предаваясь свободным ассоциациям? Попросим ли мы его сосредоточиться на воспоминаниях об эдиповской фазе, межличностных отношениях, мышечном панцире? Заняты мы его прошлым или настоящим, его способностью перепрыгивать от одной темы к другой в полете ассоциаций или концентрироваться на одной из них хотя бы на короткое время? Занимаемся ли мы его психикой или телом? Беспокоит ли нас то, почему он осуществляет цензуру в своих высказываниях или прерывает свое самовыражение, и как он это делает? Будем ли мы иметь дело с глубинами его личности или с поверхностью?

Будем ли мы опираться на его слова или на его действия? Будем ли мы трактовать его физические симптомы в психологических терминах или психологические симптомы в физических терминах? Будем ли мы наблюдать его или интерпретировать? Должен ли он учиться на собственном опыте или мы прочтем ему лекцию, после того как он снабдит нас достаточным материалом для нашей диссертации?

Техники традиционной терапии основаны на предположении, что пациент нуждается в лучшем понимании причин своего поведения, и что эти причины могут быть обнаружены, если мы достаточно интенсивно углубимся в прошлое, в его сны и его бессознательное. В зависимости от склонностей терапевта, эти причины можно искать в различных областях (или в нескольких из них сразу). Фрейд, например, на основе ряда наблюдений пришел к выводу, что основным источником проблем является эдипов комплекс; Райх рассуждал в терминах мышечного панциря и необходимости восстановить оргастическую потенцию; Салливен говорило «системе я» и межличностных отношениях, Солтер – о потребности самовыражения, Адлер – о комплексе неполноценности, и т. д.

Все эти представления важны и значимы, но всем им не хватает главного, поскольку они упускают из вида целостное поле, объемлющее организм и среду. Все это – абстракции от целостного процесса. Салливен ближе всего подошел к тому, чтобы принимать в расчет процессы самого поля, однако и здесь имеют место искажения, вызванные дуализмом понятий.

Наше более широкое определение освобождает нас от необходимости искать единственную причину невротического поведения. Мы отвергаем попытки дать единственный ответ в виде специфических соотношений, на которых настаивают другие школы. Наш подход, рассматривающий человека одновременно как индивида и как члена группы, обеспечивает нам более широкую основу для действий.

Я повторю еще раз: невроз – это состояние неравновесия, возникающее у индивида, если его личная потребность, актуализированная в данный момент, расходится с потребностью группы, к которой он принадлежит, и если он не в состоянии решить, какая из этих двух потребностей является в этот момент доминирующей. Если такого рода переживание повторяется достаточно часто или если единичное переживание такого рода достаточно интенсивному индивида нарушается чувство равновесия в поле, объединяющем его организм и среду; он теряет способность определять и восстанавливать такое равновесие.

Индивид теперь будет невротическим образом реагировать на ситуации, которые не имеют внутренней связи с тем переживанием (или переживаниями), в котором первоначально возникло неравновесие. Невротическое нарушение равновесия состоит в прерывании себя; преступник, в отличие от невротика, прерывает естественное функционирование своей среды.

Традиционная терапия основывается на предположении, что, вспоминая и заново интерпретируя события прошлого, терапевт и пациент могут восполнить воздействие на пациента его переживаний, и когда это сделано, пациента больше не будут беспокоить его проблемы. Он либо научится жить с ними, либо разрешит их.

Это предположение кажется нам неубедительным по нескольким причинам. Прежде всего, терапия, основанная на предположении о простых «причинах» определенного (и единственного) типа, концентрируется на тех аспектах личности, которые имеют отношение к этим «причинам», и остается слепой ко всем остальным факторам. Ее собственная ориентация так же ограничена, как ориентация пациента. Такая терапия может помочь ему справляться с проблемами в тех узких пределах, которые ограничены его неврозом и ее теорией, но она не открывает ему более широких горизонтов сознавания. Как будто пациент и терапевт надели шоры с приделанными к ним увеличительными стеклами. То, что находится перед ними, они видят очень подробно, но не видят ничего из того, что происходит по сторонам.

Особенно ограничивает возможности терапевта и пациента разделение «психического» и «физического», из-за которого большинство школ имеют дело с психическими факторами, а последователи Райха – с физическими.

В отличие от этого целостный гештальт-подход дает возможность расширить ориентацию и совершенствовать средства терапевтического маневрирования. Мы полагаем, что в основе невроза может лежать любая острая ситуация или последовательность хронических ситуаций, с которыми пациент научился справляться посредством неудовлетворительного прерывания себя. Мы не можем остановиться ни на одной определенной единственной «причине». Мы полагаем также, что разделение психического и физического, ума и тела, совершенно искусственно, и что сосредоточиться на одной из сторон этой ложной дихотомии значит поддерживать невроз, а не лечить его.

Поскольку мы считаем фантазию ослабленной реальностью, а мышление – ослабленным действием, мы можем использовать в терапевтических целях фантазирование, а также игровое воплощение фантазий. Фантазии часто используются пациентами (во вред себе) как замена реального удовлетворения потребностей; мы можем научить пациентов использовать фантазию терапевтически, – для того, чтобы, обнаружив реальные потребности, впоследствии иметь возможнность их удовлетворения.

Вторая причина, по которой мы сомневаемся в действенности терапии, ориентированной на прошлое, состоит в том, что ответы на вопрос «почему» мало что объясняют в неврозе пациента. Почему определенная ситуация порождает невроз в мистере А, в то время как аналогичная ситуация совершенно не затрагивает мистера Б.? Почему, в конце концов, возникла эта ситуация? Почему возникли обстоятельства, которые ее вызвали? Попытка ответить на вопрос «почему» вызывает бесконечную цепь новых вопросов, ответом на которые может стать в конце концов только конечная причина, являющаяся причиной самой себя.

Если человек стал невротиком, «потому что» его мать умерла при его рождении и его воспитывала тетя – старая дева, которая не позволяла ему делать ничего из того, чего ему хотелось, и это заставило его вытеснить определенные желания, – то как превращение тети в «главного злодея пьесы» решившего проблемы? Напротив того, такое объяснение лишь даст пациенту возможность проецировать все свои трудности на тетю. Это дает ему козла отпущения, а не ответ. И так часто и происходит в результате ортодоксальной терапии.

Но описание подобных фактов может дать и ценный ключ для терапии. Если тетя не разрешала пациенту делать то, что он хотел, то его детство было непрерывной чередой прерываний, как внешних – со стороны тети, так и внутренних – прерываний самого себя. Если наш пациент выяснит, как осуществлялись эти прерывания в прошлом и как они осуществляются в настоящем; если он актуально переживет это прерывание самого себя и обнаружит, как именно он это делает, – он может проработать свои прерывания, сделать их собственным реальным достоянием в качестве действий, которые он может как выполнять, так и не выполнять.

Успешная терапия поможет пациенту обрести способность опираться на самого себя, выведет его из-под власти прерывающих сил, которыми он ранее не мог управлять.

Кроме того, проблемы вызываются не только подавлением тех или иных аспектов себя, но и тем, что прерывания не дали нам возможности научиться определенным вещам. Многие трудности невротика связаны с отсутствием сознавания – слепыми пятнами, с тем, что каких-то вещей и отношений он просто не замечает. Поэтому мы предпочитаем говорить не о бессознательном, а о «несознаваемом в данный момент»; этот термин гораздо шире, чем «бессознательное». Несознаваемое содержит не только вытесненный материал, но также материал, который никогда не сознавался, или исчез, или вошел в более широкие гештальты. Несознаваемое включает в себя навыки, способы поведения, двигательные и вербальные привычки, бепые пятна и т. п.

Поскольку сознание является чисто умственным (mental) по своей природе, таково же и бессознательное. Что касается сознавания и несознаваемого, они не являются чисто умственными. С точки зрения нашего определения их можно рассматривать как свойство чуть ли не протоплазмы, из которой состоят все живые существа. В таком сложном существе как человек области несознаваемого очень широки. Мы не сознаем свои вегетативные процессы, силы, которые вынуждают нас дышать, есть и выделять продукты распада. Мы не сознаем многие процессы роста. Но если области несознаваемого широки, столь же широки и области сознавания; они включают не только явную сенсорную и двигательную деятельность, но также и многие исчезающе слабые действия, которые мы называем умственными.

Школа психотерапии, претендующая на целостный подход к целостному организму, не может ограничиваться исключительно умственными процессами, – вытесненными или проявленными. Она должна заниматься целостными паттернами поведения и стремиться помочь пациенту сознавать их в такой мере, в какой это необходимо для психического здоровья.

Таким образом, в противоположность ортодоксальным школам, которые делают акцент на том, чего пациент не знает о себе, мы делаем акцент на том, что он знает – на областях его сознавания, а не на тех областях, которых он не сознает. Наша цель состоит в том, чтобы его Сознавание себя последовательно расширялось на всех уровнях.

Значение этого различия в подходах удобнее всего рассмотреть на одной из наиболее модных в последнее время в психиатрии и околопсихиатрической болтовне тем – психосоматике Что такое психосоматическое проявление? Если мы придерживаемся старого разделения ума и тела, с которым тесно связано ограниченное понятие бессознательного, мы можем описать его либо как соматическое нарушение, произошедшее в результате психического события, либо как психическое нарушение, вызванное соматическим событием. Но с нашей целостной точки зрения, избегающей ловушки причинности, психосоматическим является такое событие, в котором грубое физическое нарушение больше бросается в глаза, чем нарушения умственного или эмоционального плана.

Законы поддержки, контакта и прерывания применимы ко всем уровням; невозможно провести границу между психосоматическим проявлением и психосоматическим заболеванием. Забывание, например, —это психосоматическое проявление, но я не думаю, чтобы какой-нибудь врач, сколь бы холистическими ни были его взгляды, счел этот симптом принадлежащим к своей области. С другой стороны, во многих случаях острые психосоматические проявления, такие, как язва, астма или колиты, требуют медикаментозного лечения и медицинского внимания.

Рассмотрим такое классическое психосоматическое проявление как головная боль. Головная боль используется в качестве оправдания для ухода в тысячах случаев повседневной жизни. Но если не иметь в виду закоренелых лжецов, головная боль – не просто оправдание. Как правило это – подлинное физическое переживание, язык тела, говорящий: «Эта ситуация доводит меня до головной боли», – или: «Ты делаешь меня больным.» Головная боль – часть целостного прерывания контакта.

Каждый фрагмент возбуждения организма, возникающий в каждый данный момент, должен давать нам возможность обходиться с актуальной ситуацией посредством трансформации возбуждения в эмоции и соответствующие действия. Но если возбуждение направляется против самого себя, поддерживающая функция превращается в подавляющую; так возникает психосоматическое проявление или даже симптом.

Мы стараемся иметь дело с головной болью в ее целостности. Мы не сбрасываем ее со счетов как тривиальный симптом, и не предлагаем постоянно избавляться от нее с помощью лекарств. Мы считаем, что такое психосоматическое проявление заслуживает внимания в психотерапии. Как мы увидим дальше, нам вместе с тем не нужно и интерпретировать «бессознательную мотивацию» пациента, чтобы обходиться с ней.

Для ортодоксального терапевта объяснением терапевтического процесса является перенос. Невротик, по Фрейду, переносит на терапевта ряд эмоциональных реакций и установок, которые он когда-то проявлял по отношению к людям в своем прошлом. Таким образом, при переносе пациент действует с точки зрения иллюзии: то, что он считает личностным контактом с терапевтом, в действительности является внутри-органическим событием, созданным им самим. Он не находится в контакте (потому что контакт предполагает учет того, чем другой действительно является, а не предположений о нем); контакту что-то препятствует.

Однако это объяснение, несмотря на его большую ценность, не охватывает полностью тех чувств, которые часто возникают у пациента по отношению к терапевту в процессе лечения. Следует ли нам согласиться, что в этих чувствах действительно нет ничего актуального, что все, что пациент чувствует, нереально, и объясняется исключительно его личной историей?

Если применить к ситуации переноса понятие катексиса, созданное Фрейдом, мы придем к прямо противоположному выводу. В терапии действует не то, что имело место в прошлом. Напротив, значимо то, чего не было, – дефицит, нечто такое, чего не хватало. То, что уже произошло, представляет собой завершенную ситуацию; посредством удовлетворения и интеграции оно включено в самость. Наследием прошлого, остающимся в настоящем, являются незавершенные ситуации, в которых не удалось пройти путь развития от потребности опираться на среду до возможности опираться на себя самого.

Иными словами, мы полагаем, что перенос, проявляющийся в актуальных чувствах пациента, его фантастических надеждах и ожидании поддержки, которую пациент считает само собой разумеющейся, возникает из «недостатка бытия» («lack of being»), а не из того, что имело место в его личной истории и было забыто.

Наша история составляет фон нашего существования; это не набор фактов, а запись того, как мы стали тем, чем мы являемся. Только нарушения равновесия, которые препятствуют поддержанию нашей теперешней жизни, выдвигаются в этом фоне на заметное место и становятся для нас фигурой, так что на них можно обратить внимание. Тогда они могут из дефицита (незавершенных гештальтов) превратиться в поддерживающие функции.

В начале терапии мало кто из пациентов требует большой поддержки от терапевта. Пациенты полны собственного энтузиазма, если только мы даем им такую возможность. Недостаток бытия проявляется постепенно, по мере продвижения терапии, и пациент начинает требовать и манипулировать. Терапевт обретает все больший катексис, —позитивный или негативный, – по мере того как он все в большей степени символизирует то, чего недостает пациенту.

Что это значит для терапевтической техники? Давайте возьмем пациента, перенос которого ортодоксальный терапевт назвал бы очень сильным; я бы сказал, что терапевт представляет для него все его отсутствие бытия. Такой пациент часто демонстрирует следующий паттерн: он хочет стать терапевтом; он жаждет пользоваться терапевтическим жаргоном; он перенимает манеры и стиль терапевта.

Если терапевт исходит из классического определения переноса, он будет искать исторические корни этих действий, будет искать в прошлом пациента кого-то, по отношению к кому пациент проявлял подобного рода интроецирующее поведение. Иными словами, он будет искать соответствующую субстанцию, а найдя ее, будет надеяться, что пациент постепенно научится отделять себя от интроецированного другого (это может быть его отец или мать).

Мы же будем обращать внимание на процесс, а не на содержание. Мы сосредоточимся на том, что пациент, – в качестве интроектора, – ищет легких путей, ленится ассимилировать мир, препятствует собственному росту и самореализации. Потому что до тех пор, пока пациент интроецирует чужое содержание, он не является собой, не может опираться на себя, и нуждается в дополнительной опоре. В той мере, в какой Интроекция является для него основным способом отношений с миром, успешное «изгнание» одного-двух интроектов (папы и мамы, например) не помешает ему набирать другие. Нам нужно дать ему увидеть, каким образом он проглатывает, не жуя, как он постоянно прерывает процесс деструктурирования и ассимиляции.

В нашем целостном подходе мы можем обходиться с этой проблемой как на уровне фантазии, так и на уровне актуальности. Как я отмечал ранее, если организм проглатывает нечто, что он не может ассимилировать, его как правило вырвет непереваренной пищей. В эмоциональной жизни физической рвоте соответствует отвращение. Воздвигая внутренний барьер против своего отвращения, пациент перестает его чувствовать.

Как пациент строит этот барьер? Он либо десенситизирует себя (то есть притупляет свою чувствительность), либо избегает переживания посредством сложной системы сверх-эстетизма.

Пациенту, реализующему паттерн Интроекции, следует освоить опыт отвращения, потому что именно благодаря прерыванию этого чувства он продолжает «проглатывать» чужие содержания. Если мы можем способствовать тому, чтобы он научился сознавать собственное отвращение и заметил, что оно вызвано проглатыванием «непережеванных» советов и ценностей других людей, – мы расчищаем ему путь к действительному освобождению от отвращения, к формированию своей подлинной самости, принятию собственных решений, выработке ролей, реализации возможностей.

Это не уменьшает важности того, чтобы пациент понял, что терапевт не является его мамой или папой, или что вообще есть различие между ним и другими людьми. Но это различие он постигает, учась видеть свое интроецирование и замечая, как именно он интроецирует. Обнаруживая это, он одновременно обнаруживает, что его интроекты не есть его подлинное "я".

Для того, чтобы полностью опираться на себя, чтобы преодолеть потребность искать опору в окружающем, необходимо творчески использовать ту энергию, которая ранее использовалась для блокирования опоры на себя. Вместо того, чтобы считать себя пассивно переносящим нечто из прошлого, пациент может принять на себя ответственность за прерывание себя и задаться вопросами: «Как я мешаю себе?» – или: «Что именно я не даю себе сделать?»

Если терапевт дает пациенту ту опору, которую тот ищет в своей среде, то есть поддерживает его в его потребности переноса, – он играет на руку его неврозу. Если же он дает пациенту возможность ассимилировать блокирование и блокируемый материал посредством отождествления себя с ним и отделения себя от него, он способствует развитию пациента.

Подобный же подход мы должны применить по отношению к снам, этим очаровательным произведениям человеческого творчества, которые в ортодоксальном анализе дают пациенту и терапевту повод для сотен часов разговоров. Фрейд описывает сон как исполнение желания, предполагая, что значение сна можно прояснить, постоянно переходя от содержания сна к свободным ассоциациям и обратно. Ибо, хотя мы знаем, что сон является нашим созданием, его значение обычно для нас непонятно; он как бы приходит из странного собственного мира.

Но объяснение сна просто как исполнения желания и сведение его к ряду грубых вербальных символов противоречит самой сущности живого сновидения. Возьмите, например, кошмар. Конечно, если вы разобьете его на ряд статических кусочков, вы можете изолировать желание, скрытое среди ужасов. Или вы можете подойти ближе к фрейдовскому убеждению, что весь сон является исполнением желания, назвав его скорее прерыванием желания. Но если брать сновидение как таковое, абсурдно называть кошмар в целом исполнением желания.

Сновидение (это относится к любому сну, а не только к кошмарам) скорее является попыткой найти разрешение кажущегося парадокса. Сон – это произведение искусства, в котором два по видимости несовместимых стремления сопоставлены друг с другом. При кошмаре парадокс не интегрируется. В повседневной жизни невротика парадоксы также остаются неинтегрированными. Х.С.Салливен указывал, что если бы мы могли разрешить наши проблемы в течение дня, нам не нужны были бы сновидения ночью.

Чтобы понять смысл сновидения, нам лучше не интерпретировать его. Вместо того, чтобы заниматься спекуляциями по поводу сновидения, мы предлагаем нашим пациентам прожить его более экстенсивно и интенсивно, чтобы обнаружить парадокс.

В ортодоксальном анализе пациент расширяет свой сон посредством ассоциаций. Из короткого описания одного из своих сновидений Фрейд извлекает много страниц ассоциаций и интерпретаций. Но чтобы интенсифицировать сон, попытаться прожить его вновь, пациент должен быть открытым не только к чисто словесным интерпретациям и к тому, что приходит ему в голову. Он должен также принять ощущения, эмоции и жесты.

Пациент может интегрировать сновидение и прийти к разрешению парадокса только посредством ре-идентификации, в том числе с теми аспектами сна, которые являются препятствием.

Большинство психиатрических школ соглашается с тем, что сновидение – это проекция, что все действующие лица и объекты, которые в нем появляются, в действительности являются самим сновидящими, и что действие сна – это часто попытка разрешить парадокс посредством снятия с себя ответственности за собственные надежды и желания. Сон о том, что враг сновидящего убит кем-то другим, – прекрасный пример этого.

Я приведу два примера того, как мы работаем со снами. В обоих случаях читатель может заметить, что мы просим пациента отождествиться со всеми частями его сна, постараться обнаружить парадокс, который он представляет, и разрешить его.

Первый сон принадлежит молодой пациентке: «Я поднимаюсь по лестнице с узелком в руках». – Ее фантазии по ходу того, как она отождествлялась с различными объектами сна, были такими: «Если я – лестница, кто-то использует меня, чтобы подняться наверх. Это, разумеется, мой муж, который честолюбив, а сейчас учится. Он зависит от моей финансовой поддержки. Если я узелок, то это ему приходится меня нести. Это также справедливо. Ему нужно нести меня к интеллектуальным высотам, которых он собирается достичь.» – Здесь мы видим, что кажется пациентке парадоксом ее жизненной ситуации: она несет груз, и одновременно сама является грузом.

Во втором примере мы стремились в терапевтической сессии найти разрешение парадокса, заключенного в следующем сновидении. Пациент видел во сне мужчину, проталкивающего какой-то мусор, засоривший унитаз в туалете. Он толкал его до тех пор, пока весь туалет не провалился сквозь пол.

Здесь возможно множество интерпретаций; это действие хорошо соответствовало отношению пациента к неприятному. Но вместо того, чтобы интерпретировать его сон, я спросил пациента, что он мог бы делать, – если бы был человеком из этого сна, – вместо проталкивания застрявшего мусора. Он ответил, что мог бы взять крюк и вытащить то, что засорило унитаз.

Фантазируя об этом, он представил себе перед глазами весь этот отвратительный мусор. Немедленно вслед за этим он почувствовал, что у него сжалось горло, что соответствовало шейке в трубе унитаза. Сжимая горло, он удерживал себя от рвоты, от извлечения наружу того, что вызывает отвращение. Таким образом оказались интегрированными содержание сна, реальное поведение и психосоматический симптом.

Лежащий в основе этого парадокс – парадокс интроектора, который проглатывает нечто, что вызывает у него отвращение и должно было бы быть отвергнуто его вкусом, – не мог быть разрешен на этой сессии. Мы немного поработали над ним, но здесь у пациента имелись слепые пятна. Его вкус был полностью десенситизирован.

Из всего сказанного читатель может увидеть некоторые существенные различия между гештальт-терапией и более привычными терапевтическими техниками. Но наиболее существенное отличие нами еще не было показано.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 591 | Нарушение авторских прав