АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эталон решения задачи №1. На I этапе диагностического поиска выявляются характерные жалобы, позволяющие предположить наличие суставного синдрома

На I этапе диагностического поиска выявляются характерные жалобы, позволяющие предположить наличие суставного синдрома. Речь может идти как об артралгиях, так и об артрите. Второе более вероятно, так как суставной синдром представлен не только болями, но и припуханием суставов, имеет место утренняя скованность. Обращает на себя внимание множественность и симметричность поражения суставов с вовлечением в процесс суставов кистей. Кроме того жалобы на субфебрилитет, похудание свидетельствуют в пользу общевоспалительного синдрома. Артрит носит хронический и прогрессирующий характер, в процесс вовлекаются новые суставы. Локализация поражения и характер поражения суставов вместе с общими симптомами позволяют заподозрить ревматоидный артрит. Появление болей в эпигастрии на фоне приема аспирина и индометацина позволяет думать о развитии НПВП-ассоциированной гастропатии.

На II этапе диагностического поиска обращают на себя внимание бледность кожных покровов и слизистых, что может указывать на развитие анемии. В области левого локтевого сустава выявляются ревматоидные узелки. Отчетливо определяется симметричный артрит пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых и коленных суставов. В коленных суставах выявляется значительное количество выпота. Боли при пальпации эпигастрия и пилородуоденальной зоны подтверждают предположение о развитии гастропатии на фоне приема НПВП.

После II этапа диагностического поиска можно сформулировать предварительный диагноз: Ревматоидный артрит: полиартрит с системными проявлениями (ревматоидные узелки). Анемия? НПВП-ассоциированная гастропатия?

На III этапе диагностического поиска выявляется анемия с нормальным уровнем железа в крови, что позволяет расценивать ее как анемию хронического воспаления в рамках основного заболевания. Отмечаются неспецифические признаки воспаления: увеличение СОЭ, тромбоцитоз, повышение концентраций α2 глобулинов и фибриногена, С-реактивного белка, что укладывается в картину ревматоидного артрита. Обращает на себя внимание выявление ревматоидного фактора в высоком титре, что также подтверждает диагноз ревматоидного артрита. Рентгенологическая картина соответствует ревматоидному артриту II рентгенологической стадии. Выраженность клинических проявлений (скованность, экссудация, гипертермия в суставах), уровни СОЭ и С-реактивного белка позволяют расценить активность процесса, как соответствующую III степени. Больная не может выполнять профессиональные обязанности - степень функциональных недостаточности II. Данные ЭГДС подтверждают наличие НПВП-ассоциированной гастропатии, не приведшей, однако, к развитию эрозивно-язвенного поражения желудка.

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит: серопозитивный полиартрит II рентгенологической стадии, III степени активности с системными проявлениями (ревматоидные узелки), функциональная недостаточность II ст. НПВП-ассоциированная гастропатия.

План лечения: учитывая высокую активность процесса и наличие системных проявлений целесообразно назначить преднизолон 10 мг/сут внутрь и метотрексат 10 мг в неделю в/м. Учитывая наличие гастропатии, в качестве НПВП следует предпочесть селективные ингибиторы ЦОГ-2 - мелоксикам, нимесулид или целекоксиб в комбинации с ингибитором протонной помпы омепразолом в дозе 20-40 мг/сут.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 704 | Нарушение авторских прав