АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

1 – 1

2 – 2

3 – 4

4 – 4

5 – 5

6 – 5

7 – 3

8 – 1

9 – 1

10-4

Тема: Нарушения ритма и проводимости

Общие вопросы к задачам (анализ ЭКГ)

1. Ритм (источник, регулярность) и частота.
2. Электрическая ось сердца.
3. Электрическая позиция сердца.
4. Локализация переходной зоны
5. Зубец Р (амплитуда, продолжительность, форма) при отсутствии патологии описать только во II отведении.
6. Интервал PQ.
7. Комплекс QRS (амплитуда, продолжительность, деформации, зубцы Q). Внутреннее отклонение в V1 и V6.
8. Сегмент S – T (положение к изолинии, форма)
9. Зубец Т (амплитуда, направление, форма).
10. Электрокардиографическое заключение.

Задача №1.

1. Приведите примеры нарушения проводимости.
2. Как объяснить изменения S – T и Т в V1-3?
3. Как обозначить отрицательный зубец комплекса QRS и V1-3
4. Приведите признаки нарушения ритма.

Задача №2

Скорость записи ЭКГ 50мм/сек

1. Приведите признаки установленного нарушения проводимости.
2. Как объяснить изменения ST и Т в I, V5-6.
3. Чем отличаются указанные изменения от гипертрофии левого желудочка?
4. Как оценить морфологию QRS в AVL?

Задача №3

Скорость записи ЭКГ 50мм/сек

1. Какова природа ритма сердца?
2. Как оценить изменения QRS?
3. Имеются ли прочие изменения ЭКГ?

Задача№4

Скорость записи ЭКГ 50мм/сек

1. Доказательства установленного вида нарушения ритма
2. Определить частоту сокращений предсердий и желудочков.
3. Где находится перерыв проводимости?
4. Является ли данная ЭКГ проявлением очаговых или диффузных изменений миокарда?
5. Какие данные можно ожидать при аускультации сердца?
6. Чем можно объяснить меняющуюся форму QRS?

Задача №5

Скорость записи ЭКГ 50мм/сек

1. Перечислите признаки и происхождение установленных нарушений ритма.
2. Чем отличаются комплексы 1 и 2?
3. Какие прочие изменения ЭКГ?
4. При каких заболеваниях могут быть данные изменения ЭКГ?

Задача №6

Скорость записи ЭКГ 50мм/сек

1. Перечислите признаки установленного нарушения ритма, его характеристика.
2. Какова возможная причина данной аритмии?
3. Как объяснить отсутствие зубцов Р?

Задача №7

Скорость записи ЭКГ 50мм/сек

1. Перечислите признаки, соответствующие данному нарушению ритма, топография его источника.
2. Оцените гемодинамическую эффективность добавочных сокращений. Что можно ожидать при исследовании пульса?
3. Признаки прочих изменений ЭКГ. О каком заболевании можно думать?

Задача №8

Скорость записи ЭКГ 50мм/сек

1. Какие комплексы в отведении III являются экстрасистолическими, откуда они исходят?
2. Приведите признаки другого нарушения ритма.
3. Дайте характеристику изменений комплексов QRS?
4. О каком заболевании можно думать?

Задача №9

Скорость записи ЭКГ 50мм/сек

1. Приведите имеющиеся признаки и вид установленного нарушения ритма.
2. Прочие изменения ЭКГ.
3. Для какого заболевания данная ЭКГ характерна?

Задача № 10

Скорость записи ЭКГ 50мм/сек

1. Уточните источник ритма и его характеристику. Чем объяснить практическое отсутствие аритмии?

2. Что означают изменения QRS?

3. О каком заболевании можно думать?

Задача № 11

Скорость записи ЭКГ 50мм/сек

1. Доказательства установленного вида нарушения ритма.
2. Как объяснить изменения S – T и Т?

Задача №12.

Скорость записи ЭКГ 50мм/сек

1. Уточните природу и источник тахикардии.
2. Как объяснить изменения желудочковых комплексов ЭКГ?
3. О каком заболевании можно думать, если речь идёт о больном 61 года с явлениями острой желудочковой недостаточности?
4. Какой вид лечения в этой ситуации является методом выбора?

Задача №13

Больной С.31 года. Жалобы на периодические приступы сердцебиений и перебоев, одышку даже при обычной ходьбе, отеки на ногах. Болен в течение 1 года.

Объективно: цианоз губ. Отеки на ногах. В легких застойные хрипы. Разлитая пульсация в области сердца. Границы сердца расширены, особенно влево, тоны приглушены, дующий систолический шум на верхушке. АД 120/70мм.рт.ст. Печень на 6 см ниже края реберной дуги. Анализ крови без особенностей.

Исходная ЭКГ

Скорость записи ЭКГ 50мм/сек.

1. Как объяснить изменения комплексов QRS, их особенности.
2. Состояние атриовентрикулярной проводимости.
3. Клинико-электрокардиографический диагноз (предположение)

Спустя 2 дня

1. Природа тахиаритмии.
2. Динамика ЭКГ в отведениях III, AVR.

Задача №14

Больная Г.83 лет. В течение многих лет отмечает боли в области сердца, сердцебиение и перебои. 10 лет назад перенесла болевой приступ длительность около 3 часов.

При обследовании: цианоз губ, расширение сердца влево, глухие тоны. Пульс аритмичный, 72 в 1 минуту, дефицит 12-16. АД 110/60мм.рт.ст.

Скорость записи ЭКГ 50мм/сек.

1. Уточните характер нарушения ритма.
2. Состояние внутрисердечной проводимости.
3. Имеются ли электрокардиографические данные в пользу инфаркта миокарда?

Задача №15

Скорость записи ЭКГ 50мм/сек.

1. Уточните характер ритма сердца.
2. Как трактовать изменения в V2?
3. Как оценить изменения во II, III, AVF отведениях?
4. Как можно объяснить высокие остроконечные R_II с учетом картины ЭКГ в V1.
5. Возможная клинико-электрокардиографическая интерпретация.

Задача №16

Больная П.67 лет. В течение 10 лет высокое АД, последний год появились периодические приступы удушья. Накануне поступления перенесла приступ сильных загрудинных болей в течение 6 часов. При обследовании: акроцианоз, в легких много влажных разнокалиберных хрипов, тоны сердца глухие. Пульс 56 в 1 минуту, аритмичный, дефицит 56, АД 145/80мм.рт.ст.

1. Уточните природу нарушения ритма.
2. Выделите в отведении I синусовые и гетеротопные комплексы.
3. Как оценить изменения QRST в грудных отведениях?
4. Клинико-электрокардиографический диагноз. Возможный прогноз.

Задача №17

Больной К.66 лет. В прошлом дважды перенес инфаркт миокарда, отмечал высокое АД. Последние 4 года стенокардия малых напряжений, одышка. Два дня назад приступ длительных загрудинных болей с удушьем, клокочущим дыханием, что было купировано по скорой помощи. АД 170/70мм.рт.ст. тоны сердца глухие.

Скорость записи ЭКГ 50мм/сек.

1. Уточните природу нарушения ритма.
2. Оцените состояние внутрижелудочковой проводимости.
3. Имеются ли электрокардиографические данные, показывающие повторный инфаркт миокарда и следы перенесенного.

Задача №18

Приводится серия ЭКГ, полученных при мониторном наблюдении у больной Х., 70 лет.

Диагноз: острый инфаркт миокарда. ЭКГ приводятся в одном отведении. Требуется дать краткое заключение о представленных ЭКГ.

Скорость записи ЭКГ 50мм/сек.

Ответы на задачи.

№ 1

1. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Мерцательная аритмия (брадисистолическая форма).

2. Уширение и деформация QRS (0,16 сек.), комплексы типа rsR в правых грудных отведениях, внутреннее отклонение 0,14 сек., сохранение S в левых грудных отведениях.

3. Депрессия S—Т и асимметричные негативные Т в V1-3 яв­ляются вторичными следствиями нарушения фазы деполяризации.

4. Как s, так как ему предшествует зубец г.

5. Отсутствие зубцов Р, аритмия комплексов QRS. Более ха­рактерно для кардиосклероза в связи с отсутствием волнистости изолинии.

№2

1. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

2. Уширение (0,18 сек.) и деформация QRS, глубокие S,в Vi-з отсутствие S и увеличение внутреннего отклонения (0,08 сек.) в V5-6, изменения S—Т и Т.

3. Изменения S—Т и Т носят вторичный характер, так как про­являются в отведениях с наиболее высокими и уширенными зубца­ми S.

4. Значительное уширение QRS и относительно небольшой воль­таж.

5. Зубец Q может указывать на рубцовые изменения.

№3

1. Мерцание предсердий, полная атриовентрикулярная блокада (синдром Фредерика).

2. Отсутствие зубцов Р, (волнистость изолинии в AVF и V1характерно для мерцания предсердий. Сохранение правильного ритма с резкой брадикардией (около 38) характерно для полной атрио­вентрикулярной блокады.

3. Изменения QRS внешне характерны для полной блокады правой ножки пучка Гиса, указывая на замедление распростране­ния возбуждения правого желудочка. При полной атриовентрику­лярной блокаде это свидетельствует о том, что перерыв проводимо­сти находится ниже пучка Гиса и источник автоматизма находится в левом желудочке.

4. Нет, все изменения укладываются в указанный синдром.

№ 4

1. Полная атриовентрикулярная блокада.

2. Независимость ритма предсердий и желудочков, сохранение правильного ритма, значительная брадикардия.

3. Ритм предсердий 100 в 1 мин, желудочков — 46 в 1 мин.

4. В пучке Гиса до бифуркации, так как комплексы QRS имеют обычную форму, т. е. возбуждение желудочков не нарушено.

5. Очаговые изменения, так как прочие изменения ЭКГ отсут­ствуют.

6. «Пушечные» тоны, слабые тоны сокращения предсердий в диастоле.

7. Периодическим наслоением зубцов Р.

№ 5

1. Мерцательная аритмия, желудочковая экстрасистолия.

2. Отсутствие зубцов Р, волнистость изолинии в V1 разные про­межутки QRS в отведениях V3-6; наличие измененных, уширенных комплексов с высоким вольтажом и компенсаторной паузой. Экс­трасистолы исходят из левого желудочка, так как экстрасистолические комплексы в отведениях I—III имеют форму правого типа, что свидетельствует о более позднем возбуждении правого желудочка.

3. Вторая экстрасистола не имеет компенсаторной паузы.

4. Имеются признаки гипертрофии левого желудочка: левограмма, высокие R в V5-6, глубокие S в правых грудных отведе­ниях.

5. ЭКГ более характерна для артериальной гипертонии и ИБС.

№ 6

1. Экстрасистолия по типу бигеминии, исходящая из правого желудочка. Диффузные изменения миокарда.

2. Экстрасистолические комплексы имеют форму левого типа, деформированы, уширены; варьируют по форме и вольтажу, что указывает на их политопное происхождение.

3. Наличие корытообразной депрессии S—Т во многих отведе­ниях с уплощением Т позволяет предполагать наличие дигиталисовой интоксикации.

4. Не исключается возможность мерцания предсердий или уз­лового ритма.

№ 7

1. Желудочковая экстрасистолия.

2. Экстрасистолы исходят из левого желудочка (соотношение QRS в aVL и aVF), из участка, расположенного поблизости от пуч­ка Гиса (нет уширения QRS).

3. На сфигмограмме экстрасистола не сопровождается пульсо­вой волной. При исследовании будет обнаружен дефицит пульса.

4. Трансмуральный некроз передне-септальной стенки. Хрони­ческая ИБС, постинфарктный кардиосклероз.

№ 8

1. Мерцательная аритмия. Желудочковая экстр асистолия из правого желудочка, временами по типу бигельминии. Блокада пра­вой ножки пучка Гиса. Некроз задней стенки.

2. 2, 4, 6; из разных участков правого желудочка (комплекс 4 отличается от других).

3. Мерцательная аритмия: отсутствие зубцов Р, тахиаритмия (лучше видно в V 2,5).

4. 1) Блокада правой ножки: правограмма, уширение QRS (до 0,14 <сек.) и его деформация, высокие зазубренные R в правых и на­личие S в левых грудных отведениях.

2) Рубцовые изменения на задней стенке (глубокие Q во II, III, aVF с отрицательными Т).

5. Хроническая ИБС, постинфарктный кардиосклероз.

№ 28

1. Мерцательная аритмия (нормосистолическая форма), гипер­трофия левого желудочка.

2. Отсутствие зубцов Р, деформация изолинии, аритмия желу­дочковых комплексов.

3. Гипертрофия левого желудочка с признаками его перенапря­жения, левограмма, высокие Р в I, aVL и V5-6 отведениях, время внутреннего отклонения в V5 0,05 сек., негативные изменения S—Т и Т в отведениях с высоким Р.

4. Учитывая крупноволновую форму мерцания предсердий в V₁ можно думать о ревматическом пороке сердца, возможно, митраль­ном (мерцание) и аортальном (гипертрофия левого желудочка).

№ 9

1. Трепетание предсердий. Гипертрофия правого желудочка.

2. Источником ритма являются предсердия, частота сокраще­ний около 400 в 1 мин. Отсутствие аритмии связано с постоянным коэффициентом проведения импульсов через а — в узел и пучок Ги­са (5:1).

3. Гипертрофия правого желудочка: правограмма, комплексы rSr в V1, сохранение S до V₆, время внутреннего отклонения в V1 0.05 сек.

4. О митральном стенозе.

№ 10

1. Пароксизмальная суправентрикулярная (предсердная) тахи­кардия.

2. Частота 200 в 1 мин., правильный ритм, желудочковые ком­плексы обычной формы, имеются зубцы Р перед комплексами QRS (в V 3,4)

3. Депрессия S—Т в отведениях V2-4 имеет косовосходящую форму и может быть связана с тахикардией. Изменения S—Т и Т в других отведениях могут отражать недостаточность кровоснабже­ния миокарда, нужны ЭКГ в динамике.

№ 11

1. Пароксизмальная желудочковая тахикардия.

2. Частота сердечных сокращений около 200 в 1 мин., сохране­ние правильного ритма, резкая деформация комплексов QRS, от­сутствие зубцов Р. Ритм исходит из правого желудочка.

3. В связи с ретроградным распространением возбуждения и его запаздыванием в левом желудочке.

4. О ИБС, возможно, инфаркте миокарда. Нужна динамика.

5. Срочная электрическая дефибрилляция.

№12

1. Синдром преждевременного возбуждения желудочков (Вольф-Паркинсон-Уайта).

2. Внешне ЭКГ напоминает изменения, характерные для бло­кады правой ножки пучка Гиса и трансмуральных рубцов в задней стенке. Однако уширение QRS наблюдается, главным образом, за счет его начальной части (дельта-волна). Глубокие зубцы S в левых грудных отведениях, характерные для данной блокады, отсутствуют (в отведении V₆ комплексы нормальные)

3. Интервал PQ укорочен до 0,10 сек. в грудных отведениях.

4. Учитывая отсутствие очевидных признаков порока сердца или ИБС, можно думать о первичном поражении миокарда, напри­мер, идиопатическом миокардите.

5. Тахиаритмия носит желудочковый характер, причем резкая тахикардия (до 300 в 1 мин.), деформация желудочковых комплек­сов, их вариабельность, отсутствие изолинии характерны для тре­петания желудочков.

6. Исчезновение синдрома ВПВ, мерцательная аритмия.

№ 13

1. Блокада левой ножки пучка Гиса. Желудочковая экстрасистолия. Гипертрофия левого желудочка.

2. Экстрасистолы исходят из правого желудочка, нерегулярные, типа ранних (см. грудные отведения).

3. Блокада левой ножки имеет типичную картину, но она явля­ется транзисторной. В грудных отведениях можно видеть, что после экстрасистолы с компенсаторной паузой возникает неблокированный комплекс синусового происхождения (с предшествующим по­ложительным Р).

4. На этих неблокированных комплексах имеется отрицатель­ный симметричный зубец Т (V2, 3,4), который при учете клиниче­ских данных может быть истолкован как проявление мелкоочагово­го инфаркта миокарда.

№ 14

1. Полная атрио-вентрикулярная блокада (аритмическая форма).

2. Ритм предсердий (около 100 в 1 мин.) и желудочков (75—80) независимы друг от друга.

3. Период Морганьи-ЭдемС-Стока с фибрилляцией желудочков транзиторного характера.

4. Некроз, субэпикардиальное повреждение и ишемия задней стенки.

5. Острая перегрузка правого предсердия и желудочка, возмож­но в связи с тромбоэмболией легочной артерии.

6. Острый трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки и перегородки. Полная атриовентрикулярная блокада. Тромбоэмбо­лия легочной артерии.

№ 15

1. Острый трансмуральный некроз и субэпикардиальное по­вреждение передней стенки. Желудочковая политопная групповая экстр асистолия.

2. Имеются редкие комплексы синусового происхождения, по­сле каждого из которых имеются частые резко сформированные и полиморфные комплексы, иногда по типу коротких приступов же­лудочковой тахикардии.

3. В I отведении синусовые комплексы 4, 5, 9, остальные — гетеротопные.

4. QS в основных и гетеротопных комплексах с дугообразным высоким подъемом S—Т.

5. Острый трансмуральный инфаркт миокарда переднебоковой стенки, осложненный нарушением ритма и острой левожелудочко­вой недостаточностью.

№ 16

1. Субэпикардиальное повреждение передне-перегородочной и верхушечной области. Блокада левой ножки пучка Гиса (транзиторная). Узловая экстрасистолия. Рубцовые изменения миокарда.

2. Периодическое возникновение преждевременных сокращений с компенсаторной паузой с неизменной формой комплекса, но без зубцов Р характерно для узловых экстрасистол, исходящих из сред­ней части узла.

3. Типичная картина полной блокады левой ножки носит транзиторный характер. Периодически появляются неблокированные комплексы (I, II, AVF и др.).

4. Имеются: высокий куполообразный подъем S—Т, особенно в V 2-4, глубокий Q с подъемом S—Т в неблокированном комплек­се (V5). Резкое уменьшение R в V2-4.

№17

1. Синусовая аритмия.

2. Углубление зубцов Т. Желудочковая экстрасистолия.

3. Политопная желудочковая экстрасистолия типа бигеминии.

4. Пароксизм фибрилляции желудочков.

5. Групповая политопная желудочковая экстрасистолия.

6. Парные политопные желудочковые экстрасистолы.

7. Пароксизм фибрилляции желудочков, переходящий в парок­сизмальную предсердную тахикардию с нарушенной внутрижелудочковой проводимостью.

8. Восстановление исходного ритма.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. В.Н. Орлов. Руководство по электрокардиографии, 2007.

2. А.Л.Сыркин. ЭКГ для врача общей практики.

3. Л.М. Макаров. Холтеровское мониторирование, 2008.

4. В. А. Люсов, Н.А. Волов, И.Г. Гордеев. ЭКГ при инфаркте миокарда, 2008.

5. В.В. Мурашко, А.В. Струтынский. Электрокардиография, 2011.

6. Г.Н. Гороховская, М.М. Петина, Т.В. Клокова, В.Л. Хоменко, Н.Л. Еплпнова. Нарушение ритма проводимости, 2011.

7. И.А. Латффуллин, О.В. Богоявленская, Р.И. Ахмерова. Клиническая аритмология, 2009.

8. А.В. Недоступ, О.В. Благова. Как лечить аритмии. Нарушение ритма проводимости в клинической практике, 2011.

9. В.Н. Андрашев, А.В. Андрашев, В.И. Стеклов. Лечение нарушений сердечного ритма, 2005.

10. Национальные клинические рекомендации по кардиологии, 2008 г.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 861 | Нарушение авторских прав