АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дифференциальный диагноз

У данной больной ведущими симптомами заболевания являются постоянные, тянущие боли внизу живота, обильные нерегулярные менструации, слабость, головокружение. Данные симптомы могут встречаться при раке тела матки, с которым необходимо дифференцировать фибромиому матки.

Для рака тела матки наиболее характерным симптомом в начальных стадиях заболевания является появление "молочных" белей, чего у нашей больной не отмечалось. Кровянистые выделения при раке тела матки носят контактный характер или появляются после физической нагрузки. У нашей больной кровянистые выделения носят неконтактный циклический характер. Боли при раке тела матки в зависимости от стадии опухолевого процесса носят различный характер: в ранних стадиях заболеваниях боли носят схваткообразный характер, после которых появляются патологические выделения (гной, кровь); в дальнейшем боли становятся ноющими, усиливающимися в ночное время; кроме того, появляются нарушения со стороны соседних органов. Хотя при фибромиоме схваткообразные боли могут иметь место при рождении субмукозного узла, тем не менее, после этих болей нет патологических выделений. Так как рак тела матки является злокачественным новообразованием, то он будет характеризоваться быстрым прогрессированием опухолевого процесса (прорастание в соседние органы, появление лимфогенных и гематогенных метастазов), а соответственно появлением симптомов поражения не только соседних органов, но и отдаленных органов и систем. Окончательный диагноз рака тела матки может быть верифицирован гистологическим исследованием. Таким образом, на основании различий в клинической картине заболевания, данных объективного и инструментального обследований можно исключить диагноз рак тела матки у данной больной.

Постоянные тянущие боли внизу живота, усиливающиеся при физической нагрузке также наблюдаются при неосложненной псевдомуцинозной кистоме. Возраст больной является характерным для возникновения данной патологии, поэтому необходимо дифференцировать фибромиому с псевдомуцинозной кистомой. При не осложненной псевдомуцинозной кистоме нет кровянистых выделений, при бимануальном исследовании в области придатков матки определяется овальное образование эластической консистенции, с узловатой поверхностью, что визуализируется при ультразвуковом исследовании. Кроме того, частым осложнением псевдомуцинозной кистомы является полный перекрут ножки, что сопровождается картиной острого живота. У нашей больной при бимануальном исследование определяется образование в полости матки, что подтверждается данными УЗИ. Таким образом, диагноз псевдомуцинозной кистомы должен быть исключен из ряда возможных у нашей больной.

Этиология и патогенез заболевания.

Миома матки - доброкачественная, гормонозависимая опухоль, развивающаяся из мышечной ткани. Миома матки является наиболее распространенным заболеванием. Среди гинекологических больных миома матки наблюдается у 10-27%, а при профилактических осмотрах эту опухоль впервые выявляют у 1-2.5% женщин.

Миома матки состоит из различных по своим размерам миоматозных узлов, располагающихся во всех слоях миометрия. Миоматозные узлы претерпевают ряд последовательных этапов развития:

• первая стадия - образование активного зачатка роста
• вторая стадия - быстрый рост опухоли без признаков дифференцировки (узелок, определяемый микроскопически)
• третья стадия - экспансивный рост опухоли с ее дифференцировкой и созреванием (макроскопически определяемый узелок).

Активные зоны роста располагаются вокруг тонкостенного сосуда и характеризуются высоким уровнем обмена и повышенной сосудистой проницаемостью, что может способствовать развитию миомы матки.

При микроскопически определяемом узелке на периферии наблюдаются морфогистохимические изменения, характерные для активных зон роста.

Каждая миома матки является множественной. Располагаются миоматозные узлы преимущественно (95%) в теле матки и гораздо реже (5%) - в шейке. По отношению к мышечной стенке тела матки различают три формы миоматозных узлов: подбрюшинные, межмышечные и подслизистые. Субсерозный узел берет свое начало из подбрюшинного слоя миометрия, межмышечный - из среднего, подслизистый - из глубокого слоя. Рост миоматозных узлов происходит в сторону брюшной полости или полости матки. Миоматозные узлы, располагающиеся ближе к внутреннему зеву матки, могут расти по направлению боковой стенки малого таза, располагаясь между листками широкой связки (интралигаментарно).

Наиболее быстрым ростом обладают межмышечные и подслизистые миоматозные узлы; при этом межмышечные узлы нередко достигают больших размеров.

По морфологическим признакам различают простую миому матки, развивающуюся по типу доброкачественных мышечных гиперплазий, пролиферирующую миому, истинную доброкачественную.

Вопрос о причинах возникновения миомы матки до настоящего времени окончательно не решен. До сравнительно недавнего времени полагали, что в развитии миомы матки важную роль играет гиперэстрогения. Однако новейшими исследованиями установлено, что повышенное содержание эстрогенов наблюдается далеко не у всех больных, а ведущим факторов в развитии миомы матки является нарушение метаболизма эстрогенов (преобладание эстрона и эстрадиола в фолликулиновой, а эстриола в лютеиновой фазе цикла) и функции желтого тела. Важную роль в возникновении и развитии миомы матки, являющейся гормональнозависимым новообразованием, играют нарушения в системе гипоталамус - гипофиз - яичники - матка. Подобные нарушения могут носить первичный характер либо по закону обратной связи эти органы вовлекаются в патологический процесс вторично.

Развитие и рост миомы во многом обусловливаются состоянием рецепторного аппарата матки. Специфические белки (рецепторы), вступая в связь с гормонами, образуют комплекс эстроген-рецептор или гестаген-рецептор. Нарушения рецепторного аппарата могут способствовать изменению характера роста опухоли (быстрый, медленный). Как и при всяком патологическом процессе, изменение кровоснабжения ведет к существенным нарушениям функционального состояния органа. У больных с миомой матки наблюдается выраженные изменения гемодинамики малого таза, что является одним из факторов, способствующих более благоприятному развитию опухоли.

В генезе миомы матки играют роль изменение иммунологической реактивности организма, особенно при наличии хронических очагов инфекции (хронический воспалительный процесс придатков матки, тонзиллогенная интоксикация, ревматизм и др.), а также наследственная предрасположенность.

Таким образом, патогенез миомы матки очень сложен. В развитии заболевания играют существенную роль нарушения гипоталамо-гипофизарной системы функции яичников, надпочечников, щитовидной железы. гормональные сдвиги в ранних стадиях развития опухоли нерезко выражены, что обусловлено адаптационной способностью организма. Однако по мере развития миомы матки, снижения компенсаторных механизмов на первый план начинают выступать более глубокие нарушения функции многих эндокринных желез, играющих важную роль в развитии этой опухоли.

У больных миомой матки отмечается снижение активности и резервных возможностей симпатико-адреналовой системы, что отражает компенсаторно приспособительные возможности организма в условиях развития патологического процесса.

Предрасполагающими моментами в развитии миомы матки являются преданемические состояния и железодефицитная анемия. Наблюдаемые у больных с миомой матки подобные гематологические сдвиги вызывают нарушение окислительно-восстановительных процессов в организме женщины и тем самым создают более благоприятные условия для роста миомы.

Следовательно, миома матки является полигландулярным заболеванием, при котором в патологический процесс вовлечены многие органы и системы женского организма.

8. Лечение

Протокол операции

Ф.И.О.

Возраст:.

№ истории болезни:

Диагноз: Миома матки больших размеров.

Хронический левосторонний сальпингит. Кистозное поражение левого яичника.

Соп: Анемия.

Оперция: Экстирпация матки с левыми придатками.

Хирург:

Ассистенты:

Анестезиолог:

Операционная сестра:

Дата:

Время:

Лапаротомия по Пфаненштилю. Выпота в брюшной полости нет. Тело матки увеличено соответственно 15 неделям за счет фиброматозных узлов по передней стенке до 10 см в диаметре, по левому ребру матки до 8 см в диаметре, по задней стенке матки ближе к перешейку увеличено до 5 см в диаметре. Придатки справа без патологических изменений, слева яичник кистозно изменен и хронический сальпингит.

Рассечены и лигированы круглые, собственный связки яичников с обеих сторон, маточный конец трубы справа, воронко – тазовую связку слева. Левосторонняя аднексэктомия. Рассечена пузырно-маточная складка брюшины. Отсепарован мочевой пузырь.

Лигированы маточные сосуды с обеих сторон. Экстирпация матки. Культя влагалища ушита наглухо. Перитонизация.

Ревизия органов брюшной полости. Патологии не обнаружено.

Для контроля гемостаза оставлен микроирригатор.

Послойно швы на рану. Спиртовая повязка.

Интраоперационно введен 1200 мг амоксиклава. Кровопотеря 300,0. Моча по катетеру светлая 200,0.

Макропрепарат: тело матки увеличено соответственно 15 неделям беременности, миоматозные узлы на разрезе плотные, бледно-розовые. Полость деформирована миоматозными узлами, имеется полип размерами 1*2 см.

Консервативное лечение:

• Для лечения анемии
Rp.: Dr. Ferroplex N 50
D.S. по 2 драже 3 раза в день после еды

• С целью послеоперационного обезболивания
Rp.: Sol. Ketorolaci 3%-1ml N 10 in amp.
D.S. в/м по 1 мл 2 раза в день

9. Дневник.

12.01.12

АД 120/65 мм рт ст, пульс – 66 ударов в минуту.

Жалобы на выраженные боли в области операционного доступа, слабость. Состояние соответствует сроку, объему и тяжести операции. Кожаные покровы бледной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм не нарушен. Гемодинамика стабильная. Язык, чистый, влажный. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в области операционного доступа, перитониальных знаков нет. Диурез адекватный. Повязка чистая, сухая. По микроирригатору – серозно – геморрагическое отделяемое в незначительном количестве.

13.01.2012

АД 120/65 мм рт ст, пульс – 66 ударов в минуту, температура 36,9.

Жалобы на умеренные боли в области операционного доступа, слабость. Кожные покровы физиологической окраски. Мочеиспускание самостоятельное, диурез адекватный. Язык, чистый, влажный. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в области операционного доступа, перитониальных знаков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм не нарушен. Ирригатор удален. Обработка послеоперационных швов бриллиантовой зеленью. Смена асептической повязки.

16.01.2012

АД 110/70 мм рт ст, пульс – 70 ударов в минуту, температура 36,8.

Жалобы на умеренные боли в области операционного доступа, слабость. Кожные покровы физиологической окраски. Мочеиспускание самостоятельное, диурез адекватный. Язык, чистый, влажный. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в области операционного доступа, перитониальных знаков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм не нарушен. Обработка послеоперационных швов бриллиантовой зеленью. Смена асептической повязки.

Прогноз.

После операции полное восстановление трудоспособности.

10. Этапный эпикриз.

Пациентка, поступила в ГКБ №21 с жалобами на тянущие боли внизу живота, обильные нерегулярные менструации, слабость, головокружение.

По даннным:

1) Характера жалоб больной

2) Анамнестических данных – миома матки выявлена в 1996 году, отмечает нарушение со стороны менструальной функции (Обильность менструации, их нерегулярность).

3) Объективного статуса – отсутствие патологических изменений со стороны внутренних органов на момент осмотра.

4) гинекологического осмотра – наличие увеличения тела матки до 13 недель, плотной консистенции, неровной поверхности.

5) клинико-лабораторных и инструментальных методов диагностики:

Диагностическое выскабливание полости матки: кровь, обрывки эпителия.

УЗИ органов малого таза: матка увеличена 135х79х130 мм, структура миометрия неоднородная за счет миоматозных узлов; эндометрий толщиной 11 мм; яичники отдельно определяются, подтянуты к матке; правый яичник 37х22 мм, левый яичник 32х28 мм. Заключение: миома матки.

Также лабораторные исследования:

OAK Общий анализ крови:

Заключение. ОАК в норме, за исключением гемоглобина, который составляет 96г/л.

ОАМ. Общий анализ мочи:

Заключение: ОАМ в норме.

Биохимический анализ крови

Заключение: б/х анализ крови в норме.

Группа крови III+

Поставлен диагноз: Миома матки больших размеров.

Хронический левосторонний сальпингит. Кистозное поражение левого яичника.

Была произведена операция: Экстирпация матки с левыми придатками.

Консервативная терапия:

• Для лечения анемии
Rp.: Dr. Ferroplex N 50
D.S. по 2 драже 3 раза в день после еды

• С целью послеоперационного обезболивания
Rp.: Sol. Ketorolaci 3%-1ml N 10 in amp.
D.S. в/м по 1 мл 2 раза в день

Исход заболевания к моменту курации – улучшение.

11. Список литературы.

1. Учебник «Гинекология» под редакцией акад. РАМН, проф. Г.М. Савельевой, 2009г.

2. Учебник «Гинекология» под редакцией Л.Н.Василевской 2002 г.

3. Лекции по гинекологии.

Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 2711 | Нарушение авторских прав