АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Рекомендации к оформлению патологоанатомической документации и анализу летальных исходов при болезнях органов кровообращения

В диагнозе следует четко различать названия нозологических единиц и патологических процессов, которые обусловливают их развитие [22, 36, 44, 46]. Много противоречий имеется в понимании термина «атеросклероз» — патологического процесса, протекающего на протяжении всей жизни человека. В связи с этим в качестве нозологических единиц, а не патологического процесса, требующих медицинского вмешательства, учитываются только 3 локализации атеросклеротического процесса с клиническими проявлениями и осложнениями (аорта, почечные артерии и артерии нижних конечностей). Все остальные формы атеросклеротических поражений артерий не возводятся в нозологические понятия. За последние полвека шло постепенное развитие учения о нозологических формах группы болезней органов кровообращения, и такие понятия, как «ишемическая болезнь сердца», уже являются не нозологическими единицами, а групповыми понятиями. Не случайно в МКБ-10 впервые появилось требование к статистическому анализу ишемических болезней сердца (ИБС), «острая» или «хроническая ИБС», так же как и цереброваскулярных болезней (ЦВБ), которые являются объединяющими родовыми понятиями и не могут быть закодированы по МКБ-10 как отдельная нозологическая единица. К сожалению, в медицинской практике такое оформление диагнозов наблюдается часто. Поэтому в клиническом и патологоанатомическом диагнозах требуется четкая формулировка конкретной нозологической единицы, а именно: острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, внутримозговая гематома, ишемический инфаркт мозга и т.д. Абсолютно неинформативными стали такие понятия, как «общий (генерализованный) атеросклероз», «коронарокардиосклероз», «церебросклероз», «энцефалопатия смешанного генеза» и пр. Употребление этих терминов при формулировке диагноза демонстрирует неосведомленность врача в новых требованиях.

Следует отметить, что и в МКБ-10 есть ряд терминов, не выдерживающих критики: например, «аневризма головного мозга» — при этом имеется в виду аневризма артерий головного мозга, «дегенерация миокарда» — не ясно, что имеется в виду, «атеросклеротическая болезнь сердца» — нозологическая единица, соответствующая понятию «диффузный мелкоочаговый кардиосклероз» в отечественной классификации и номенклатуре. Это уже упущения главных специалистов, подготовивших русский вариант перевода МКБ-10.

Следует также иметь в виду, что современные медикосоциальные требования в ряде случаев противоречат сложившемуся

представлению о месте и значении тех или иных нозо-логических единиц. Например, для статистического анализа и при решении юридических вопросов учитывается только окончание последнего эпизода медицинской помощи и пер-воначальной причиной смерти — основным заболеванием становится патология, которая непосредственно предшество-вала этому эпизоду. Так, если больной длительно страдал стенокардией, перенес несколько инфарктов миокарда, но умер от острой очаговой ишемической дистрофии миокарда, то основным заболеванием становится только последний эпизод в клинике — острая ишемическая дистрофия.

Кроме того, при патологоанатомических исследованиях летальных исходов от болезней органов кровообращения должны быть усилены детализация и объективизация описаний патологических изменений сосудистой системы. Этой части работы должно быть уделено особое внимание для обоснования каждого диагноза и заключения о причине смерти. Степень доказанности диагноза — важнейшее обстоятельство при разборе каждого случая. Хотя в окончательном заключении о причине смерти больного базовыми должны быть морфологические данные, под которыми и ставится подпись патологоанатома, в каждом случае требуется глубокий анализ широкого спектра всех полученных при исследовании фактов, как морфологических, так и клинических, биохимических, микробиологических и др. При любом исследовании аорты и магистральных артерий следует указать стадию и степень атеросклеротического процесса. Согласно широко используемой в патологоанатомической практике классификации атеросклероза [1, 15], выделяют 4 морфологические формы атеросклероза (стадии): I — липидные пятна, II — липидные пятна и фиброзные бляшки, III — липидные пятна, фиброзные бляшки и «осложненные поражения» (кровоизлияния в фиброзные бляшки, атероматоз, их изъязвления, тромботические осложнения), IV — наличие атерокальциноза наряду со всеми указанными выше изменениями интимы сосуда. Далее указывают площадь поражения интимы продольно вскрытых сосудов, выделяя 3 степени атеросклеротического процесса [1, 6]:

1) умеренная — поражение до 25 % площади интимы, 2) выраженная — площадь поражения от 25 до 50 %, 3) резко выраженная — площадь поражения более 50 % [1, 2].

Для однотипности оценок используют специальные на-стенные таблицы или планиметрические линейки [1, 3, 6]. Для этого следует визуально, пользуясь специальными таблицами, вывешенными в секционной, на продольно вскрытых сосудах оценить площадь, которую занимают атеросклеротические изменения их внутренней оболочки.

Площадь атеросклеротических изменений интимы коронарных артерий сердца тесно коррелирует со степенью сужения 175

просвета сосуда. Показано, что при тяжелых формах стеноза площадь поражения в среднем в 3—4 раза больше, чем при легких формах [1].

В патологоанатомическом диагнозе принято указывать степень стеноза артерий сердца (или головного мозга) в процентах. Однако надо признать, что определяемая патологоанатомом степень стенозирования просвета артерии весьма субъективна, а при ишемических изменениях сердца нередко не регистрируется состояние каждой из венечных артерий, обесценивая этим результаты патологоанатомического исследования.

Вполне доступным способом объективизации этих изменений является метод с измерением периметров артерий выше места стеноза и в наиболее суженном его отделе. Отношение квадратов этих величин дает возможность точно определить степень стеноза. Приводим табл. 8.10 для оценки степени стенозирования магистральных артерий во время аутопсии, предложенную Г.Г. Автандиловым [6].

Таблица 8.10. Степень стеноза просвета коронарной артерии сердца (отношение просвета коронарной артерии в области стеноза к площади первоначального просвета сосуда, в %)

Так, например, при периметре артерии выше участка стеноза 10 мм, а в области стеноза 5 мм, степень стеноза просвета равна 75 %. Эксперты ВОЗ считают легким стенозом сужение просвета коронарных артерий сердца ниже 50 %, а тяжелым — 50 % и более от первоначального просвета [6, 15]. Эти оценки применимы ко всем магистральным артериям.

Морфометрическая характеристика трех магистральных коронарных артерий — правой, левой огибающей и межжелу-дочковой (ранее называвшейся нисходящей) — позволяет

провести квалифицированный анализ каждого летального исхода, получив представления о возможном снижении объемного кровотока в сердце. Отметим, что при исходном периметре 10мм сужение на половину просвета одной из коронарных артерий снижает объемный кровоток до 80 %, а при 8 мм — до 55 % от первоначального уровня. Одновременное стенозирование двух коронарных артерий с исходными периметрами 10 и 9мм снижает кровоток до 20 %. Одновременный стеноз трех магистральных артерий на 30 % снижает кровоток до 20 %, а на 50 % — до 8 % от исходного. Таким образом, критическим для сердца является суммарный стеноз просвета трех магистральных коронарных артерий до 66—67 %. Развивающееся при этом несоответствие между притоком крови и потребностью миокарда в кислороде не может быть компенсировано коллатералями и другими источниками кровоснабжения миокарда. Развивается ишемия миокарда, а в критических ситуациях может наступить и острая коронарная смерть.

В случаях выраженной гипертрофии миокарда особенно целесообразно измерить и оценить площадь просвета устьев коронарных артерий со стороны интимы аорты. При исследовании, особенно скоропостижно умерших, несоответствие между величиной просвета устьев коронарных артерий и большой массой миокарда может стать важным фактом для дальнейшего клинико-морфологического анализа.

Приводим для сведения показатели (табл.8.11) индексов кровоснабжения сердца и миокарда, предложенные А.М.Лифшицем [3, 6].

Таблица 8.11. Показатели, характеризующие соотношения меж- ду массой сердца и суммарной площадью просвета коронарных арте-рий (в г/мм² просвета сосуда)

Подробное описание атеросклеротических изменений аорты и магистральных артерий необходимо в случаях, когда они приобретают форму нозологической единицы и выносятся в патологоанатомическом диагнозе в качестве основного или сопутствующего заболевания или являются морфологической базой в диагнозе ишемических поражений. В таких случаях необходимо обязательно описать степень, стадию атеросклеротического процесса, а также степень стенозирования

просвета магистральной артерии. Краткое обозначение в патологоанатомическом диагнозе перечисленных ранее параметров может осуществляться арабскими — для степени выраженности (площади) атеросклеротического процесса (1, 2, 3) и римскими цифрами для стадий (I, II, III, IV).

Например, резко выраженный, с осложненными поражениями атеросклероз аорты может быть кратко записан следующим образом: «Атеросклероз аорты (3, III)», а выраженный стеноз фиброзными бляшками коронарной артерии сердца — как «атеросклероз коронарной артерии сердца (2, II; со стенозом 40 %)».

Указанная детализация описания морфологических изменений в сосудах важна для сосудистой хирургической патологии, для клинико-анатомического анализа при дифференциальной диагностике возрастного атеросклеротического процесса и нозологических единиц, связанных с морфогенезом атеросклероза в аорте и магистральных артериях.

В патологоанатомической практике также широко применяют объективные показатели изменения функции сердца при легочной патологии — соотношений массы стенок желудочков сердца (желудочковый индекс — ЖИ — соотношение массы стенок правого и левого желудочков, который легко устанавливается при осуществлении вскрытия сердца без пересечения венечных артерий по Г.Г. Автандилову) [1, 3, 5, 6].

В табл. 8.12 приведены наиболее часто встречающиеся нозологические единицы этого класса.

Таблица 8.12. Нозологические единицы группы болезней органов (системы) кровообращения

178
Продолжение табл. 8.12

180-181

184-185

186-187

Нозологическая

единица (в терминах

аключительного кли-

нического и патолого-

анатомического

диагнозов)

[екарственные, оксические карди-(миопатии

сердеч-

Сердечная смерть, развившаяся в течение нескольких часов (чаще в пределах 6 ч) после начала сердечного приступа при отсутствии мор-фологических при-знаков нозологиче-ской принадлежно-сти. Используется в крайне редких слу-чаях. При внезапной смерти больных ИБС - код 124.8

151.0

Лриобретенный де-

фект перегородки

ердца _______

Цереброваскулярные болезни

Группа заболеваний — блок кодов 160—169

160.1-160.9

Исключены травма тическое (506.-), его последствия (169.0) Включено субарахноидальное крово излияние вследствие разрыва анев-ризмы. Для уточне-ния локализащи кровоизлияния ис пользовать четвер тый знак код; (160.1-160.9)

Исключены травма тическое (506), еп последствия (169.1)

190

Продолжение табл. 8.12

192
Продолжение табл. 8. 72

Примеры отдельных диагнозов представлены в сокращен-ном варианте. Приводим классификацию недостаточности кровообращения, принятую в нашей стране:

I. Острая сосудистая недостаточность (обморок, коллапс).

II. Острая левожелудочковая недостаточность: а — сердечная астма, б — отек легких. III. Хроническая недостаточность кровообращения:

а I стадия; а II стадия:

— период А,

— период Б;

а III стадия.

В настоящее время для оценки степени снижения работо-способности и тяжести клинических проявлений сердечной недостаточности широко используется классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца (НУНА, 1964), в которой выде-ляют 4 функциональных класса.

Дата добавления: 2014-05-22 | Просмотры: 2469 | Нарушение авторских прав