 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Введение. Материал, используемый для наложения шва, оказывает значительное воздействие на процесс заживления послеоперационной раны и влияет на выбор узла для фиксации
Материал, используемый для наложения шва, оказывает значительное воздействие на процесс заживления послеоперационной раны и влияет на выбор узла для фиксации сшитых тканей в сопоставленном состоянии. Все существующие в настоящее время шовные материалы можно классифицировать по нескольким параметрам.
По строению шовные материалы подразделяются на мононити, состоящие из одного монолитного волокна, и комплексные нити, в основе которых лежит множество тонких волокон, соединенных между собой. Волокна комплексных нитей могут быть скручены в единую, крученую, нить, или сплетены — в этом случае получаемая нить называется плетеной. И мононити, и комплексные нити обладают рядом специфических преимуществ и недостатков.
а б в г Различные по строению виды нитей. а — мононить; б — крученая нить; в — плетеная нить; г — плетеная нить с полимерным покрытием. Мононити обладают гладкой поверхностью, атравматично проводятся сквозь сшиваемые ткани, но при этом отличаются относительно высокой жесткостью, что затрудняет обращение с ними и формирование узлов. Комплексные нити, напротив, обычно удобнее в использовании благодаря хорошей эластичности и гибкости, однако обладают важными недостатками, ограничивающими их использование в хирургии — фитильным и «распиливающим» эффектами. Фитильный эффект связан с проникновением и последующим распространением воды по щелям между волокнами в силу закона капиллярности. При использовании крученых и плетеных нитей для сшивания стенок полых органов содержимое органа, вследствие фитильного эффекта, может проникать вдоль нити в другие полости и органы, инфицируя их или приводя к другим осложнениям. Под «распиливающим» эффектом крученых и плетеных шовных материалов подразумевается травматизация мягких тканей при проведении через них нити с неровной поверхностью. При этом размер отверстия в ткани превышает диаметр нити, что может привести к проникновению содержимого органа по нитевому каналу и развитию осложнений. Для уменьшения фитильного и «распиливающего» эффекта крученых и плетеных нитей их покрывают полимерным покрытием, которое в значительной мере предотвращает проникновение воды между волокнами нити и сглаживает неровности ее поверхности, облегчая прошивание тканей.
Полное отсутствие фитильного и «распиливающего» эффектов у мононитей и почти полное их отсутствие у нитей с покрытием, безусловно, уменьшает травматичность и улучшает качество наложения швов, однако низкий коэффициент трения таких нитей, связанный с наличием гладкой поверхности, приводит к повышенному риску развязывания узлов. Тщательное завязывание узлов на мононитях и нитях с покрытием является одним из базовых правил современной хирургии, причем в данном случае используются более сложные узлы, по сравнению с плетеными и кручеными нитями. «Распиливающий» эффект крученых и плетеных нитей Вторым параметром, по которому классифицируются современные шовные материалы, является способность к рассасыванию (биодеградации). Рассасывающиеся шовные материалы после истечения определенного срока полностью выводятся из организма, в отличие от нерассасывающихся материалов, которые остаются в тканях длительное время или постоянно. Промежуточное положение занимают так называемые условно рассасывающиеся материалы, срок биодеградации которых настолько велик (2—6 лет), что им зачастую можно пренебречь и считать эти материалы нерассасываюшимися. При использовании нерассасывающихся шовных материалов следует стремиться к формированию компактных узлов, чтобы не увеличивать чрезмерно массу нити, остающейся в тканях в виде инородного тела. При использовании полимерных рассасывающихся шовных материалов хирург имеет возможность формировать более объемные узлы, учитывая, что нити через определенное время будут полностью выведены из организма. По химическому составу шовные материалы подразделяются на несколько групп. Именно химический состав нити определяет реакцию тканей на ее имплантацию, а также другие качества нити, такие, например, как способность к рассасыванию. Источник получения шовного материала лишь обусловливает его химическое строение, однако классификация шовных материалов на основе их происхождения также возможна. Шовные материалы, содержащие животный белок (кетгут, шелк, конский волос, нити из фасций, сухожилий, нервов, артерий, брюшины животных и пр.) обладают антигенными свойствами и при имплантации вызывают выраженную реакцию окружающих тканей с развитием асептического воспаления вокруг нити. Все эти шовные материалы являются рассасывающимися, однако, в отличие от синтетических рассасывающихся шовных материалов, которые рассасываются путем гидролиза, рассасывание нитей, содержащих животный белок, происходит путем фагоцитоза с участием макрофагов и нейтрофилов. Выделяемые этими клетками лизосомальные ферменты не только фрагментируют волокна нити, но и повреждают окружающие ткани, что негативно сказывается на процессе заживления операционной раны. Металлическая проволока (стальная, нихромовая, платиновая), долгое время применялась в хирургии и до сих пор находит широкое применение при операциях на костно-суставном аппарате, для фиксации искусственных протезов. Преимуществами этого вида материалов являются почти полное отсутствие реакции окружающих тканей на введение шовного материала, очень гладкая поверхность, прекрасное «удержание» узла. Полимерные синтетические материалы. Одними из наиболее распространенных синтетических нерассасывающихся шовных материалов в настоящее время являются нити из полимеров, в которых мономеры соединены амидной связью. К полиамидным материалам относится капрон, Nylon, Nurolon, Ethilon, Surgilon и другие. Широкое распространение получили не только крученые и плетеные нити, но и полиамидные мононити, применяемые в общей и микрохирургии. Нити этой группы обладают рядом преимуществ: высокой прочностью и гибкостью, плетеные и крученые нити достаточно хорошо удерживают узел. Вместе с тем, среди всех нерассасывающихся синтетических нитей полиамидные нити вызывают наибольшую реакцию тканей. По сути дела, полиамидная плетеная или крученая нить не является строго нерассасываюшимся материалом, она подвержена действию протеаз человеческого организма и через несколько лет полностью выводится из организма. В меньшей степени воздействию протеаз подвержены полиамидные мононити, однако у этих нитей есть и специфический недостаток: из-за высокой жесткости нить хуже удерживает узел, что требует формирования сложных узлов. Полиэфирные шовные материалы (лавсан, Mersilen и другие) вызывают меньшую реакцию тканей и медленнее выводятся, чем полиамидные нити. Процесс их фрагментации и рассасывания занимает не менее 2—6 лет. Эти шовные материалы обладают сходными с полиамидными нитями механическими свойствами, однако большая их инертность в тканях организма позволяет шире использовать эти нити при имплантации сосудистых протезов и в сердечно-сосудистой хирургии. Одними из наиболее удобных для применения являются нерассасывающиеся мононити на основе полипропилена (полипропилен, Prolen, Surgipro). Они используются в тех случаях, когда необходимо обеспечить минимальную травматизацию тканей. Нити практически не подвержены действию ферментов организма и вызывают очень незначительную тканевую реакцию. Формирование узлов на этих гладких нитях облегчается повышенной способностью полипропиленовой нити к пластической деформации (после затягивания деформированная нить «запоминает» форму узла и препятствует его развязыванию). Это свойство нити увеличивает надежность завязанных узлов. Мононити на основе поливинилиденфторида (ПВДФ, PVDF, Pronova и ДР) получили признание хирургов благодаря своей прочности, биологической инертности и хорошим манипуляционным свойствам. Нити на основе ПВДФ, также как и полиамидные мононити, требуют формирования сложных узлов. Первой среди синтетических рассасывающихся материалов была получена нить на основе полигликолевой кислоты — дексон (Dexon). Нить рассасывается путем гидролиза с образованием гликолевой кислоты, которая включается в биологические циклы организма и разлагается до углекислого газа и воды. Тканевая реакция на эти нити выражена очень незначительно. По прочности дексон превосходит шелк и кетгут, сохраняет прочность до 4 недель после имплантации. Нить полностью выводится из организма через 90 дней. Плетеные нити на основе сополимера гликолевой и молочной кислот с рассасывающимся покрытием (Vicryl, Polysorb) обладают более длительными сроками рассасывания, чем полигликолидные нити, при сходной реакции тканей на имплантацию нити. Период сохранения прочности полигликолактидных нитей — около 4—5 недель, рассасывания — 70 дней. Мононити на основе полидиоксанона (PDS II) лишены недостатков, присущих комплексным нитям, и обеспечивают более длительное (до 6—8 недель) сопоставление сшитых тканей при сроке рассасывания в 180—210 дней. Мононить на основе сополимера полигликолевой кислоты и триметиленкарбоната (Махоп) имеет меньший срок рассасывания, чем PDS II —фрагментация нити начинается с 35 суток (5 недель), через 75—180 дней после имплантации нить рассасывается. Мононить биосин (Biosyn - сополимер гликолида, диоксанона и триметиленкарбоната) сохраняет свою прочность до 28 дней (4 недели), рассасывание происходит на сроке 90—110 дней после имплантации. Наименьшим сроком рассасывания среди синтетических мононитей обладает монокрил (Monocryl) - сополимер полигликолевой кислоты и е-капролактона. Эта нить почти полностью теряет свою прочность через 14 дней, рассасывается через 90—120 дней. В современной хирургии применяется большое количество шовных материалов с разнообразными, порой весьма необычными, свойствами. Этот факт делает проблему выбора соответствующего шовного материала для конкретной операции весьма актуальной и одновременно предъявляет повышенные требования к надежности формируемых узлов. Только твердое знание свойств шовных нитей и правил завязывания узлов может обеспечить гарантированную надежность накладываемых во время операции швов и предупредить возникновение послеоперационных осложнений. При выборе нити следует основывать свое решение в первую очередь на химических и биологических свойствах этой нити — способности к рассасыванию, сроках рассасывания, выраженности реакции тканей на имплантацию нити, строении нити. Общим правилом должно быть стремление к минимальной травматизации тканей пациента, что обусловливает широкое использование мононитей и нитей с покрытием в современной хирургии. Список литературы:
Введение Операция включает ряд последовательных этапов: рассечение тканей, их разведение, фиксацию, оперативный прием, остановку кровотечения, соединение тканей, для обеспечения которых служат различные хирургические инструменты. 1. Разъединение тканей. Операцию начинают с разъединения тканей одним плавным движением скальпеля. Величина доступа должна быть достаточна для проведения данной операции. Доступ соответствует проекции органа или бывает в стороне от его проекции. Рассекают кожу и подкожную клетчатку одним движением скальпеля. Далее для рассечения клетчатки, фасций, апоневроза и других мягких тканей могут быть использованы не только скальпели, ножи, ножницы, но и электронож, лазерный скальпель, ультрозвуковой аппарат и другие. 2. Остановка кровотечения. Во время операции в основном используют окончательные методы остановки кровотечения: - перевязку захваченного кровоостанавливающим зажимом сосуда лигатурой; - ультразвук или лазер; - прошиванием тканей в зоне кровоточащего сосуда; - наложением сосудистого шва; - применение мышц, сальника, жировой ткани, гемостатической и полубиологической губок; - применение физического метода остановки кровотечения – прикладывание салфеток, смоченных горячим физиологическим раствором; 3. Фиксация тканей. Разводятся края раны и фиксируются органы для лучшего обзора и свободы движений хирурга в глубине раны. 4. Основной этап операции. Применяются специальные наборы инструментов и различные хирургические приемы. 5. Соединение тканей. Применяют различные способы соединения тканей: для соединения тканей созданы разнообразные сшивающие аппараты, соединяющие ткани с помощью металлических скрепок. Применяются аппараты для сшивания тканей, органов при повреждении, при заболевании сосудов, предсердия, легких, желудочно–кишечного тракта, мочевого пузыря, мочеточников, кожи. Применение ультразвука и лазера для рассечения и соединения тканей. Для разъединения тканей и удаления патологического очага стали применять холод в виде жидкого азота и лазер. Мягкие ткани сшивают различными нитями: шелком, кетгутом, капроном, лавсаном, танталовыми скрепками. Могут применятся различные металлические пластины, проволока, скобы, штифты. Для соединения тканей применяется и медицинский клей. Хирургические инструменты подразделяются на: общие инструменты и инструменты специального назначения.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 564 | Нарушение авторских прав |
