ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ
Фурункул (furunculus) – острое гнойное воспаление волосяного мешочка и сальной железы, часто распространяющееся на подкожную клетчатку данного участка кожи.
Возбудитель заболевания — главным образом желтый и белый стафилококк. Чаще всего фурункулы появляются в частях тела, обильно снабженных сальными железами или подвергающихся механическому раздражению (область затылка, шея, спина, поясничная и ягодичная области).
Клинически фурункул проявляется возникновением болезненного воспалительного узла круглой формы, захватывающего область сальной железы и волосяного мешка кожи, окруженного плотным инфильтратом с гиперемией кожи. В центре инфильтрата располагается «стержень», представляющий собой участок некротизированной ткани небольших размеров.
Фурункул чаще протекает при субфебрильной температуре и слабо выраженных общих явлениях. По мере нарастания воспалительного процесса (при неправильном лечении) увеличивается инфильтрация тканей вокруг зоны фурункула, нарастает отек их, развиваются явления некроза тканей в центре очага, что приводит к развитию общего воспаления, интоксикации организма (повышение температуры, озноб и пр.). Особенно быстро явления общей интоксикации развиваются при локализации фурункула на лице, где имеется большая сеть лимфатических и кровеносных сосудов. При этом возможно распространение воспалительного процесса на венозные синусы и возникновение менингита. Вначале возникает тромбоз развитых ветвей передней лицевой вены. Вскоре инфекция через v.angularis переходит на v.ophthalmica, которая несет кровь в sinus cavernosus. Развивается септический тромбоз этого синуса и процесс распространяется на мозговые оболочки.
Возможность развития описанных осложнений требует проведения лечения фурункулов лица только в условиях стационара.
Лечение фурункулов проводится в зависимости от стадии развития воспалительного процесса. В начальной стадии, когда только начинается фаза инфильтрации, проводятся консервативные мероприятия (использование сухого тепла, УВЧ-терапия). Это позволяет улучшить кровообращение в золе воспаления и создать мощный защитный вал вокруг очага инфекции. Значительно облегчает течение заболевания и предупреждает возможность развития осложнений назначение антибиотиков (пенициллин внутримышечно или в подкожную клетчатку в: окружности инфильтрата — новокаин-пенициллиновыи блок).
Оперативное лечение приходится применять при затянувшемся инфильтративном процессе и осложнениях (лимфангит, лимфаденит, абсцесс или флегмона). Операция заключается в проведении разреза тканей через центр фурункула на глубину всего инфильтрата и создании условий для хорошего оттока экссудата из очага воспаления.
При локализации воспалительного процесса на лице в комплекс лечебных мероприятий обязательно включается антикоагулянтная терапия (антикоагулянты непрямого действия: дикумарин, неодикумарин, фенилин). Дозы препарата подбираются индивидуально с учетом исходного содержания протромбина и его изменения в процессе лечения.
Профилактика фурункулов заключается в соблюдении чистоты тела, частой смене белья, предупреждении трения одеждой, участков кожи, где возможно развитие фурункула.
Множественное, иногда рецидивирующее развитие фурункулов в различных частях тела носит название фурункулеза (furuncullosis). Фурункулез должен быть расценен как сигнал о неблагополучии защитных сил организма, что чаще возникает при сахарном диабете. Поэтому каждый больной с фурункулезом, должен быть обязательно обследован на предмет выявления нарушений у него углеводного обмена и в случае выявления гипергликемии — проведения ее коррекции.
При лечении фурункулеза главное внимание должно быть уделено улучшению общего состояния больного: необходимо нормализовать стул, организовать усиленное питание с обязательным введением витаминов (свежие овощи, фрукты). Рекомендуется давать больному пивные дрожжи (по одной столовой ложке 2 раза в день во время еды). Хороший эффект оказывают аутовакцинация, ультрафиолетовое облучение кожи. Если отдельные фурункулы достигают значительной величины и появляются признаки абсцедирования их, необходимо прибегать к оперативному лечению.
Следует отметить, что отдельные фурункулы могут встречаться у здоровых людей в период полового созревания (время значительных гормональных преобразований). В этих случаях воспалительный процесс не столь выражен и проходит, как правило, самостоятельно.
Карбункул (саrbunculus) — гнойное воспаление нескольких волосяных мешочков и сальных желез, тесно прилегающих друг к другу.
Возбудитель заболевания — золотистый белый и желтый стафилококк. Преимущественные места локализации патологического процесса: затылочная область, задняя поверхность шеи, спина, ягодичная область.
При вовлечении в патологический процесс нескольких волосяных мешочков и сальных желез с поражением окружающей их клетчатки образуется один сплошной инфильтрат.
Клиническая картина при карбункуле значительно тяжелее, чем при фурункуле. Вначале на коже появляется большей или меньшей величины красноватая припухлость, которая вскоре принимает багрово-синий цвет. Одновременно возникают сильные, боли, интенсивность которых по мере прогрессирования процесса усиливается. Температура повышается до 39°С и более. Припухлость постепенно увеличивается, имеет плотную консистенцию при пальпации. Через 2—3 дня от начала заболевания на поверхности припухлости появляются множественные очаги некрозов, соответственно местам расположения волосяных или сальных желез.
Если защитные силы организма достаточно активны и своевременно начато консервативное лечение, очаги некрозов отторгаются и воспалительный процесс стихает. В тех случаях, когда лечение начато с опозданием и защитные силы организма снижены (карбункулы чаще возникают у пациентов, страдающих расстройством питания, истощенных, изнуренных, у лиц преклонного возраста), возможно развитие серьезных осложнений. Кроме развития лимфангита, лимфаденита, тромбофлебита возможно возникновение метастатических гнойников (сепсис). Очень опасны карбункулы, локализующиеся на лице, особенно на верхней губе, поскольку развивающийся при этом тромбофлебит лицевых вен может привести к смерти больного.
Лечение карбункула представляет довольно сложную проблему. Выбор способа лечения определяется степенью выраженности общих проявлений воспалительного процесса, обусловленной интоксикацией организма.
Консервативное лечение применяется в тех случаях, когда местно обнаруживается четко отграниченный воспалительный процесс и нет выраженных признаков развивающейся общей интоксикации. Общее состояние больного относительно благополучно.
Консервативные мероприятия включают в себя применение новокаин-пенициллиновой блокады, антибактериальную терапию, антикоагулянтную терапию, покой. Для обеспечения эвакуации экссудата кожа в зоне расположения гнойных фолликулов разрушается с помощью кристаллов салициловой кислоты. Последние помещаются в центре инфильтрата и фиксируются с помощью повязки. Кожа вокруг кристаллов салициловой кислоты защищается пастой Лассара. Участок кожи, подвергающийся разрушению кристаллами салициловой кислоты, предварительно орошается хлорэтилом. После того как кожа в центре воспалительного инфильтрата расплавляется, происходит расплавление инфильтрированных тканей самого инфильтрата, что способствует эвакуации токсических продуктов наружу и ликвидации явлений острого воспаления.
В тех случаях, когда карбункул протекает на фоне явлений резко выраженной общей интоксикации организма и имеется опасность ухудшения состояния больного, возникает необходимость в немедленном удалении по возможности всего гнойного очага хирургическим путем. Издавна при хирургическом методе лечения карбункула применяются крестообразные разрезы или Н-образные разрезы тканей в зоне расположения воспалительного инфильтрата. Однако, как показал опыт хирургического лечения карбункулов, лучшим способом оперативного вмешательства является полное иссечение очага некроза по типу усеченного конуса, основанием обращенного к дну карбункула. Операцию лучше осуществлять под общим обезболиванием (внутривенный наркоз). Иссечение тканей производят до фасции, а иногда и с поверхностными участками мышц. При этом остается неспадающийся кратерообразный дефект тканей, который тампонируют.
В последние годы при хирургическом лечении карбункулов стали использовать сфокусированный луч лазера, с помощью которого производят некрэктомию. Техника этого вмешательства описана в специальных руководствах. После некрэктомии на образовавшуюся рану накладывают швы или дефект тканей закрывают с помощью свободной кожной пластики.
Хирургический метод лечения карбункула противопоказан при его расположении на лице!
При тяжело протекающем карбункуле для предупреждения осложнений (образования метастатических гнойников при септикопиемии) рекомендуют делать перевязку соответствующих вен, расположенных выше карбункула. Особенно это имеет значение при локализации процесса на лице.
Гидраденит (hidradenitis) — гнойное воспаление апокринных потовых желез. Заболевание вызывается чаще всего золотистым стафилококком. Инфекция внедряется непосредственно в железы через выводящие протоки их или через периканаликулярные лимфатические пути. Наиболее частым местом локализации патологического процесса является подмышечная ямка, реже — область; паховой складки или молочной железы.
Заболевание начинается с появления плотного, ограниченного инфильтрата, размеры которого постепенно нарастают. Вскоре инфильтрат начинает выступать над кожей, которая сначала немного краснеет, а позднее приобретает багрово-сизый оттенок. После расплавления тканей инфильтрата в центральной его части образуется абсцесс. Кожа над ним истончается, разрывается, и содержимое полости абсцесса изливается наружу.
Иногда образуется несколько инфильтратов, которые местами сливаются в крупные абсцессы. Обычно поражается одна подмышечная ямка, но иногда процесс бывает двусторонним.
Появляющиеся при воспалительном процессе боли ограничивают движение руки. Общие явления характеризуются субфебрильной температурой и иногда ознобом.
Лечение при гидрадените проводится соответственно фазе развития воспалительного процесса. В начальной инфильтративной фазе до появления признаков абсцедирования назначается антибактериальная терапия, сухое тепло. Волосы в подмышечной ямке необходимо аккуратно обрить. Соответствующей руке придается фиксированное положение.
В случае образования абсцесса (абсцессов) проводят оперативное лечение, которое состоит в рассечении кожи над полостью гнойника и ее дренирование. Разрезы кожи необходимо делать по ходу кожных складок.
Абсцесс подкожной клетчатки — ограниченное скопление гноя в подкожной клетчатке, имеющее вид полости. Он развивается в результате прогрессирования любого воспалительного процесса кожи (фурункул, карбункул, гидраденит) или самой подкожной клетчатки при попадании в нее микробов вследствие ранения кожи, при лечебных манипуляциях (инъекциях), ушибах с образованием, гематом.
Клиническая картина абсцесса зависит от его расположения по отношению к коже и размеров полости гнойника. Когда полость гнойника располагается близко к коже, налицо все клинические признаки острого воспаления — гиперемия кожи, отек ее, повышение температуры тканей, боль. Пальпация тканей в центре очага воспаления выявляет очень важный диагностический признак абсцесса— размягчение тканей инфильтрата. При больших гнойных полостях выявляется симптом флюктуации. Для получения этого симптома палец (пальцы) рук располагают по обе стороны от зоны размягчения тканей инфильтрата. Пальцами одной руки производят толчкообразное движение, которое через жидкость передается пальцам другой руки.
Если гнойник располагается глубоко, клиническая картина заболевания характеризуется главным образом болевым симптомом, а при пальпации зоны развития воспаления удается обнаружить различной величины инфильтрацию тканей. Симптом флюктуации отсутствует. Для обнаружения полости гнойника при подозрении на абсцесс (сильные боли, высокая температура тела) надо произвести пункцию в области расположения инфильтрата. Получение гноя при пункции указывает на наличие гнойной полости.
В настоящее время для обнаружения глубоко расположенных абсцессов мягких тканей в клинической практике широко применяется ультразвуковое исследование, которое позволяет не только определить величину гнойной полости, но и установить глубину ее расположения относительно поверхности кожи.
Лечение абсцесса оперативное. Под местным обезболиванием производится разрез тканей над полостью гнойника, и последняя подвергается тщательной санации. Для этого полость промывается раствором перекиси водорода, из нее удаляется жидкий гной и участки некротизированной ткани, внутренняя поверхность полости обрабатываются спиртом. После санации гнойная полость должна быть обязательно дренирована. С этой целью можно использовать марлевый тампон, обработанный каким-либо антисептиком (гипертонический раствор хлористого натрия, мазь Вишневского и пр.), резиново-марлевый дренаж, т. е. применить открытый способ дренирования. Если полость абсцесса достаточно велика, целесообразнее использовать продолжительное дренирование ее с активным промыванием растворами антисептика.
Расположенный на ограниченном пространстве мягких тканей гнойный очаг может быть удален путем его иссечения (эксцизии) в пределах здоровых тканей, для чего используют луч лазера специальных лазерных хирургических установок «Скальпель-1», «Ромашка-1». Основным и самым ответственным этапом операции является удаление всех нежизнеспособных тканей в направлении от поверхностных слоев к глубоким. Уверенность в полном удалении некротизированных тканей из зоны хирургического вмешательства дает основание к зашиванию операционной раны с активным дренированием ее полости перфорированной трубкой или двухпросветным дренажем с использованием вакуум-аспирации ио Н. Н. Каншину.
Флегмона (phlegmone)—острое гнойное разлитое воспаление клетчатки (подкожной, межмышечной, подфасциальной, забрюшинной). Заболевание вызывается гнойной и гнилостной микрофлорой и чаще является осложнением местных гнойных процессов.
Клиническая картина при гнойной флегмоне характеризуется появлением припухлости, отечности, покраснения и болезненности тканей в зоне очага инфекции и возникновением признаков различной степени общей интоксикации организма (температура, головная боль, иногда озноб, общее недомогание и т. д.).
В зависимости от клинического течения различают ограниченную и прогрессирующую флегмоны. Первая не имеет тенденции к большому распространению, вызывается чаще стафилококками, вторая распространяется на большом протяжении.
К особой группе относится гнилостная флегмона, вызываемая обычно комбинацией аэробной (стафилококк) и анаэробной (кишечная палочка, синегнойная палочка, протей и др.) флор. Для патологического процесса при гнилостной инфекции характерно преобладание процесса некроза над процессом воспаления. При этом происходит активное расщепление органических, азотсодержащих (главным образом белковых) соединений, сопровождающееся выделением зловонных продуктов.
Обычно гнилостная флегмона развивается при обширных, загрязненных ранах с большим количеством мертвых тканей, имеющих глубокие карманы. Ткани раны, осложненной гнилостной флегмоны, имеют характерный серый вид с большим количеством некроза, геморрагическим, грязным зловонным отделяемым. Вокруг раны гиперемия кожи и отек тканей. Отмечается резкое замедление репаративных процессов в ране.
Выделение токсинов приводит к развитию тяжело» общей реакции организма: появляются выраженные ознобы, резко повышается температура тела 'больного, обнаруживаются менингеальные симптомы, нарушается функция центральной нервной системы, органов пищеварения и выделения.
Клинически различают еще так называемую деревянистую флегмону (болезнь Реклю), которая по своему течению относится к хроническим флегмонам. Ее вызывают маловирулентные гноеродные микробы, и она характеризуется значительным развитием плотной соединительной ткани, гноя бывает немного. С течением времени в центре ее происходит размягчение с образованием небольшого количества гноя, после чего процесс подвергается обратному развитию.
Лечение флегмоны главным образом оперативное. Лишь в начальных стадиях заболевания, при ограниченных флегмонах можно использовать тепло в виде сухих согревающих компрессов или УВЧ-терапию для локализации процесса. Однако при прогрессировании процесса необходимо производить раннее рассечение тканей в зоне воспаления. Разрезы должны быть достаточно широкими, захватывать всю пораженную область. После разреза рана тщательно санируется и дренируется.
При явлениях интоксикации обязательно применение антибактериальной и дезинтоксикационной терапии.
Рожа (егуsiре1аs) — острое прогрессирующее воспаление кожи, вызываемое стрептококками. Воспалительный процесс при роже захватывает все слои кожи с ее тончайшими лимфатическими путями.
Входными воротами для инфекции являются маленькие трещинки или раны кожи, через которые возбудитель ее проникает в лимфатические щели кожи, скапливается там, размножается и вызывает поражение кожи на значительном протяжении. Чаще всего поражается кожа лица и головы, реже — нижних конечностей.
Начало заболевания характеризуется высокой температурой (40°—41°С), потрясающим ознобом, резким учащением пульса и общим плохим состоянием больного. После инкубационного периода, продолжающегося 1—3 сут, в зоне внедрения возбудителя появляется обширное плоское, четко ограниченное ярко-красное пятно, постепенно принимающее темно-красный оттенок. Если в зоне расположения очага инфекции подкожная клетчатка рыхлая (область мошонки, область век), может развиться выраженный отек клетчатки. По краю болезненного отека видна зигзагообразной формы четкая граница между пораженной и здоровой кожей, что производит впечатление «языков пламени».
По характеру воспалительной реакции различают:
1) эритематозную рожу, для которой характерна только резко выраженная краснота кожи;
2) пустулезную или пузырчато-гнойничковую рожу, когда на коже в зоне гиперемии появляются пузырьки, наполненные серозной или гнойной жидкостью;
3) флегмонозно-гангренозную рожу, если имеется флегмона или некроз подлежащих тканей.
По характеру распространения воспалительного процесса рожа бывает ползучей, если она последовательно распространяется по поверхности кожи, или мигрирующей — при возникновении участков поражения кожи, находящихся на расстоянии один от другого.
Лечение рожистого воспаления главным образом консервативное. Оно основано на применении антибиотиков (пенициллин и стрептомицин), использовании местно ультрафиолетового облучения, создании покоя для.пораженного органа.
Местно накладываются асептические повязки с использованием стрептоцидовой мази или стрептомициновой эмульсии. Влажные повязки и ванны противопоказаны!
Лечение больных с рожистым воспалением лучше проводить в условиях инфекционной больницы. В случае возникновения рожистой инфекции в хирургическом отделении необходимо изолировать больного, в отделении соблюдать строгий санитарно-гигиенический режим для персонала. Повязки, снятые с больного, нужно сжигать.
При флегмонозной и гангренозной формах рожи показано рассечение тканей в сочетании с химио- или пенициллинотерапией.
Рожистое воспаление не оставляет после себя иммунитета. Достаточно небольшой травмы в той области, где локализовался ранее процесс, для того, чтобы развился рецидив заболевания (в лимфоузлах кожи сохраняются стрептококки). Частые рецидивы рожистого воспаления вызывают облитерацию лимфатических сосудов, создавая условия для их хронического поражения, что приводит к лимфодерме— слоновости.
Эризипелоид (егуsiреlоidеs) — инфекционное заболевание кожи пальцев и кисти, вызываемое палочкой свиной рожи (В. егуsiре1аtis suis). Оно развивается обычно у рабочих мясной и рыбной промышленности, рыболовов, охотников.
Клиническая картина эризипелоида характеризуется появлением на месте очага, обычно на тыльной поверхности пальцев или кисти, темно-красной, 'болезненной припухлости кожи, сопровождающейся сильным зудом. В отличие от рожи эризипелоид протекает без повышения температуры и общих явлений и заканчивается почти всегда благополучно в течение 10— 12 дней. Бывают рецидивы, а иногда встречаются хронические формы.
Лечение местное, консервативное: покой, иммобилизация кисти, повязки с вазелиновой мазью. Применяется антибактериальная терапия — пенициллин по 1—2,5 млн ЕД в сутки.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1296 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 |
|