|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Выберите правильное утверждение применительно к механизму действия Кленбутирола ?
Перевод выполнен по изданию: Otto F. Kernberg. Psychoanalysis, psychoanalytic psychotherapy and supportive psychotherapy: contemporary controversies // Int. J. Psychoanal. (1999) V 80, 1075-1091
|
| Автор исследует разногласия, связанные с психоаналитической психотерапией, с понятийной, клинической и образовательной точки зрения. Он предлагает интегрированную концепцию психоаналитических модальностей лечения и разделяет их на стандартный психоанализ, психоаналитическую психотерапию и базирующуюся на психоаналитической теории поддерживающую психотерапию. Показания и противопоказания к применению этих терапевтических подходов описаны в свете клинического опыта и психоаналитических исследований по этим вопросам. Предлагается, чтобы психоаналитические учебные заведения преподавали психоаналитическую психотерапию учащимся, проходящим психоаналитическую подготовку. Автор подчеркивает, что теперь мы владеем широким спектром основанных на психоанализе методов лечения пациентов, что существенно увеличивает эффективность нашей профессиональной деятельности, и, таким образом, может усиливать социальное влияние психоанализа.
Дебаты по поводу психоаналитической психотерапии.
Отношения между психоанализом и психоаналитической психотерапией становятся центральной проблемой, интересующей психоаналитическое сообщество, чему способствует целый ряд причин: (1) развитие широкого спектра разновидностей психоаналитической психотерапии, возникших на основе психоанализа как базовой основополагающей теории и метода лечения; (2) повсеместное признание практической ценности этих производных психотерапевтических методов при работе со многими пациентами, слишком тяжело больными, чтобы проходить стандартный психоанализ, и возможность охватить большее количество пациентов психотерапевтическими методами парной и групповой терапии с назначением менее частых сессий (и меньшими финансовыми затратами) чем в стандартном психоанализе; (3) концептуальные задачи, заданные изменениями в психоаналитической теории и практике, расширившие или изменившие психоаналитический метод в рамках некоторых школ, что подспудно размывает различия между психоанализом и психоаналитическими разновидностями психотерапии; (4) развитие независимых школ психоаналитических психотерапий, обучающих специалистов теориям и методам, которые, кажется, конкурируют с преподаваемыми в институтах психоанализа; (5) вопрос о том, должны ли психоаналитические психотерапии преподаваться при обучении будущих психоаналитиков, или их преподавание следует оставить учебным заведениям иным, чем институты психоанализа, или же следует преподавать их в рамках программ последипломного образования, которые будут разработаны психоаналитическими обществами; (6) значительно большая степень расхождения во мнениях в психоаналитических кругах по поводу того, должны ли институты психоанализа готовить психоаналитических психотерапевтов, не получивших полной подготовки в психоанализе, с сопутствующим вопросом о том, какие требования по личному анализу, супервизии и посещениям семинаров были бы адекватны этой задаче; (7) трудный вопрос о том, какое позицию институты психоанализа и психоаналитические общества должны занять по отношению к аттестации, государственному или федеральному признанию, страховому возмещению расходов при прохождении психоанализа, и по отношению к тому, где следует провести границы с не-психоаналитическими практиками и организациями. Эти вопросы, связанные с отношением психоанализа к психоаналитической психотерапии являются, таким образом, концептуальными, клиническими, образовательными и политическими.
Исследование концептуального вопроса отношений между психоанализом per se и психоаналитическими видами психотерапий, кажется, потребовало бы четкого определения сущности психоаналитического метода лечения (или «психоаналитической техники»), четкого определения границы между психоанализом и психоаналитической психотерапией и границы между последней и разновидностями поддерживающей психотерапии, выводящими свои основания из психоанализа. Однако, принимая во внимание развитие альтернативных психоаналитических теорий и их соответствующих методических подходов, действительно ли возможно дать исчерпывающее определение психоанализа как отличного от психоаналитических разновидностей психотерапии?
Что касается клинических вопросов, соответствующие проблемы касаются показаний и противопоказаний для психоанализа и производных от него методов лечения, а также прогностических и методических аспектов этих различных модальностей лечения.
С точки зрения образования, роль учебных заведений, обучающих психоанализу, и психоаналитических обществ в обеспечении обучения психоаналитическим разновидностям психотерапии поднимает вопросы методологии обучения, возможности нескольких «уклонов» или специализаций, преимуществ и препятствий при предоставлении обучения психоаналитической психотерапии в академических учебных заведениях за пределами собственно психоаналитических институтов (например, программы по вторичной специализации в области психиатрии и обучение в других государственных или частных учебных заведениях), и, наконец, вопрос об отношении психоаналитических учебных заведений к другим учебным заведениям, обучающим специалистов психоаналитической психотерапии.
Что касается политических вопросов, альянс или конкуренция и разграничения с другими психотерапевтическими институтами, общие с ними подходы к государственной системе предоставления медицинской помощи и страховым фондам, короче, профессионализация и легализация психоаналитической и психотерапевтической практики (как защищать общество от «дикой терапии») – все это имеет важные политические последствия.
В этой статье я ограничусь концептуальными, клиническими и образовательными аспектами проблемы. Политические стратегии и тактики, которым следуют психоаналитические институты, похоже, настолько зависят от ситуации на местах, варьирующей от страны к стране, что любое обобщение в этом вопросе показалось бы поспешным. Тем не менее, последующее прояснение концептуальных, клинических и образовательных принципов и вопросов может помочь некоторым обществам и институтам развить политические стратегии, подходящие для их ситуации в их отдельных географических регионах.
В предыдущей публикации (1993) я рассматривал процессы сближения и расхождения в современной психоаналитической технике, заключив, что всестороннее взаимное сближение между различными подходами – эго-психологии, кляйнианским, британской независимой группы и «французского мейнстрима» — теперь дают возможность дать определение общей базовой технике, позволяющей устанавливать общие границы для психоанализа. Эти общие техники включают в себя сохранение главного акцента на анализе переноса без потери внимания к анализу характера («патологические организации» (Steiner, 1987, 1990) в кляйнианской терминологии), и сосредоточенность на бессознательных смыслах в ситуации «здесь и теперь». Наблюдается растущая тенденция к использованию терминологии объектных отношений для описания бессознательных конфликтов, растущее внимание к анализу контрпереноса, и подчеркивание важности эмоционального опыта пациента как точки вхождения в исследование бессознательных смыслов. Дополнительные области сближения различных психоаналитических подходов включают в себя растущую озабоченность «индоктринированностью» пациентов (Kernberg, 1996), осмысление множественности «королевских путей» к бессознательному (Blum, 1985) и сомнения относительно линейных моделей развития.
Между тем, из только что упомянутого основного направления постепенно выделяется новое течение (Kernberg, 1997). Это новое течение, особенно заметное в Соединенных Штатах, — результат развития интерсубъективного и межличностного психоаналитических подходов, включающее в себя психологию самости (self-psychology; — прим.перев.), с одной стороны, и культурной психоаналитической традиции, выраженной в современном межличностном психоанализе, с другой. Поскольку, психология самости фокусируется на переносах самости – объектов самости (self-self-object transference; — прим.перев.) как главной матрице психоаналитического лечения, это подразумевает движение прочь от технической нейтральности, упор на эмоциональную со-настроенность и субъективную погруженность аналитика в субъективный опыт пациента. Этот подход также делает акцент на «анти-авторитарном» отношении со стороны аналитика, ставя под вопрос привилегированную природу его субъективности. Современные интерсубъективный и межличностный подходы, продвигаясь в том же направлении, фокусируются на «реальных» аспектах связки перенос/контрперенос, на роли аналитика в возмещении прошлой чрезмерной стимуляции или недостаточной стимуляции архаического я пациента, и считают, что личность развивается постоянно в рамках системы отношений (скорее, чем в контексте выражения конфликтов между влечениями и защитами от них). Это представление о развитии требует последовательного сосредоточения на интерсубъективном поле в отношениях между пациентом и аналитиком, и предполагает, что эмоциональный рост пациента зависит от интеграции нового аффективного межличностного опыта. Главным последствием этого всеобщего изменения в психоаналитических подходах является то, что под вопрос ставится традиционное позитивистское представление об объективности аналитика при интерпретации искажений переноса пациента и их происхождения. Интерсубъективный и межличностный подход поддерживает конструктивистскую модель, в которой исследование развития в новых эмоциональных отношениях при знакомстве с психоанализом является основным источником интерпретации, и ассимиляция пациентом этого аффективного опыта рассматривается как главный фактор терапии.
Большинство северо-американских аналитиков, вероятно, все еще действуют в рамках подхода эго-психологии, на который в различной степени оказывает влияние теория объектных отношений. Эту версию психоанализа, все больше обогащаемую кляйнианской точкой зрения, можно легко разграничить с психоаналитическими видами психотерапии. Труднее провести концептуальные границы между психоаналитической психотерапией и подходами британской независимой группы, «французского мейнстрима» и американским конструктивистским подходом, что является отражением большей гибкости и широты их метода, и, в то же время, угрожающим вызовом идентичности специалистов в этих подходах. В этом отношении широко распространенное и долговременное использование психоаналитической психотерапии аналитиками в Соединенных Штатах снизило проблематичность ее использования для американских психоаналитиков, в отличие от представителей «французского мейнстрима», где более широкий диапазон психоаналитического метода и нежелание признать ограничения специфического «аналитического метода» делают проблему более заметной (Cahn,1996; Widlocher & Braconier,1996; Widlocher & Plot, 1996; Gibeault, 1998; Israel, 1998).
Принимая во внимание эти затруднения, я, тем не менее, полагаю, что, в определенной степени, основную общую границу между психоаналитическим методом и методом психоаналитической психотерапии можно установить и сформулировать. Эта концептуальная граница может быть приемлема для всех упомянутых психоаналитических школ. Однако, сначала нужно разъяснить один дополнительный вопрос. В традиционном американском подходе к психоаналитическим психотерапиям строго психоаналитические методы часто комбинируются с поддерживающими интервенциями и на практике дискуссия о психоаналитической психотерапии в сравнении с психоанализом часто касается включения поддерживающих элементов в такие психотерапии. Этот вопрос в деталях исследуется Валлерштейном (Wallerstein) и Рокландом (Rockland, 1989), где первый представляет аргументы в пользу присутствия континуума психоаналитических методов от психоаналитического/экспрессивного полюса до суггестивного/поддерживающего полюса, а последний четко разделяет поддерживающую и экспрессивную психотерапии. В дальнейшем я предлагаю установить довольно строгие различия между стандартным психоанализом, психоаналитической психотерапией и поддерживающей психотерапией на основе психоанализа. Проясняя небольшой семантический вопрос, отмечу, что на психоаналитическую психотерапию я также ссылаюсь как на исследующую или экспрессивную психотерапию. Подразумевается, что обе модальности лечения – «психоаналитическая» психотерапия и поддерживающая терапия – основываются на психоаналитической теории (Kernberg, 1984). Само собой, существуют заслуживающие уважения не-психоаналитические разновидности поддерживающей психотерапии – эффективные и подтвержденные исследованиями – но в дальнейшем я ограничусь рассмотрением поддерживающей психотерапии, основывающейся на психоанализе.
Установление различий между основанными на психоанализе модальностями лечения, обсуждавшимися выше
Прежде всего, для установления различий между психоанализом, психоаналитической психотерапией и поддерживающей психотерапией необходимо отделить общую теорию от целей лечения, а применяемые методы от результирующего процесса. Конечно, также необходимо отличать процесс от результата, но я полагаю, что мы можем отказаться от попыток дать определение модальностям лечения на основе их результата.
Что касается основополагающей теории бессознательной мотивации (бессознательные конфликты между агрессией и либидо, с одной стороны, и защиты от них – с другой, включая структурные значения конфигураций влечений/защит и интернализированные объектные отношения, в которые встроены такие конфликты), эта основная теория является общей для всех трех разновидностей терапии, хотя внимание, уделяемое теории влечений, теории объектных отношений и структурной организации («первая и вторая топографические модели (топики)[*]» во французском психоанализе, то есть, топографическая и – соответственно – структурная теория) отличается в различных психоаналитических подходах.
В отношении целей лечения, эти терапевтические модальности отличаются: цель психоанализа – фундаментальные структурные изменения, интеграция подавленных или диссоциированных бессознательных конфликтов в сознательное эго. В экспрессивной или психоаналитической психотерапии целью является частичная реорганизация психической структуры в контексте значимого изменения симптоматики. Задача поддерживающей психотерапии – симптоматическое улучшение конфигурации влечений/защит путем достижения лучшего адаптивного равновесия, с подкреплением адаптивных защит наравне с адаптивными производными влечений. Однако, по моему мнению, цели лечения не подходят в качестве критерия, в достаточной мере разграничивающего эти модальности лечения. Именно то, как цели выражаются в методическом подходе, характеризует каждый вид терапии. Также, мы все еще испытываем серьезные методологические трудности в оценке структурных изменений. На редкость фундаментальные структурные изменения наблюдаются у пациентов, прошедших курс психоаналитической психотерапии, в то время как пациенты с тяжелыми личностными расстройствами, как обнаружилось, отвечают глубокими структурными изменениями на разновидности психоаналитической психотерапии (Kernberg, 1984, 1992).
Я считаю, что именно используемые техники позволяют провести различие между этими модальностями лечения. Можно услышать возражения, что это не техника per se позволяет разграничить эти способы лечения, но взаимодействие между техникой и реакцией пациента, или даже – взаимодействие между личностью терапевта и техникой, с одной стороны, и личностью пациента и его отношениями с терапевтом – с другой. Однако, при использовании этого широкого подхода к разграничению техник можно было бы спутать психоаналитический тупик, в котором пациент неспособен продвинуться дальше с помощью психоаналитической модальности лечения, с терапевтическим тупиком в психоаналитической психотерапии. Верно, что способность или неспособность пациента участвовать в определенной модальности лечения может заставить терапевта сменить технику: и эта техника будет затем определять природу лечения. Терапевт может, конечно, сочетать или смещать свои методические подходы для одного пациента с течением времени; точное определение техник может позволить диагностировать это смещение. Я полагаю, что с концептуальной точки зрения дифференцированное определение этих модальностей исключительно с точки зрения использованной техники, с отделением техники от терапевтического взаимодействия и его эффективности в отдельном случае, дает возможность провести наиболее четкое и клинически наиболее значимое различие. Само собой, в клинической практике отношение и личность терапевта будет влиять на любой из методических подходов, а реакция пациента, в свою очередь, тоже окажет свое влияние. Однако, клинический и исследовательский опыт убедительно указывают на возможность определения уместной базовой техники для каждого случая в свете следующих принципов. Вот основные методические различия между тремя модальностями лечения, основанными на психоаналитической теории.
Используя определение психоанализа, данное Гиллом (Gill, 1954) – как содействия развитию регрессивного невроза переноса и его разрешение единственно путем интерпретации, даваемой аналитиком с позиции нейтральности – я бы назвал интерпретацию, анализ переноса и техническую нейтральность тремя сущностными особенностями психоаналитического метода (Kernberg, 1984; Kernberg et al., 1989). Хотя Гилл сам подвергал сомнению свое определение в последующие годы, я твердо убежден — благодаря почти сорока годам участия в натуралистических и эмпирических исследованиях психоаналитических способов лечения – что это самое простое и – как клинически, так и теоретически – наиболее полезное определение психоаналитического метода. С лежащим в основе допущением, что регрессивный невроз переноса воспроизводит, в аналитической ситуации, патогенную бессознательную конфигурацию влечений/защит, доминирующую в психопатологии пациента, большинство англоговорящих психоаналитиков будут чувствовать себя комфортно с таким определением. Если, в то же время, в определение будет включено то, что конфигурация влечения/защиты встроена в частично и полностью интернализированные объектные отношения — оно должно устроить широкий круг теоретиков объектных отношений всех трех областей психоаналитического сообщества. Если, наконец, разъяснить, что содержимое этих бессознательных конфликтов включает агрессивные и либидинальные влечения, центрированные на инфантильной сексуальности, архаическую и развитую эдипальную констелляцию, первичное соблазнение, кастрационную тревогу и первичную сцену – специалисты французского психоанализа тоже должны быть удовлетворены, оставляя открытым вопрос насколько связаны между собой архаические эдипальные проблемы и конфликты доэдиповой стадии. Это определение психоанализа с точки зрения его метода должно, таким образом, удовлетворить концептуальным потребностям психоаналитического «мейнстрима». Это определение (особенно в том, что касается технической нейтральности) может не удовлетворять концептуальным потребностям американского интерсубъективного и межличностного подхода, а также школы психологии самости, но может вносить вклад в прояснение того, до какой степени эти подходы используют психотерапевтические – в противовес строго психоаналитическим – методы, и где бы они провели границы между тремя модальностями лечения, которые я обрисовал. Так, например, особое внимание, уделяемое этими школами анализу контрпереноса и сложной природе связей переноса-контрпереноса, может быть совместимо с предложенным определением психоанализа, кроме моментов, когда общение по поводу контрпереноса или проигрывание снижает или уничтожает техническую нейтральность, что, не будь уменьшено интерпретативно, сменило бы модальность лечения на психоаналитическую терапию или даже на поддерживающую.
Техника интерпретации включает прояснение сознательного и предсознательного опыта пациента, конфронтацию в качестве тактичного внимания к его вербальному и невербальному поведению, дополняющему сообщения о субъективном опыте пациента, выраженном в свободных ассоциациях, и интерпретация per se бессознательного смысла того, что было прояснено и встречено в конфронтации. При этом бессознательный смысл «здесь и сейчас» обычно является важным мостом к интерпретации бессознательного смысла «там и тогда» (Sandler & Sandler).
Анализ переноса – главный фокус интерпретаций в стандартном психоанализе – проводится систематически, в том смысле, что непосредственно возникающие проявления переноса систематически исследуются без искажающих допущений по поводу их происхождения. Рассмотрение синхронических и диахронических проявлений переноса – то есть конденсация конфликтов, имеющих происхождение в различных периодах развития, в противоположность последовательному описанию определенного периода развития – концептуально заменило предыдущие модели линейного развития (Kernberg, 1993). В то время как анализ переноса, особенно в рамках кляйнианского представления об анализе «ситуации тотального переноса» (total transference situation; — прим. перев.) (Joseph, 1989), всегда включает рассмотрение событий за пределами сессий, в основном он сосредоточен на бессознательных событиях в отношениях пациент/аналитик, и включает анализ контрпереноса как существенный компонент анализа терапевтических отношений. Даже допуская значительные различия в рассмотрении переноса – например, особое внимание на лингвистических особенностях и структуре коммуникации во французском анализе, фокус на активации примитивных объектных отношений в кляйнианском подходе и подходе британской независимой группы, внимание к защитам характера в эго-психологии – господство систематического анализа переноса может рассматриваться как сущностная характеристика психоаналитического метода.
Техническая нейтральность ссылается на интерпретативную равноудаленность от суперэго, ид, действующего эго и внешней реальности пациента, то есть, на приближение к материалу с позиции наблюдающей части эго пациента (Kernberg, 1997). Техническая нейтральность предполагает заинтересованную объективность, которая дает возможность заострить внимание на переносе и его анализе как скрытом искажении «нормальных» терапевтических отношений, сложившихся в начале при установлении рамок и определения задач обоих участников (свободные ассоциации для пациента, интерпретация для аналитика).
Свободные ассоциации – метод общий для психоанализа и психоаналитической психотерапии. Единственными дополнительными характеристиками психоанализа, вносящими вклад в его отличие от психоаналитической психотерапии, является частота сессий и использование кушетки. Можно утверждать, что психоанализ при частоте сессий ниже определенного уровня становится «анемичным», и большинство психоаналитиков согласилось бы с тем, что три или четыре сессии составляют минимум для того, чтобы психоаналитическая работа была эффективной. Но с моей точки зрения, ни частота сессий, ни использование кушетки не являются принципиально значимой определяющей особенностью психоанализа.
Психоаналитическая психотерапия может характеризоваться теми же базовыми техниками, что и психоанализ, но с количественными модификациями, которые в сочетании приводят к качественному сдвигу в природе терапии. Любая отдельно взятая сессия психоаналитической психотерапии может быть неотличима от психоаналитической сессии, но со временем различия проявляются совершенно отчетливо. Психоаналитическая психотерапия использует интерпретацию, но в работе с пациентами с тяжелой психопатологией, многим из которых показана именно такая терапия, прояснение и конфронтация занимают значительно большее место, чем интерпретация per se, а интерпретации бессознательных смыслов, относящихся к «здесь и теперь» занимает большее место, чем интерпретации относящихся к «там и тогда». Практически, прояснение, конфронтация и интерпретация ситуации здесь и сейчас – это главные аспекты интерпретативной техники, используемой в психоаналитической психотерапии, с явным преобладанием прояснения и конфронтации (Kernberg, 1984; Kernberg et al., 1989).
Что касается анализа переноса, при лечении пациентов с тяжелыми патологиями характера он является важнейшим фокусом психоаналитической психотерапии с самого начала, но модифицируется активной интерпретативным соединением анализа переноса с тщательным исследованием повседневной ситуации пациента, — подход, ставший необходимым из-за преобладания действия примитивных защит у таких пациентов. Процессы расщепления, в особенности, стремятся отделить терапевтическую ситуацию от внешней жизни пациента, и могут вести к тяжелому диссоциированному отыгрыванию как во время, так и за пределами сессий. Следовательно, интерпретативная связь между внешней реальностью пациента и событиями переноса во время сессий приобретает центральное значение.
Техническая нейтральность – это необходимый инструмент, но при лечении пациентов с тяжелой патологией характера, необходимость устанавливать границы вынуждает снова и снова отказываться от нейтральности, для того чтобы контролировать угрожающее жизни или продолжению терапии отыгрывание вовне. Напротив, в психоанализе техническая нейтральность, в идеале, поддерживается на всем протяжении терапии. Само-воспроизводящаяся природа отыгрывания в этих случаях может сделать невозможным интерпретативное разрешение ситуации без такого структурирования или установления границ. Первоначальный терапевтический контракт, в котором пациент либо соглашается на госпитализацию, либо берется контролировать свое суицидальное поведение, вместо чем следовать ему, может ясно представлять собой оставление позиции технической нейтральности. Любое такое оставление позиции технической нейтральности должно быть немедленно исследовано с точки зрения последствий для переноса структурирующего поведения терапевта, затем должен последовать анализ последствий для переноса самого поведения, затем, в свою очередь, следует постепенное разрешение структуры или установления границ средствами интерпретации, таким образом, восстанавливая техническую нейтральность. Коротко говоря, техническая нейтральность в психоаналитической психотерапии является идеальным рабочим состоянием, снова и снова превентивно оставляемым и интерпретативно восстанавливаемым (Kernberg, 1984, 1992; Kernberg et al., 1989).
Психоаналитическая психотерапия обычно требует от двух до четырех, но не менее двух, сессий в неделю, для того, чтобы исследовать изменения в переносе и следить за изменяющимися событиями в повседневной жизни пациента. Невозможно выполнить эти задачи с пациентом, имеющим тяжелую психопатологию, на основе расписания из одной сессии в неделю: во время такой – единственной в неделю сессии – все время будет занято либо тем, что аналитик будет знакомиться с последними изменениями в жизни пациента, что будет препятствовать анализу переноса, либо систематический анализ переноса при таких обстоятельствах может приводить к расщеплению важных событий анализа (и отыгрыванию) во внешней жизненной ситуации пациента. Психоаналитическая психотерапия должна проводиться в форме сессий «лицом-к-лицу» что дает возможность отмечать информацию, содержащуюся в невербальном поведении пациента – преимущественном способе донесения информации при тяжелых личностных расстройствах – и способствует немедленному вниманию терапевта к (а) сообщениям пациента о субъективных переживаниях в форме свободных ассоциаций, (б) сообщениям информации путем невербального поведения, (в) анализу контрпереноса аналитика. Как и в психоанализе, совокупный анализ информации из этих трех источников дает аналитику возможность установить «избранный факт»[†] (Bion, 1968, 1970), оповещающий его об основном направлении интерпретации.
Психоаналитическая психотерапия, таким образом, не разбавляет «золото» психоанализа «медью» поддерживающего отношения, но, скорее, сохраняет, в основном, психоаналитическую технику, приспособленную к анализу бессознательных конфликтов, активированных в переносе, в рамках измененной структуры, объясненной пациенту и одобренной им заранее. Внимание к разворачивающимся в жизни пациента событиям представляет изменение фокуса стандартного психоаналитического подхода, существующего, в противовес «безрезультативности» каждого часа психоаналитической работы в рамках подхода эго-психологии, или «отсутствия воспоминаний и желания» (Bion, 1967) в клянианской парадигме. Забота о внешней жизни пациента в психоаналитической психотерапии распространяется и на сохранение бдительности к отношениям между событиями переноса и долговременными целями терапии, то к тому, что само лечение, как защищенная гавань, может приобрести функции вторичной выгоды в качестве защиты от внешней реальности для пациентов с тяжелой психопатологией (Kerngberg et al., 1989).
Поддерживающую психотерапию, основывающуюся на психоаналитической теории, можно также определить в соответствии с этими тремя главными упомянутыми техниками. Что касается интерпретации, поддерживающая психотерапия использует предварительные этапы интерпретативной техники, то есть прояснение и конфронтацию, но не использует интерпретацию per se. Напротив, она использует когнитивную и эмоциональную поддержку, то есть, утверждения терапевта, стремящиеся подкреплять адаптивные компромиссы между влечением и защитой средствами предоставления когнитивной информации (такой как советы и убеждение) и средствами эмоциональной поддержки (включая внушение, успокаивание, поощрение и похвалу). Вдобавок, поддерживающая психотерапия использует непосредственное вмешательство окружения, — терапевта, родственников или сотрудников психиатрических служб, исполняющих вспомогательные обязанности при лечении (Rockland, 1989).
Следовательно, перенос не интерпретируется в поддерживающей психотерапии, но также и не игнорируется. Пристальное внимание к событиям переноса помогает терапевту анализировать, тактичным образом, «неуместную» сущность этих событий переноса, воспроизводство ими патологических взаимодействий, в которые пациент был вовлечен со значимыми другими, и поощрять пациента уменьшать такое патологическое поведение во время сессии. Указание на искаженную, непродуктивную, деструктивную или вводящую в заблуждение природу такого поведения пациента дополняется прояснением осознанных мотивов поведения пациента во время сессий и конфронтацией с неадекватной сущностью этого поведения, и сопровождается переносом или «экспортом» этого знания таким образом, чтобы оно распространилось на отношения пациента за пределами терапии. Коротко говоря, поддерживающая психотерапия включает прояснение, редукцию и «экспорт» переноса, таким образом, способствуя переобучающим задачам поддерживающей психотерапии, совместно с прямой когнитивной и эмоциональной поддержкой адаптивных сочетаний влечений и защит, и непосредственным поддерживающим вмешательством окружения.
От технической нейтральности систематически отказываются в поддерживающей психотерапии, где терапевт, вместо этого, встает на сторону эго, суперэго, ид или внешней реальности, в соответствии с тем, где, в данный момент времени, сохраняется больший адаптивный потенциал для пациента. Конечно, главными опасностями поддерживающей психотерапии являются, с одной стороны – инфантилизация пациента избыточно поддерживающей позицией, и, с другой – контрпереносное отыгрывание как последствие оставления позиции технической нейтральности. Терапевт, проводящий поддерживающую психотерапию, таким образом, нуждается в повышенном внимании к риску этих осложнений. Подобно психоаналитической психотерапии, поддерживающая психотерапия проводится на сессиях «лицом-к-лицу», и обладает преимуществом значительной гибкости в отношении частоты встреч — от нескольких сессий в неделю до одной сессии в неделю, либо одной или двух сессий в месяц, в соответствии с безотлагательностью имеющихся у пациента затруднений и долговременными целями лечения.
Предложенное разграничение между психоаналитической психотерапией и поддерживающей психотерапией может подвергнуться критике с точки зрения психотерапевтической практики, в которой поддерживающие и интерпретативные методы часто сочетаются, в рамках от эклектических до «диких» видов психотерапии. С теоретической точки зрения, эта практика получила поддержку благодаря тому, что психоаналитические интервенции имели поддерживающее влияние, так что все виды терапии, основанные на психоаналитической теории, должны содержать элементы поддерживающих воздействий. Во всяком случае, в клинической практике преобладает сочетание экспрессивной или психоаналитической психотерапии с поддерживающими психотерапевтическими вмешательствами. Однако, я считаю, что поддерживающие влияния любых интервенций следует отличать от поддерживающей техники как таковой, и что распространенное сочетание интерпретативной и поддерживающей техник в клинической практике является очень спорным. Я полагаю, что такое сочетание мешает тщательному анализу переноса тем, что при этом не соблюдается принцип технической нейтральности, и в то же время оно ограничивает полное применение поддерживающих техник — с целью уменьшить степень отклонения от технической нейтральности и спасти некоторую возможность анализа переноса. В этом отношении, как я думаю, всесторонняя психоаналитическая подготовка способствует как изучению сугубо психоаналитической психотерапии, так и пониманию ее отличия от поддерживающей психотерапии. Вдобавок, такая подготовка может способствовать тщательному изучению методологии поддерживающей психотерапии, основанной на психоаналитической теории.
Сравнения, показания и противопоказания.
Обобщая отличающиеся характеристики трех описанных видов лечения с точки зрения стратегий, тактик и техник, можно сказать, что техники психоанализа и психоаналитической психотерапии являются фактически одинаковыми, отличаясь количественными модификациями, которые со временем создают в психоаналитической психотерапии другую атмосферу. Ввиду того, что количественное соотношение прояснения и конфронтации к интерпретации per se может изменяться в ходе любого психоаналитического лечения, отличие психоанализа от психоаналитической психотерапии не может бы выявлено во время произвольно взятой сессии, но может быть установлено только при оценке работы в течение некоторого времени; «серая зона» неопределенности является неизбежной в клинической практике. Совершенно различная степень преобладания интерпретации per se, приверженности соблюдению технического нейтралитета и систематической интерпретации переноса на всем протяжении курса лечения позволяет легко провести дифференциальную диагностику психоанализа и разграничить его с психоаналитической психотерапией в подавляющем большинстве случаев. Примитивные защитные процессы систематически интерпретируются – как в психоанализе, так и в психоаналитической психотерапии – когда они проникают в перенос, в контексте анализа активизации примитивных объектных отношений, представляющих бессознательные интрапсихические конфликты между влечениями и защитами от них. Кроме того, благодаря систематической проработке невроза переноса – то есть естественно развивающейся последовательности парадигм переноса – в ходе психоаналитической работы, атмосфера психоаналитической ситуации постепенно смещается с преобладания анализа интерсубъективной природы образований переноса/контрпереноса к постепенному преобладанию исследования более глубоких слоев интрапсихического опыта пациента (Андре Грин, в личной беседе). Напротив, неизменное преобладание исследования интерсубъективных событий в психоаналитической психотерапии, без такого постепенного смещения, говорит об относительно ограниченной природе анализа переноса в этих случаях. Поэтому очевидная разница в методах поддерживающей психотерапии – отсутствие интерпретации бессознательных конфликтов, в частности, переноса; использование когнитивных и аффективных поддерживающих техник; использование переноса для целей переобучения и постоянное отступление аналитика от принципа технической нейтральности ради поддержки и взращивания адаптивных конфигураций влечений/защит – указывает на отчетливые различия между этим подходом, психоанализом и психоаналитической психотерапией, хотя он по-прежнему базируется на психоаналитической теории.
Каким психоаналитическая теория влияет на поддерживающую психотерапию? В первую очередь, это происходит путем использования в поддерживающей психотерапии техник, унаследованных от психоанализа (прояснение и конфронтация). Теория вооружает терапевта бдительностью в отношении изменяющихся событий переноса, она способствует диагностике примитивных защитных действий в терапевтических взаимодействиях, позволяя терапевту прояснять и смягчать их наличные проявления в целях защиты благополучия и самооценки пациента, без указания на их бессознательные корни. Внимательность к контрпереносу также помогает улучшить работу терапевта в рамках поддерживающей психотерапии.
С точки зрения стратегий лечения, стратегия психоанализа состоит в разрешении невроза переноса; стратегия психоаналитической психотерапии – при лечении пациентов с тяжелыми личностными расстройствами или пограничной личностной организацией – включает в себя устранение синдрома диффузии идентичности и обеспечение возможности интеграции нормальной идентичности эго. Патологические констелляции характера, действующие внутри нормальной структуры идентичности, могут оставаться не проработанными в достаточной степени при лечении таких пациентов, несмотря на коренные личностные изменения и устранение невротических симптомов (Kernberg, 1984, 1992; Kernberg, 1989). Стратегия в поддерживающей психотерапии – тщательное, постепенное детальное планирование, на основе преобладающих у пациента межличностных затруднений и невротических симптомов, отражающих бессознательные конфликты, и их психотерапевтическое преобразование в направлении усиления адаптивных вариантов разрешения бессознательных конфликтов во всех областях, доступных психотерапевтическому исследованию, со значительным использованием прояснения, конфронтации, редукции и экспорта переноса в качестве главных техник, применяемых при лечении. В поддерживающей психотерапии стратегия заключается скорее в культивировании лучшей адаптации к интрапсихическим и внешним потребностям, чем в попытке достичь структурных интрапсихических изменений.
Что касается тактик этих видов терапии, то есть принципа работы с материалом пациента на каждой сессии, психоанализ и психоаналитическая психотерапия используют одинаковый подход. Терапевт стремится диагностировать преобладающую тему переноса на основе одновременного изучения вербального и невербального поведения пациента и контрпереноса; выявить «избранный факт» и затем работать интерпретативно с аффективно преобладающим бессознательным конфликтом, который представляют эти избранные факты. Ненаправленное (free floating; — прим.перев.) внимание аналитика дает ему/ей возможность ухватить этот аффективно доминирующий материал. В поддерживающей психотерапии господствующая симптоматика и поведенческие нарушения пациента диктуют точку приложения интервенций терапевта. Терапевт фокусируется на переносе (как описывалось ранее) только тогда, когда осложнения переноса мешают достигать изменений в конфигурациях влечение/защита средствами поддерживающих вмешательств. Таким образом, совместно, стратегия, тактики и техники проясняют различия между этими тремя модальностями лечения, основывающимися на психоаналитической теории.
Показания к применению этих модальностей лечения до сих пор являются предметом споров, а клинический опыт, имеющийся у нас в настоящее время, еще должен быть усилен (или поставлен под сомнение) эмпирическими данными. При всех ограничениях психоанализа при лечении многих тяжелых пациентов с хроническим, угрожающим жизни саморазрушительным поведением, таким, как хроническое суицидальное поведение, тяжелые расстройства пищевого поведения, наркотическая зависимость, алкоголизм и тяжелые формы антиобщественного поведения, психоаналитическая психотерапия оказалась высокоэффективной терапией для многих – но никак не для всех – таких пациентов. Дифференциальная диагностика таких случаев тяжелого саморазрушительного и антиобщественного поведения, поддающихся лечению с помощью психоаналитической психотерапии, является одним из важных побочных продуктов психоаналитического исследования таких случаев(Kernberg, 1992). Показания для применения психоаналитической психотерапии у пациентов с невротической личностной организацией, где, собственно говоря, психоанализ per se был бы предпочтительным способом лечения, все еще остаются противоречивыми. Она может быть предписана в качестве альтернативной терапии в тех случаях, где велика роль индивидуальных противопоказаний. Ее часто предпочитают психоанализу по причинам финансового характера, или по соображениям, связанным с географическими или временными ограничениями: это, определенно, противоречивый вопрос. Я полагаю, будет честным признать, что, принимая во внимание современный культурный и финансовый климат и очень недавнее появление эмпирических исследований, касающихся эффективности этих видов терапии, финансовое и культурное давление часто перевешивает клинические данные в пользу выбора психоанализа как предпочтительного способа лечения.
Поддерживающая психотерапия, изначально задуманная как оптимальная терапия для пациентов с тяжелыми личностными расстройствами, теперь может рассматриваться как альтернативное лечение для тех пациентов с тяжелыми личностными расстройствами, которые оказываются неспособны участвовать в психоаналитической психотерапии. Проект по исследованию психотерапии Фонда Меннингера (Menninger Foundation Psychotherapy Research Project) показал, что пациенты с наименее тяжелыми психоневротическими нарушениями часто реагировали очень положительно на все три модальности, связанные с психоаналитической теорией, а лучше всего – на стандартный психоанализ. (Kernberg et al., 1972).
Стандартный психоанализ является наиболее эффективным методом лечения для пациентов с невротической личностной организацией. Границы применения психоанализа распространились и на некоторые из тяжелых личностных расстройств, в частности на широкий спектр пациентов с нарциссическими личностными расстройствами, со смешанными истерическими/гистрионными чертами характера, и отдельных пациентов с тяжелыми параноидными, шизоидными и садо-мазохистскими чертами характера.
Хотя нам все еще не хватает систематических исследований отношений между определенными типами психопатологии и результатами применения психотерапевтических методов лечения, основывающихся на психоаналитической теории, в качестве предварительного обобщения можно утверждать, что для наименее тяжелых случаев короткая психоаналитическая психотерапия, поддерживающая психотерапия или психоанализ являются предпочитаемыми методами лечения, а психоанализ дает возможность достичь наибольшего улучшения, если состояние пациента позволяет ему проходить анализ. Для случаев средней тяжести, но при невротической личностной организации, психоанализ является предпочтительным способом лечения, в то время как, определенно, меньших успехов в этом случае можно ожидать от психоаналитической психотерапии. Как упоминалось ранее, из-за финансовых ограничений, во многих странах – возможно, в Соединенных Штатах особенно – психоаналитическая психотерапия стала преобладать как вид лечения в случаях, где оптимального улучшения можно было бы ожидать при проведении психоанализа per se. Формальные показания к оптимальному лечению и соображения, касающиеся соотношения затрат и результатов, к сожалению, не всегда совпадают. Для самых тяжелых случаев психоанализ является подходящей терапией только в отдельных индивидуально-отобранных случаях, в то время как для абсолютного большинства таких случаев предпочтительной остается психоаналитическая психотерапия, а поддерживающая психотерапия становится вторым по эффективности методом, если противопоказания для психоаналитической психотерапии оказываются слишком существенны.
Во всех случаях важны индивидуальные противопоказания для соответствующего лечения. В случае психоанализа индивидуальные противопоказания зависят от вопросов, связанных с силой эго, мотивацией, интроспекцией или инсайтом, вторичной выгодой, интеллектом и возрастом. В случае психоаналитической психотерапии — вторичная выгода, неспособность контролировать угрожающее жизни или продолжению терапии отыгрывание, ограниченные интеллектуальные способности, существенные антиобщественные наклонности и безнадежная жизненная ситуация могут составлять индивидуальные противопоказания, особенно когда эти факторы сочетаются друг с другом. Как отмечалось ранее, когда психоаналитическая психотерапия противопоказана по индивидуальным причинам, поддерживающая психотерапия становится предпочтительным методом лечения. Наконец, для прохождения поддерживающей психотерапии минимальными индивидуальными требованиями является достаточная способность взять на себя обязательства по соблюдению договоренностей по поводу проводимого лечения и отсутствие серьезных антиобщественных наклонностей. Вышесказанное не претендует на то, чтобы быть полным списком, но, скорее, иллюстрацией того, критерии какого рода преобладают в конкретных решениях, касающихся выбора варианта лечения и противопоказаний к нему.
Основная критика и возможные возражения к предложенному очерку дифференциальных характеристик психоанализа, психоаналитической психотерапии, поддерживающей психотерапии и показаний для этих видов терапии.
1) Использование высокоспециализированных психиатрических диагностических критериев при принятии решения о показаниях к лечению не отдает должное психоаналитической концепции об универсальности бессознательных интрапсихических конфликтов и определению психического равновесия природой этих конфликтов, скорее чем психиатрическими диагнозами. Рамки психиатрической диагностики могут ограничивать и искажать восприятие психоаналитика и препятствовать свободному исследованию бессознательного.
2) Прогноз лечения зависит от высоко-индивидуализированных качеств аналитика и пациента. Природа специфических отношений, установившихся в этой терапевтической паре, имеет больший вес в прогнозировании результата лечения чем все аспекты психиатрического диагноза или психотерапевтической модальности.
3) Преобразование психоаналитической методологии в ограниченное учение о технике не отдает должное сложности интуитивного восприятия аналитика, его психоаналитического инструмента, творческой способности аналитика, и множеству способов, которыми бессознательные коммуникации обоих участников стимулируют формирование понимания в себе и другом. Все «техники» ограничивают богатство интуитивного схватывания и коммуницирования проявлений бессознательного.
4) Необходимость – в рамках предложенной модели установления показаний к лечению – обследовать пациентов в самом начале тщательно и подробно, с тем, чтобы поставить не только описательный, но и структурный диагноз для прояснения их преобладающей личностной организации, идет вразрез с принципами свободного исследования бессознательных смыслов в материале пациента и угрожает искажением переноса из-за активного и навязчивого вмешательства психоаналитика. Спонтанное развитие связей переноса/контрпереноса даст психоаналитику больше информации, чем психиатрическая диагностическая оценка.
5) Отличия между тремя описанными модальностями лечения не принимают в расчет различия между разнообразными психоаналитическими подходами, которые не помещаются в прокрустово ложе предложенных определений интерпретации, анализа переноса и технической нейтральности. Таким образом, например, поскольку психология самости рекомендует интерпретативный подход с позиции психоаналитика как объекта самости (self-object; — прим. перев.) пациента, здесь не соблюдается принцип технической нейтральности; или поскольку интерсубъективные психоаналитические подходы терпимо относятся к частичному выражению («разыгрыванию»? или отыгрыванию?) контрпереноса как к стимулу для формирования переноса и его интерпретации, опять же, анализ переноса в предложенном виде является слишком ограничивающим, поскольку исключает возможность введения поддерживающих техник в психоаналитическую ситуацию. Интерпретативные интервенции, в рамках французской психоаналитической модели, могут пытаться прямо контактировать с бессознательным пациента путем фокусировки на лингвистических аспектах сегментов коммуникации пациента, на метафорах или метонимии в его свободных ассоциациях. Обращение к этому сегменту с помощью интерпретирующего комментария, имеющего уклончивый характер, чтобы избежать преждевременной насыщенности смыслом, сохранение «загадочного» аспекта интерпретации, чтобы стимулировать неожиданное в бессознательном пациента, может оказаться несовместимым с ограничивающими определениями прояснения, конфронтации, интерпретации в ситуации «здесь-и-сейчас» и «там-и-тогда», о которых говорилось ранее.
В ответ на эту критику и возражения я предлагаю, чтобы начальная усложненная психиатрическая диагностика всего лишь помогала бы аналитику, обеспечивая его более богатой и глубокой картиной состояния пациента. Помимо облегчения исследования потенциальных ограничений или рисков для конкретного метода лечения, такая диагностическая оценка также может задавать рамки, которые будут полезны на последующих этапах анализа, для того, чтобы соотносить текущее бессознательное с прошлым бессознательным. Речь не идет о том, чтобы требовать от аналитика сохранять данные, касающиеся прошлого, в уме на протяжении всех сессий и, таким образом, ограничивать его свободу откликаться на материал пациента, но скорее, о том, чтобы позволить диагностическому и относящемуся к прошлому знанию спонтанно возникать, когда оно соприкасается, в уме аналитика, с текущим «избранным фактом».
Оценка психопатологии пациента, естественно, должна проводиться с позиции технической нейтральности, и если она будет влиять на события, происходящие в переносе, это должно быть быстро обнаружено и проанализировано как только начнется лечение. Вообще, ясность мышления и четкость категорий в уме аналитика не должны мешать свободно-распределенному вниманию (free-floating attention; — прим.перев.) как только началась терапия и аналитик приступил к работе с пациентом. Клинический опыт, что отражено и в руководстве по психоаналитической психотерапии для пациентов с пограничными расстройствами (Kernberg et al., 1989), демонстрирует, что четко определенный технический подход оставляет достаточно места для различных вариантов индивидуальных подходов к пациентам и для разных стилей и методов терапевтического взаимодействия, которое, тем не менее, все еще остается в рамках общей категории описанного вмешательства. Четкость концептуализации и запланированный способ интервенции, коротко говоря, не должны приходить в столкновение со свободой интуиции и творческим формулированием.
Пожалуй наиболее серьезной критикой предложенной модели является то, что принимая во внимание изменения, внесенные в рамках школ психологии самости, интерсубъективного и межличностного подходов, со сдвигом в анализе переноса, использовании контрпереноса и гибкости по отношению к технической нейтральности, за которые ратуют эти походы, разница между психоанализом и психоаналитической психотерапией, и даже их общее отличие от поддерживающей психотерапии, становятся такими размытыми, что предложенная мною модель оказывается неприменимой. В этом отношении, действительно, предложенная модель больше соответствует основным психоаналитическим течениям (эго-психология, кляйнианский анализ, французский психоанализ, британская независимая группа). Однако, необходимо указать, что отличия между психоанализом и психоаналитической психотерапией, с одной стороны, и поддерживающей психотерапией – с другой, являются достаточно ясными и отчетливыми для того, чтобы перевесить все ныне существующие различия внутри самих психоаналитических школ. Различия между психоанализом и психоаналитической психотерапией, как я отметил ранее, могут быть распознаны только с течением времени. Так что, разграничение психоаналитической психотерапии и различных альтернативных психоаналитических подходов может представлять меньше трудностей при долговременном наблюдении, в сравнении с попытками классифицировать каждый данный час лечения с точки зрения того, относится ли эта практика к психоанализу или к психоаналитической психотерапии.
Если теоретические и методические предположения, высказанные в этой статье, правомерны, то психоаналитическая психотерапия и поддерживающая психотерапия являются важными ответвлениями психоанализа, который может быть от них обособлен. Это существенно расширяет область основанных на психоанализе вмешательств и может дать ряд вышедших из психоаналитической теории терапий, полезных широкому кругу пациентов, которых нельзя или не желательно лечить с помощью психоанализа как такового.
В данной статье я не затрагиваю психоаналитическую психотерапию супружеских пар (Dicks, 1967), психоаналитическую групповую психотерапию (Ezriel, 1950; Foulkes & Anthony, 1957; Bion, 1961; Scheidlinger, 1980) и психоаналитическую психодраму (Jeammet, 1996; Gibeault, 1998). Все они также являются производными психоаналитической теории. В любом случае, ряд индивидуальных психоаналитических модальностей лечения, исследованный в этой работе, должен способствовать определению и описанию других модальностей психоаналитической психотерапии и разновидностей поддерживающей психотерапии, связанных с ними. Этот спектр разновидностей психоаналитической психотерапии может в дальнейшем расширить область психопатологии, поддающейся лечению с помощью психоаналитических подходов.
Обучение в психоаналитической психотерапии.
Теперь я обращусь к последнему вопросу, поднятому в начале этой статьи, а именно: в какой мере психоаналитическое обучение должно включать изучение этих модальностей лечения? Я начну, сославшись на то, что в некоторых кругах, по причине трудностей в четком разграничении психоаналитической психотерапии и психоанализа как такового и тенденции к восприятию психотерапии как смеси психоаналитических и поддерживающих методов («смеси золота и меди»), выражается озабоченность по поводу того, что обучение психоаналитической психотерапии угрожало бы психоаналитической идентичности обучающегося студента. На основе того, о чем было сказано ранее, я полагаю, что основательная подготовка в теории психоаналитического метода и точное определение психоаналитического метода как такового, должны помочь обучающимся психоанализу студентам старших курсов и курсов последипломного образования принимать решение о возможности изучения психоаналитической психотерапии ради пациентов, которым психоанализ как таковой противопоказан или для которых он не осуществим.
Я считаю, что систематическое обучение психоаналитической психотерапии на старших курсах и в системе последипломного образования, предлагаемое в психоаналитических учебных заведениях, должно обеспечить обучающихся психоаналитиков большей гибкостью в отношении метода, предотвратить частую склонность к «дикой психотерапии», проводимой некоторыми психоаналитиками когда они не придерживаются стандартов психоаналитического метода, и положить конец сложному противоречию состоящего в том, что в учебных заведениях преподается и изучается метод стандартного психоанализа, в то время как в клинической практике наших студентов и выпускников психотерапевтическая работа преобладает над психоанализом в узком смысле. В долгосрочной перспективе такая психотерапевтическая подготовка должна вносить значительный вклад в клиническую компетентность и квалификацию выпускников психоаналитических учебных заведений, при этом обеспечивая определенную степень контроля качества психотерапевтической практике обучающихся, многие из которых не имели образования или имели недостаточное образование в области психотерапевтических модальностей до поступления в психоаналитические учебные заведения.
Очень противоречивой темой остается вопрос, должны ли психоаналитические институты также предлагать обучение в области психоаналитической психотерапии не-аналитикам, специалистам, таким как психоаналитически-ориентированные психиатры или психологи. Этот вопрос имеет концептуальные, клинические, образовательные и политические последствия. Могут ли и должны ли получившие не-аналитическую подготовку психотерапевты проводить психоаналитическую психотерапию, как она определяется в этой статье? Если бы ответ, даже с оговорками, был бы положительным, каковы бы были соответствующие требования для такого обучения? Каким образом такая обучающая программа повлияла бы на психоаналитические учебные заведения?
Я полагаю, что мы не можем уклониться от обсуждения этих вопросов. Огромное несовпадение взглядов в этой области внутри психоаналитического сообщества демонстрирует важность этой темы. В то же время, эти вопросы, несомненно, являются самыми зависящими от политики вопросами, связанными с психоаналитической психотерапией. В Соединенных Штатах несколько психоаналитических учебных заведений предлагают программы обучения в области психоаналитической психотерапии для психиатров и психологов и воспринимают эти программы как положительную просветительскую деятельность в ситуации общего безразличного или враждебного отношения на факультетах клинической психологии и психиатрии в университетах и медицинских институтах. Они также воспринимают такие программы как деятельность по поиску потенциальных кандидатов на возможное обучение психоанализу. В некоторых европейских учебных заведениях – например, во Франции и Италии – наоборот, такие программы были бы встречены в штыки и отвергнуты из-за глубоко укоренного беспокойства по поводу подлинности психоаналитического обучения в условиях социального окружения, наполненного программами психоаналитической психотерапии различной степени профессионального качества, предлагаемых сомнительными учебными заведениями. В этих странах главной заботой является защита особой природы психоаналитического обучения от загрязнения выхолощенными и «дикими» формами психотерапии.
Однако, вопрос взаимодействия психоаналитического образования с обучением психоаналитической психотерапии не является центральным. Более настоятельной проблемой является отбор квалифицированных кадров. Многие квалифицированные психоаналитики, которые также систематически занимаются психоаналитической психотерапией, проводят исследования и обучают студентов психоаналитической психотерапии чаще в университетах, чем в психоаналитических учебных заведениях. Таким образом, последние могут оказаться лишены вклада в обучение студентов со стороны этих коллег. Я предлагаю, чтобы психоаналитические учебные заведения, со своей стороны, предпринимали более энергичные усилия, чтобы привлечь этих специалистов к преподаванию психоаналитической психотерапии в специализированных учебных заведениях. Тенденция перекладывать ответственность за такие усилия в области образования на психоаналитическое сообщество в форме «последипломных» курсов, демонстрирует стремление отрицать, подспудно, что эта часть образования является необходимой, путем помещения ее за пределы психоаналитических институтов. Такое положение согласуется с традиционным подходом к психоаналитической психотерапии в психоаналитических учебных заведениях, которые стремятся смотреть на нее как на второсортную практику, форму ухудшенного или выхолощенного психоанализа. С моей точки зрения, психоанализ и психоаналитическая психотерапия, имеющие корни в общей теории, не являются конкурирующими модальностями лечения. Психоаналитическая психотерапия является очень сложной, специализированной техникой, со своими показаниями и противопоказаниями, расширяющей область терапевтических возможностей психоанализа. Будучи таковой, с теоретической и клинической точки зрения, так же как с точки зрения социальной ответственности психоаналитиков, психоаналитическая психотерапия заслуживает того, чтобы обучение этой специальности находилось в руках преподавателей, практиков и исследователей высочайшего уровня.
Не в последнюю очередь важно то, что гибкость, присущая методу психоаналитической психотерапии, проистекающая из сочетания установления границ, интерпретативного разрешения отклонения от технической нейтральности, заинтересованности в защите благополучия пациента и в сохранении терапии путем заключения особого рода контрактов, и самое главное – опыта работы с самыми тяжелыми видами регрессий переноса (то есть, глубоко психопатическими, параноидными и депрессивными переносами [Kernberg, 1992]), способствует развитию новых методических подходов, которые могут быть перенесены на психоанализ как таковой. В этом отношении, психоаналитическая психотерапия может рассматриваться как экспериментальная обстановка, в рамках которой могут изучаться новые психоаналитические техники для стандартных условий лечения, разумеется, параллельно с применением методических подходов, пришедших в психоаналитическую психотерапию из стандартного психоанализа. Здесь я имею в виду методы, описанные нашей исследовательской группой по психоаналитической психотерапии с пограничным пациентами в Вестчестерском отделении Больницы Нью-Йорка (Clarkin et al., 1998), которые включают в себя методические подходы к пациентам с хронической лживостью в переносе, пациентам, переживающими микро-психотические эпизоды и параноидные психозы переноса, к таким, для которых характерны тяжелые типы отыгрывания в рамках терапевтических сессий, перверсивность в переносе, хронические садо-мазохистские тупики в переносе и защитный социальный паразитизм. При всех этих состояниях новые методические подходы, выделившиеся из психоаналитической психотерапии, могут расширить сферу деятельности стандартного психоанализа, а также защитить его рамки. Подводя итоги, отмечу, что преподавание и изучение психоаналитической психотерапии в контексте психоаналитической подготовки может существенно обогатить учебный опыт и клиническую компетентность обучающихся аналитиков и укрепить наши исследовательские усилия и наш терапевтический вклад в социальные, культурные и экономические изменения.
|
[*] first and second topic – англ. перевод французского: première et seconde topique – термин, использующийся во французском психоанализе для ссылки на гипотетические модели Фрейда, последовательно предложенные им для топографического описания психического аппарата. На модель «Бессознательное-Предсознание –Сознание» ссылаются как на “premiere topique”), «Эго-Суперэго-Ид» — “seconde topique” (по материалам Wikipedia, L’encyclopedie libre) (прим. перев.)
[†] selected fact – понятие, позаимствованное Бионом у Пуанкаре, для обозначения элемента эмоционального опыта, привносящего связанность в группу разрозненных фактов, событий итп.(…) В работе "A Theory of Thinking" Бион обращает внимание на то, что в процессе познания ум выбирает «избранные факты», что позволяет иметь связанность знания. (…) Избранный факт (событие, явление, обстоятельство) служит начальной точкой интерпретации для аналитика, который начинает видеть, что множество сторон материала пациента обретают единство и смысл, начиная с данного элемента переноса / Houzel, Dider. "Selected Fact." International Dictionary of Psychoanalysis. 2005. Encyclopedia.com. (прим.перев.)
Выберите правильное утверждение применительно к механизму действия Кленбутирола?
· Предупреждает активацию ИТФ, ДАГ-каскада и ингибирование аденилатциклазы.
· Снижение активности киназы легких цепей миозина и уменьшение внутриклеточной концентрации кальция.
· Ингибирование 5-липооксигеназы.
· Ингибирование фосфодиэстеразы.
--------------------------------------------------------------------------------
< Вопрос № - 3 >
------------------
Дата добавления: 2014-11-24 | Просмотры: 692 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|
