АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Внутренняя медицина

Полтава-2011

1.Актуальность темы.

Язвенная болезнь (ЯБ) продолжает оставаться чрезвычайно распространённым заболеваниям в большинстве стран и распространенная прежде всего среди людей наиболее трудоспособного, активного возраста. Без сомнений, ёё поздняя диагностика, неполноценное лечение обуславливают осложнения, инвалидизацию, а нередко и смерть пациента. Все это возлагает особую ответственность на врачей, которые проводят обследование, лечение и диспансеризацию больных с язвенным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки.

2.Конкретные цели:

Студент должен:

- проводить опрос и физикальное обследование пациентов с заболеваниями органов пищеварения;

- обосновать использование основных инвазивных и неинвазивных диагностических методов, которые используются в гастроэнтерологии, определить показания и противопоказания для их проведения, возможные осложнения;

- определить этиологические и патогенетические факторы при язвенной болезни;

- выявлять типичную клиническую картину язвенной болезни;

- выявлять основные варианты течения и осложнения при язвенной болезни;

- составлять план обследования больных при язвенной болезни;

- проводить дифференциальный диагноз, обосновать и сформулировать диагноз при язвенной болезни на основании анализа данных лабораторного и инструментального обследования;

- назначить лечение, проводить первичную и вторичную профилактику при язвенной болезни;

- диагностировать и оказывать помощь при неотложных состояниях при язвенной болезни;

- демонстрировать владение морально - деонтологическими принципами медицинского специалиста и принципами профессиональной субординации;

3. Базовые знания:

а) курс анатомии – анатомические особенности желудка и 12-перстной кишки;

б) курс физиологии – изучение функции желудка;

в) курс гистологии – гистологические особенности повреждения слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки при ЯБ;

г) курс патанатомии – патоморфологические изменения в желудке и 12-перстной кишке;

д) курс рентгенологии – рентгенологические изменения в желудке и 12-перстной кишке.

4.Задание для самостоятельной подготовки к занятию:

4.1.Перечень основных терминов, параметров, характеристик,

которые должен усвоить студент при подготовке к занятию.

4.2. Теоретические вопросы

1. Язвенная болезнь и другие пептические язвы желудка и 12-перстной кишки. Определения.

2. Роль H.pylori, кислотно-пептического фактора и медикаментов при возникновении пептических язв и их рецидивов.

3. Осложнения пептических язв (перфорация, пенетрация, кровотечение, нарушение эвакуаторно-моторной функции).

4. Значения инструментальных и лабораторных методов диагностики пептических язв. Методы диагностики Hp-инфекции.

5.Современная тактика ведения больного с язвой.

6. Эррадикационная терапия.

7. Медикаментозная терапия Нр - отрицательных язв. Показания к хирургическому лечению.

Практические работы (задания), которые используются на занятии:

- проведение осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации больного;

- овладение навыками трактовки данных эндоскопического обследования желудка и 12-перстной кишки;

- овладение навыками трактовки данных лучевого (рентгенологического и сонографического) обследования пищеварительного тракта и органов брюшной полости;

- овладение навыками трактовки данных обследования секреторной функции желудка (рН-метрии).

Содержание темы:

Язвенная болезнь (ЯБ) – это хроническое заболевание желудка или двенадцатиперстной кишки с рецидивирующим течением, склонное к прогрессированию, в основе которого лежит образование язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишке в период обострения со следующим рубцеванием.

Этиология и патогенез язвенной болезни

Экзогенные факторы ульцерогенеза:

- нарушение питания;

- вредные привычки (курение, употребление алкоголя);

- нервно – психическая перенагрузка;

- профессиональные факторы;

- медикаментозные действия.
Эндогенные факторы ульцерогенеза:

- генетические;

- хронический (Нр) гастрит и метаплазия желудочного эпителия в двенадцатиперстной кишке;

- гиперпродукция соляной кислоты и пепсина;

- возраст и пол.

Механизмы язвообразования в желудке:

• преобладание тормозных процессов коры головного мозга;

• снижение тонуса блуждающего нерва;

• угнетение гипоталамо-гипофизарной функции со снижением образования СТГ и повышением резервной надпочечниковой активности;

• снижение защитного слизистого барьера;

• нарушение муцинообразования, регенерации покровного эпителия;

• наличие гипероксидации;

• нарушение кровообращения и локального синтеза простагландинов;

• снижение местного и общего иммунитета;

• замедление и нерегулярность эвакуации желудочного содержимого;

• длительный антральный спазм пищевого химуса;

• незакрытие сфинктера;

• дуоденогастральный рефлюкс;

• действие Нр и субмукоидной инфекции;

• аутоиммунное воспаление слизистой оболочки.
Механизмы язвообразования в двенадцатиперстной кишке:

• снижение тормозных процессов коры головного мозга;

• гипертонус блуждающего нерва;

• повышение возбудимости гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы;

• длительная гиперхлоргидрия и пептический протеолиз, обусловленный гиперваготонией;

• гипергастринемия и гиперплазия главных желез желудка;

• гастродуоденальная дисмоторика;

• неэффективная нейтрализация содержания желудка мукоидными субстанциями и щелочными компонентами двенадцатиперстной кишки;

• длительное локальное окисление пилородуоденальной среды;

• желудочная метаплазия в двенадцатиперстную кишку;

• колонизация клеток желудочного типа бактериями Нр и активность субмукозной инфекции.

РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ (ПЕПТИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ) ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

И.И. Бурчинский, В.Ю. Кушнир (1973), О.И. Самсон (1979), В. Х. Василенко и соавторы (1987), П. Я. Григорьев (1990), В. Г. Передерий и соавторы (1997), И.И.Дегтярева (1999) с уточнениями (МКБ-10) и дополнениями

За МКХБ-10 язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки классифицируют на такие формы:

1. Язва желудка (круглая, пептическая, эрозивная)

2. Острая язва желудка

3. Острая язва с кровотечением

4. Острая язва с перфорацией

5. Острая язва с кровотечением и перфорацией

6. Хроническая язва желудка

7. Хроническая язва с кровотечением

8. Хроническая язва с перфорацией

9. Хроническая язва с кровотечением и перфорацией

10. Язва двенадцатиперстной кишки (пептическая, эрозивная)

11. Острая язва двенадцатиперстной кишки

12. Острая язва с кровотечением

13. Острая язва с перфорацией

14. Острая язва с кровотечением и перфорацией

15. Пептическая язва неуточненной локализации

16. Гастроэнтеральная язва

По стадиям:

І стадия – неосложненная язвенная болезнь, которая впервые выявленная (острая или хроническая без рубцовой деформации), и неосложненная язвенная болезнь с легким течением;

IІ стадия – неосложненная язвенная болезнь с частыми рецидивами (ежегодно);
IIІ стадия – осложненная язвенная болезнь;

ІV стадия - рецидив язвенной болезни после оперативного лечения.

По этиологии:

-H.pylori – положительная;

-H.pylori- отрицательная;

-медикаментозная;

-стрессовая;

-при эндокринных заболеваниях (синдром Золлингера – Эллисона, гиперпаратиреоз);

-при болезни Крона, лимфоме или саркоидозе;

-при заболеваниях внутренних органов (сердечная недостаточность, цирроз печени, хронические неспецифические заболевания легких);

-идеопатическая;

-смешанная (H.pylori + другой установленный этиологический фактор).

По локализации:

-язва желудка – кардиальная, малой или большой кривизны; передней или задней стенки, антральная, привратника (острая без кровотечения или перфорации; хроническая без кровотечения или перфорации);

-язва двенадцатиперстной кишки – луковицы, ретробульбарного отдела (острая без кровотечения или перфорации; хроническая без кровотечения или перфорации);

-сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (острая без кровотечения или перфорации; хроническая без кровотечения или перфорации);

-язвы гастроэнтероанастомоза (острая без кровотечения или перфорации; хроническая без кровотечения или перфорации);

-неуточненной локализации (острая или хроническая без кровотечения или перфорации).

По размерам язвенного дефекта:

- маленькая язва

- средних размеров (в желудке -1-2 см; в двенадцатиперстной кишке - 0,3-0,5 см);

- большая (в желудке - 2-4 см; в двенадцатиперстной кишке - 0,6-1 см);

- гигантская (в желудке – 5 см и больше).

Клинические варианты:

- типичный;

- гастритический;

- юношеский;

- «поздняя» язва;

- «немая» язва;

- смешанный.
По течению:

- легкое;

- средней тяжести;

- тяжелое

По кислотообразующей функции желудка:

- нормальная кислотность;

- повышенная;

- сниженная;

- истинная ахлоргидрия.

Периоды:

-обострения с рецидивом язвы (фазы рецидива - острая, подострая, рубцевания, эпителизации);

-обострения без рецидива язвы;

- ремиссия (стойкая, нестойкая).

Осложнения:

-стеноз выходного отдела желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки, ретробульбарного отдела двенадцатиперстной кишки;

-пенетрация;

-перфорация (при острой пептической язве; при хронической или неуточненной пептической язве);

-кровотечение (при острой пептической язве; при хронической или неуточненной пептической язве);

-кровотечение и перфорация (при острой пептической язве; при хронической или неуточненной пептической язве);

-каллезная язва;

-малигнизация.

Основные клинические синдромы при язвенной болезни:

Болевой (наиболее выраженный), для которого характерны:

- периодичность;

- ритмичность, связанная с приемом пищи (при язве желудка боли появляются сразу или через 15-30 минут после приема пищи­, проходят через 2-3 часа после еды; при язве двенадцатиперстной кишки- через 1,5-2 часа, ночные и «голодные» боли, прием пищи успокаивает боли);

- сезонность (весенне-осенние обострения, особенно у больных с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке);­

- нарастающий характер по мере развития заболевания;

- локализация (при язве желудка – в подложечной области; при язве двенадцатиперстной кишки - в пилородуоденальной зоне);

- уменьшение боли после рвоты, применения холинолитических средств, а при язве двенадцатиперстной кишки - также после приема еды и щелочей.

Диспептический:

- рвота на высоте боли, облегчающая состояние;

- отрыжка воздухом, тошнота, вздутие живота, снижение аппетита- при язве желудка;

- изжога, запоры - при язве двенадцатиперстной кишки.

Астенический: лабильность вегетативной нервной системы, раздражительность, усиление потоотделения - чаще при язве двенадцатиперстной кишки.

Клинические особенности течения разных вариантов язвенной болезни:

1. Субкардиальные и кардиальные язвы:

-локализация боли в левой части грудной клетки, в области сердца или за
грудиной;

-большие размеры язв и окружающих перифокальных воспалительных изменений;

-развитие левостороннего реактивного плеврита;

-сравнительно редко - дисфагические жалобы;

-наиболее частые осложнения - субкардиальных и кардиальных язв, высокая
частота острых профузных кровотечений.

2. Мезогастральные язвы, к которым относятся язвы большой и малой кривизны тела желудка:­

-боль чаще появляется через 0,5-1 час после еды, локализуется в
эпигастральной области и левом подреберье, зависит от количества и качества принятой пищи;

-при локализации язвы в верхнем отделе малой кривизны боль может
иррадиировать в область сердца, иногда больной чувствует боль только в области сердца, она связана с приемом пищи и уменьшается после приема щелочных растворов;

-при перкуссии боль появляется в эпигастральной области по срединной линии и слева от нее;

-при пальпации живота возможна разлитая болезненность, нередко она распространяется на левую долю печени;

-периодичность обострения связана с погрешностями в питании;

-сезонность обострения язвы малохарактерна;

-кислотность желудочного сока чаще бывает нормальной, реже - пониженной, иногда соляная кислота в желудке отсутствует, что приводит к развитию гипохромной анемии;

-наблюдается тенденция к пенетрации или развитию каллезной язвы.

3. Язвы антрального отдела и пилорического канала:

-наиболее характерным симптомом язвы пилорического канала является боль, ее чрезвычайная интенсивность, появление через короткие промежутки времени, что объясняется поражением нервно- мышечного аппарата пилорического отдела, его длительным спазмом и повышением внутрижелудочного давления;

-характерными чертами заболевания являются отсутствие сезонности обострений, независимость боли от длительности заболевания, наличия осложнений, а также от приема пищи. Это касается как возникновения боли, так и ее исчезновения;

-наиболее часто боль локализуется в эпигастрии, преимущественно справа, значительно реже наблюдается распространение боли на верхнюю половину живота, а также ее локализация в нижней части грудной клетки возле мечевидного отростка или в левом подреберье; иррадиация боли при пилорических язвах достаточно разнообразна, однако наиболее часто она распространяется в поясницу, область сердца и за грудину (учитывая, что иногда обострения язвенной болезни начинаются с боли именно в зонах иррадиации, необходимо быть достаточно внимательным при обследовании больного и исключить такие заболевания, как желчекаменная болезнь, обострение холецистита, панкреатита, приступ стенокардии, инфаркт миокарда);

-характер болей разнообразный: они могут быть достаточно острыми: режущими, колющими, схваткообразными или тупыми: ноющими, тянущими;

-необычайно характерны для язвы пилорического канала такие симптомы, как рвота, значительная потеря массы тела, тошнота;

-язвам пилорического канала присуща необыкновенная стойкость течения;

-самые частые осложнения пилорических язв - стеноз выходного отдела, который формируется в процессе рубцевания язвы, и массивные кровотечения, обусловленные особенностями васкуляризации выходного отдела желудка.

4. Постбульбарная язва:

-отсутствие типичной для язвы сезонности;

-локализация боли в верхнем квадранте передней брюшной стенки, справа или в спине;

-возникновение болей в конце дня, которые плохо купируются;

-рефлекторный пилороспазм, который сопровождается перемежающимися признаками стеноза пилоруса со стойкими болями и рвотой;

-желтуха, возникновение которой наиболее часто связано со спазмом сфинктера Одди или отеком тканей вокруг язвенного дефекта;

-наиболее частые осложнения: склонность к повторным и относительно частым кровотечениям, что объясняется особенностями васкуляризации ретробульбарного отдела двенадцатиперстной кишки, портальная гипертензия, связанная с поражением воротной вены во время рубцевания язвенного дефекта.

Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 933 | Нарушение авторских прав