Медикаментозное лечение. Пациентам с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, как при обострении заболевания, так и в период ремиссии

Итоговый документ Маастрихтской конференции впервые предлагает планировать антигеликобактерную терапию, учитывая возможность ее неэффективности. Поэтому такое лечение рассматривается как единственный блок, предусматривающий не только эррадикационную терапию первой линии, но и в случае сохранения Н.pylori – второй линии одновременно.

Главная цель лечения, направленная на ликвидацию Н.pylori при язвенной болезни, а также предупреждение рецидивов заболевания. Современные антисекреторные лекарственные средства позволяют успешно купировать симптомы заболевания и добиваться заживления язвы. Так, использование блокаторов Н2-рецепторов ранитидина (300 мг/с) или фамотидина (40 мг/с) позволяет добиться рубцевания язвы 12-перстной кишки за 4-6 недель лечения у 95% пациентов, рубцевание язвы желудка за 8 недель лечения у 90%. Однако эффективное лечение обострения антисекреторными лекарственными средствами не означает предупреждение обострений болезни далее. Для этого была разработана тактика поддерживающей терапии блокаторами Н2-рецепторов. В большинстве исследований при поддерживающей терапии использовалась половинная доза блокаторов Н2-рецепторів (хотя полная стандартная доза, как правило, более эффективна).

Используют ЛС для поддерживающей терапии с целью предупреждения рецидивов язвенной болезни, таким образом, может быть использована как стандартная доза омепразола (20 мг/с), так и половина стандартной дозы (10 мг/с), хотя большая доза оказалась более эффективной и статистически значительно превосходила ранитидин в дозе 150 мг/д.. Антацидные ЛС имеют в терапии болезни вспомогательное значение: их назначают при необходимости дополнительного усиления действия базовых ЛС.

Схема эррадикационной терапии Н.pylori – первой линии – состоит из трех ЛС и назначают не менее чем на 7 дней.

Схема 1

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Лансопразол внутрь 30 мг 2 р/с или

Омепразол внутрь 20 мг 2 р/с или

Пантопразол внутрь 40 мг 2 р/с или

Эзомепразол внутрь 20 мг 2 р/с + Кларитромицин внутрь 500 мг 2 р/с +Амоксициллин внутрь 1000 мг 2 р/с.

Схема 2

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Лансопразол внутрь 30 мг 2 р/с или

Омепразол внутрь 20 мг 2 р/с или

Пантопразол внутрь 40 мг 2 р/с или

Эзомепразол внутрь 20 мг 2 р/с + Кларитромицин внутрь 500 мг 2 р/с + Метронидазол внутрь 500 мг 2 р/д или

Тинидазол 500 мг 2 р/с.

Сочетание кларитромицина с амоксициллином более эффективное, чем кларитромицин с метронидазолом, поскольку оно может способствовать достижению лучшего результата при назначении терапии второй схемы. При неэффективности лечения дают резервную четырехкомпонентную схему – солей висмута плюс двух антимикробных ЛС, и рассчитанную не менее чем на 7 дней:

Лансопразол внутрь 30 мг 2 р/с или

Омепразол внутрь 20 мг 2 р/с или

Пантопразол внутрь 40 мг 2 р/с или

Эзомепразол внутрь 20 мг 2 р/с +

Висмута субцитрат коллоидный внутрь 120 мг 4 р/с +

Метронидазол внутрь 500 мг 2 р/с +

Тетрациклин внутрь 500 мг 4 р/с.

Терапию при язвенной болезни 12-перстной кишки назначают на 2-4 недели, при язвенной болезни желудка на 4-6 недель, потом – поддерживающая терапия на длительный срок. Одновременно назначают блокаторы Н2-рецепторов при язвенной болезни 12-перстной кишки на 4 недели, при язвенной болезни желудка на 8 недель, потом – поддерживающая терапия на длительный срок.

Лансопразол внутрь 30 мг (поддерживающая терапия – 15 мг) 1 р/с или

Омепразол внутрь 20 мг (поддерживающая терапия – 10 мг) 1 р/с или

Пантопразол внутрь 40 мг (поддерживающая терапия – 20 мг) 1 р/с или

Рабепразол внутрь 20 мг (поддерживающая терапия – 10 мг) 1 р/с или

Эзомепразол внутрь 40 мг (поддерживающая терапия – 20 мг) 1 р/с

Ранитидин внутрь 300 мг 1 р./с, 300-150 мг 1 р/с или

Фамотидин внутрь 40 мг 1 р/с, 40-20 мг р/с.

При лечении язвы двенадцатиперстной кишки:

-транквилизаторы (элениум 0,01 г, седуксен, реланиум 0,005 г 2-3 рази в сутки) - назначают один из этих препаратов 2-3 раза в сутки;

-М-холинолитики (атропин 0,1% 0,5 мл подкожно или платифиллин 0,2%
1 мл);

-селективные холинолитики (гастроцепин 0,025 г 2 рази в сутки);

-блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов (ранитидин 0,3 г в сутки и др.) или
протонной помпы (омепразол 20 мг 2 рази в сутки);

-антациды (викалин 1-2 таблетки 3 рази в день после еды с 1/4 стакана во­ды, альмагель 1-2 чайные ложки за 30 минут до еды, де-нол 2 таблетки 2 раза в сутки за 30 минут до еды, перед завтраком и вечером перед сном);

-антимикробные (амоксициллин 0,5 г через 6 часов, кларитромицин 0,5 г через 12 часов, метронидазол 0,25 г через 8 часов) в течение 10-14 дней;

-дипромак (димексид, прополис, кукурузное масло, аевит) по 1 столовой
ложке за час до еды и перед сном.

Физиотерапия: электрофорез с новокаином или платифиллином на участок эпигастрия, электросон, УВЧ-терапия, бальнеотерапия.

Санаторно-курортное лечение: Березовские Минеральные Воды.

При лечении язвы желудка:

-вяжущие и обволакивающие (де-нол, викалин, сукралсфат);

-регенераторные (неробол 0,005 г 2-3 рази в день или ретаболил 5% 1 мл
внутримышечно - 1 раз в неделю), для улучшения микроциркуляции (солкосерил 2 мл внутримышечно 1-2 рази в сутки или актовегин);

-дипромак (димексид, прополис, кукурузное масло, аевит) по 1 столовой
ложке за час до еды и перед сном;

-репаративные (метилурацил 0,5 г 3 рази в день, пентоксил 0,25 г 3 рази в
день);

-антимикробные (амоксициллин, метронидазол, кларитромицин);

-в зависимости от состояния больного используют малые транквилизаторы или тонизирующие средства (элеутерококк и др.);

-при пилорических язвах блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов или
протонной помпы (омез).

Физиотерапия: э лектрофорез с никотиновой кислотой, эндоназальный элек­трофорез, синусоидально-модулированные токи, ультразвук, бальнеотерапия, пелоидетерапия.

Санаторно-курортное лечение: Трускавец, Моршин, Миргород.

Показания для хирургического вмешательства:

I. Абсолютные:

1) перфорация язвы;

2)профузное желудочно-кишечное кровотечение;

3)стеноз и рубцовые деформации желудка и двенадцатиперстной кишки, которые сопровождаются нарушением эвакуаторной функции;

4)малигнизация язвы.

II. Относительные:

1) безуспешность медикаментозного лечения;

2)неодноразовые кровотечения в анамнезе;

3)каллезные язвы, которые длительное время не рубцуются;

4)пенетрирующие язвы, которые не поддаются консервативному лечению;

5)рецидивы язвенной болезни после ушивания перфоративной язвы.

Материалы для самоконтроля:

А. Задания для самоконтроля:

1. Определить основные синдромы при язвенной болезни и клинические особенности течения разных вариантов язвенной болезни.

2. Сформулировать предварительный диагноз.

3. Составить план обследования больного.

4. Дать оценку лабораторных и инструментальных методов обследования.

5. Составить таблицу основных дифференциально-диагностических признаков основных заболеваний желудка.

6. Сформулировать заключительный клинический диагноз.

7. Составить схему патогенеза язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

8. Составить план лечения с учетом особенностей патогенетических механизмов развития заболевания.

9. Составить план реабилитационных мероприятий.

Б. Задачи для самоконтроля:

Больной Е. 26 лет. Жалобы на боль в области желудка через 1,5 часа после приёма пищи, который исчезает после рвоты, тошноту, изжогу. В анамнезе: признаки заболевания появились неделю назад, начало заболевания ни с чем не связывает. Отец болеет язвенной болезнью. Объективное обследование (отклонения): язык обложен беловатым налетом, напряжение мышц верхней половины живота при пальпации. Фиброгастродуоденоскопия: слизистая желудка и двенадцатиперстной кишки гиперемирована, луковица 12-перстной кишки отечна, дефект слизистой размером 0,5 на 0,5 см, на дне фибрин. Исследование желудочной секреции с субмаксимальным гистаминовым тестом: общая кислотность натощак 50, базальная 70, после гистаминовой стимуляции 90. Тест на хеликобактер положительный. Сформулируйте клинический диагноз и назначьте соответствующее лечение.

Эталон ответа к задаче: язвенная болезнь 12-перстной кишки с повышенной кислотообразующей функцией. Фаза обострения. Принимая во внимание наличие в слизистой хеликобактерий, необходимо назначить антибактериальные препараты. Режим 3. Диета 1. Платифиллина гидротартрат 0,2% 1 мл п/к через 12 часов; оксациллин 0,5 г через 6 часов + трихопол 0,5 г через 6 часов; де-нол по 1 т через 6 часов.

Литература:

Н.М. Середюк. Внутренняя медицина: Терапия. Киев «Медицина» 2006.

Н.В. Харченко, О.Я. Бабах. Гастроэнтерология. Киев, 2007.

М.А. Дудченко. Клинические лекции по внутренним болезням. Киев – Полтава, 1997.

Е.А.Воробьёв, М.А.Дудченко, В.Н.Ждан. Внутренние болезни. Дифференциальный диагноз и лечение больных. Полтава, 2002.

Е.А.Воробьёв, О.В.Новак. Общая физиотерапия. Полтава, 2002.

В.М.Хворостинка, Т.А.Моисеенко, Л.В.Журавлёва. Факультетская терапия. Харьков, «Факт»,2000.

В.Г.Передерий, С.М.Ткач. Клинические лекции по внутренним болезням. К. 1998.

П.Я.Григорьева, А.В.Яковенко. Клиническая гастроэнтерология. М. 2004.

М.А.Дудченко. Язвенная болезнь. Терапевтические и хирургические аспекты. Полтава. 2005.

О.Я.Бабак, Н.В.Харченко. Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. К.2005.

Методические указания составил: доцент кафедры, к.мед.н. Новак О.В.

Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 801 | Нарушение авторских прав