АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Травма почек

Различают закрытую (подкожную) травму почки и открытую (главным образом огнестрельную). При закрытой травме почка повреждается в результате прямого удара в поясничную Область, сдавления тела или падения с высоты. Механизм повреждения обусловлен сжатием почки прилегающими к ней рёбрами, атакже внезапным повышением внутри-почечного давления. Для разрыва гидронефротической почки достаточно небольшого усилия. Согласно классификации А Я. Пытеля и И. П. Погорелко (1969); различают четыре основных вида повреждений почки.

Ушиб почки и подкапсульная гематома (рис. 82, а) расцениваются как легкие повреждения. Непроникающий разрыв паренхимы (рис. 82, б) относится к травме средней степени тяжести. Проникающие разрывы, размозжение и отрыв почечной ножки (рис. 82, в, г, д.) являются тяжелым поражением почек. Особенно тяжело протекают разрывы патологически измененных почек. Открытые повреждения почек у детей являются большой редкостью. Эти травмы, как правило, комбинированные, с размозжением окружающих тканей.

Из всех детей с травмой почки, находившихся под нашим наблюдением, оперированы немногим более трети, остальным проведено консервативное лечение. Последнее возможно лишь при точной диагностике, что не всегда легко из-за неясной клинической картины и неотчетливых признаков повреждения почек у детей.

Клиническая картина. Основным симптомом закрытой травмы почек является боль в животе и в соответствующей половине поясничной области. Болевой синдром наблюдается у всех пострадавших с травмой живота, однако дети очень плохо локализуют боль, что приводит к диагностическим ошибкам. Боли, как правило, бывают постоянными, усиливающимися при движениях. Большое околопочечное кровоизлияние сопровождается припухлостью в поясничной области, которая быстро нарастает, захватывая противоположную половину. У детей забрюшинная гематома чаще распространяется кпереди, что проявляется притуплением перкуторного звука над брюшной стенкой и резкой болезненностью при пальпации живота. Нередко забрюшинная гематома служит причиной отчетливых симптомов раздражения брюшины, что затрудняет диагностику и дает повод к неоправданной лапаротомии. Симптом поколачивания, как правило, бывает положительным с одной или с обеих сторон. Наиболее важным симптомом закрытой травмы почек у детей является гематурия. Кровь в моче чаще всего наблюдается при повреждении почки и позволяет отдифференцировать эту травму от разрыва внутрибрюшного органа. Профузная гематурия может послужить причиной так называемой тампонады мочевого пузыря. Кровяные сгустки заполняют мочевой пузырь, который прощупывается в виде большого опухолевидного образования над лобком. Нарушается мочеиспускание, моча приобретает цвет мясных помоев и выделяется по каплям при сильном натуживании, что вызывает резкое беспокойство ребенка. При массивном размозжении почки, разрыве почечной лоханки или отрыве от сосудистой ножки гематурии может не быть. Помимо основных симптомов закрытой травмы почек, мы часто наблюдали тошноту, рвоту, парез кишечника, что обычно бывает при нарастании забрюшинной гематомы.

Наиболее опасными проявлениями закрытой травмы почек служат шок и коллапс. Последние являются результатом размозжения почечной ткани, обширного забрюшинного кровоизлияния и повреждения соседних органов (печень, селезенка, кишечные петли). Значительно реже травма почек сопровождается повышением артериального давления, в основе которого лежит ишемия почечной ткани в результате разрыва или сдавления питающих сосудов.

Основными симптомами открытого повреждения почки служат гематурия, околопочечная гематома и истечение мочи из раны. Переднее— достоверный признак ранения почки, однако может быть нерезко выраженным и появляется только через несколько часов после травмы. Для определения мочевины в раневом отделяемом рекомендуют проводить пробу с бромом (при орошении раствором брома пропитанной мочой повязки начинают бурно выделяться пузырьки азота). Кроме того, можно ввести внутривенно индигокармин и проследить его появление из раны поясничной области. При проникающем ранении брюшной полости затекание мочи служит причиной мочевого перитонита. Открытые повреждения почек наиболее опасны. Они всегда инфицированы, а мочевая инфильтрация забрюшинной клетчатки сопровождается уросепсисом или паранефритом (особенно при наличии инородного тела). Нередко огнестрельные ранения почек заканчиваются образованием мочевых свищей, которые трудно поддаются лечению. Рубцевание околопочечной клетчатки ведет к формированию травматического гидронефроза в результате нарушения нормального оттока мочи.

Если состояние больного позволяет, то начинать диагностику следует с УЗИ забрюшинного пространства. При этом можно определить положение, форму, размеры поврежденного органа, наличие кровяных сгустков в чашечно-лоханочной системе, объем околопочечной гематомы.

Современная ультразвуковая аппаратура позволяет узнать состояние сосудистой ножки почки.

Рентгенологическое исследование дает достоверные данные для диагностики повреждения почек. На обзорной рентгенограмме брюшной полости контуры поврежденной почки не видны, не прослеживается и поясничная мышца, прикрытая околопочечной гематомой. Кроме того, часто наблюдается сколиоз, обращенный выпуклостью в здоровую сторону. Затем необходимо произвести Экскреторную, лучше инфузионную урографию. После введения контрастирующего вещества размозженная почка не выявляется. При профузном кровотечении может определяться округлый дефект наполнения мочевого пузыря, обусловленный тампонадой его сгустками крови. Более ограниченное повреждение почки на рентгенограмме выявляется по картине травматической «ампутации» чашек или затеку контрастирующего вещества в околопочечную клетчатку.

Урография позволяет установить наличие и состояние противоположного органа, что чрезвычайно важно для последующего оперативного вмешательства, так как описаны случаи удаления единственной почки.

Хромоцистоскопия и ретроградная пиелография у детей с подозрением на травму почки находят ограниченное применение. Экскреторную урографию удобно сочетать с аортографией, но последний метод не всегда доступен, так как требует специального оборудования.

Диагностика огнестрельных повреждений почек должна проводиться по тем же принципам, что и закрытых. Особое значение приобретают обзорная рентгенограмма, позволяющая выявлять инородные тела, и экскреторная урография.

Дифференциальная диагностика. Повреждения приходится дифференцировать от травмы внутрибрюшных органов. В пользу разрыва почки говорят нарастание припухлости в поясничной области и гематурия. Окончательное решение вопроса возможно лишь после рентгенологического исследования почек с контрастированием. В ряде случаев диагноз устанавливается во время лапароскопии.

Лечение. Тактика при лечении подкожной травмы почек всецело зависит от степени тяжести повреждения. Легкая степень травмы почки требует консервативного лечения. При средней степени тяжести повреждения применяется выжидательная тактика «вооруженного нейтралитета» в течение 12—24 ч, после чего, по состоянию, ставят диагноз травмы почки легкой степени и Продолжают консервативные мероприятия, либо тяжелой степени, что является показанием к срочному хирургическому вмешательству.

Консервативное лечение. При повреждении легкой степени показано консервативное ведение: постельный режим в течение 2—3 нед, в зависимости от длительности гематурии, так как возможны, вторичные кровотечения. Больные должны получать кальция хлорид в виде инъекций и через рот, а также переливания крови и плазмы.

В течение первых 10—12 дней обязательно внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия. Ухудшение общего состояния, нарастание гематурии, симптомы внутреннего кровотечения являются показанием к хирургическому вмешательству.

Оперативное лечение. Показаниями к срочной операции являются угрожающее жизни почечное кровотечение, нарастающая забрюшинная гематома или мочевой затек, выраженные изменения на урограммах и комбинированное повреждение. При открытой травме почек показания к хирургическому лечению возникают значительно чаще (комбинированные ранения, а также профузное кровотечение из раны).

Предоперационная подготовка включает противошоковые мероприятия (согревание, болеутоляющие препараты_, переливание крови и плазмы). После стабилизации общего состояния и проведения уточняющих диагноз обследований решают вопрос о характере и объеме хирургического вмешательства.

Техника операции при изолированном закрытом повреждении почек, В положении на здоровом боку на валике, косым поясничным разрезом внебрюшинно обнажают поврежденную почку. Опорожняют околопочечную и субкапсулярную гематому и оценивают состояние органа. Дальнейший ход операции зависит от степени повреждения почки. У ребенка надо стремиться к органосохраняющему вмешательству. Разрывы паренхимы и лоханки зашивают кетгутом и затем дренируют околопочечное пространство. Оторванные небольшие кусочки органа удаляют, размозженные полюсы резецируют. Почечную рану тампонируют раздавленным кусочком поясничной мышцы, которая оказывает гемостатическое действие и способствует заживлению.

Отрыв мочеточника при сохранении кровоснабжения почки не является показанием к нефрэктомии. В этой случае восстанавливают непрерывность мочевых путей с последующим отведением мочи путем нефро- или пиелостомии. При значительном повреждении почки или отрыве сосудистой ножки показана нефрэктомия, которую производят только после того, как хирург убедится в наличии второй функционирующей почки (недостаточно пальпаторного обследования противоположной почки, достоверным методом исследования является внутривенная урография). После обнажения почки при наличии кровотечения необходимо рукой захватить и пережать кровоточащие сосуды и надежно перевязать почечную ножку несколькими шелковыми лигатурами. Затем отыскивают мочеточник, выделяют дистальный его отрезок и перевязывают в нижней трети одной - двумя кетгутовыми лигатурами (предупреждение мочевого свища). После отсечения мочеточника почку удаляют вместе с размозженными и оторванными сегментами.

Почечное ложе дренируют тампоном и хлорвиниловым дренажем. Рану послойно зашивают до тампона и дренажа.

Техника операции при открытом повреждении почек. Принципы хирургического вмешательства аналогичны таковым при подкожном повреждении. Особенностью операции является необходимость удаления инородных тел из забрюшинного пространства. Кроме того, надо тщательно и широко дренировать околопочечную клетчатку.

Техника операции при комбинированных повреждениях. Производят срединную лапаротомию и ликвидируют найденные повреждения органов брюшной полости, затем рассекают задний листок брюшины и осматривают почку. После соответствующего вмешательства (см. выше) париетальную брюшину зашивают, а околопочечное пространство дренируют через отдельный разрез в поясничной области. Рану брюшной полости зашивают наглухо.

Послеоперационное лечение. В послеоперационном периоде проводят лечение антибиотиками широкого спектра действия, переливают кровь и плазму. Необходимо обеспечить ребенка достаточный количеством жидкости путем парентерального введения 10% раствора глюкозы с витаминами. Производят ежедневные перевязки. По мере уменьшения отделяемого постепенно удаляют дренажи.

Для ликвидации раневых инфильтратов и мочевых свищей показана физиотерапия, которую начинают не ранее 3 нед после травмы ввиду опасности вторичного кровотечения. В течение этого же срока ребенок должен соблюдать постельный режим.

После выписки ребенок должен находиться под наблюдением уролога. Показаны периодические исследования мочи, систематическое измерение артериального давления, а через 3-6 мес. необходимо повторить рентгенологическое исследование мочевых путей.

Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 1008 | Нарушение авторских прав