 |
ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ
Об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необыкновенной реакции на прививку
„ ______ „ _______________________ 20 ____ года.
(дата заполнения сообщения)
Сообщение направлено в ___________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
1. Фамилия, имя, отчество больного ____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
| 2. Дата рождения | 3. Пол: мужской – 1, женский – 2 |
(число, месяц, год)
4. Место жительства больного (полный почтовый адрес): страна __________________________________,
область _____________________________________, район _________________________________,
Продолжение дополнения А
населенный пункт _____________________, улица ______________________, дом № ___, кв. № ___
| 5. Живет в: городе – 1, селе – 2 |
6. Телефон ___________________________________________________
7. Место работы, обучения, детского учреждения и их адрес ____________________________________
| 8. Диагноз | шифр за МКБ-10 |
(вписать)
9. Даты:
| заболевания |
(число, месяц, год)
| первичного обращения |
(число, месяц, год)
| установления диагноза |
(число, месяц, год)
| последнего посещения дошкольного или общеобразовательного учебного заведения |
(число, месяц, год)
| госпитализации |
(число, месяц, год)
10. Место госпитализации ________________________________________________________________
(наименование лечебного учреждения)
11. Диагноз подтвержден: лабораторным исследованием – 1, клинически – 2,
| другие – 3 (вписать) |