|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
ІV ВЫВОДЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Заражение возникло на территории: 1) Области _______________ 2) Район _________________
3) Населенный пункт (район, город) ___________________ 3а) Город (1), село (2) _____________ 2. Наиболее вероятное место заражения:________________________________________________
| Неиз-вестно
| По мес-ту житель-ства
| По мес-ту
работы
| В дош-кольном
детском
учреж-дении
| В школе
| В летнем детском оздорови-тельном учреж- дении
| В спец.
учебном
учреж-дении
| В строй- отряде,
лагере,
лагере труда и
отдыха
| В лечеб-ном стациона-ре
| В пунктах
общепи-та
| По пути
следова-ния
| В природ.
условиях
| В др. местах времен. пребыва-ния
| 3. Вероятный источник инфекции:
| Источник выявить не удалось
| Человек (Ф.И.О.)
| Животное (вид)
| | Больной острой формой
| Больной хроничес-кой формой
| Реконвале-сцент
| Носитель
инфекции
| Домашние
животные
| Дикие животные
| Грызуны
| Птицы
| Прочие
| | | | | | | | | | | | 4. Вероятный основной фактор передачи возбудителя инфекции:
| Не установ.
| Вода
| Напитки, соки
| Молоко
| Сметана, сливки
| Творожные изделия
| Проч.
молочн. продукты
| Мясные
продук.
| Рыбные продук.
| | водопров.
| колодезн.
| откыт. вод-ов
| канализац.
| |
| | Винегр., салаты
| Готовые гаряч. блюда
| Др. кулин. изделия
| Фрукты, овощи, ягоды
| Др. пищ. продукты
| Конт.-быт. путь перед.
| Воз.-кап. путь
| Кровь, плазма, сыворт.
| Жывот. сырье
| Живот. перенос.
| Другие факторы передачи
| 5. Условия, способствовавшие заражению
| Обстоятельства
выявить не удалось
| Несвоевременное выявление и изоляция источ.
| Переуплотненность
| Несоблюдение
дез. режима
| Несвоевременное
проведение иммунизации
| Др. наруш. противоэпидемич. правил
| Нахождение в природном очаге
| |
| |
| |
| | Нарушение санитарных правил при
| Аварии на водопр.-канализац. сети
| Несоблю-дение правил личной гигиены
| Другие обстоя-тельства
| | изготовлении пищевых продуктов
| хранении и транспорт.
| приготов. пищи
| реализации пищев. продуктов
| обработке сырья
| обработке инструмен-тария
| содержании помещений
| | | | | | | | | | | | | | | | | | 6. Заболевание в очаге
А По месту жительства _________________ первичное (1) _______ последовательное (2) _______
Б По месту работы, учебы, воспитания, отдыха, лечения: первичное (1) ______________________ последовательное (2) ________________________________________________________________
|
Обследование проводили:
| Дата сдачи карты медстатистику
| |
Врач эпидемиолог
|
| |
Помощник эпидемиолога
| Ф. И. О., подпись
| |
Другие специалисты
| Ф. И. О., подпись
| Ф. И. О., подпись
| Дополнение В (обязательное)
| | Название министерства, другого центрального органа исполнительной власти, органа местного самоуправления, в сфере управления которого находится учреждение ______________________________________________________
____________________________________________________________
Наименование и местонахождение (полный почтовый адрес) учреждения, ответственные лица которого заполнили карту профилактических прививок____________________________________________________
____________________________________________________________
|
| МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
Форма первичной учетной документации
№ 063/o
УТВЕРЖДЕНО
Приказ МЗ Украины
| | Идентификационный код ЄГРПОУ
|
| КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
| Взят (а) на учет
| | | | | | | Дата заполнения
| | | | | | | (число, месяц, год) (число, месяц, год) (число, месяц, год)
| Наименование детского учреждения (для организованных детей) ______________________________ Участок номер_____________
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________
| 2. Дата рождения
|
|
|
|
|
|
| 3. Пол: мужской – 1, женский – 2
|
| (число, месяц, год)
4. Почтовый адрес местожительства: область ________________________________________________________________________,
район ________________________________________________, населенный пункт_________________________________________,
улица___________________________________________________________________, дом. №_________, корп. №_______, кв. ___
| 5. Живет в: городе – 1, селе – 2
|
| Отметки об изменении адреса _________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 719 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 |
|
|
