АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

Осмотр с пальпацией:

У здоровых детей, физическое развитие которых соответствует возрасту и полу, мышцы упруги, одинаково развиты на симметричных участках тела. Снижение массы мышц, их дряблость характерна для тяжелобольных, ослабленных детей, ведущих малоподвижный образ жизни, при некоторых формах нарушения питания.

Атрофия мышц – крайняя степень развития, встречается у детей с прогрессирующей мышечной дистрофией, при невритах, полиомиелитах, ревматоидном артрите.

Гипертрофия – увеличение мышечной массы обычно связано с систематическими занятиями спортом и редко бывает признаком болезни.

О развитии мышц можно судить по форме и положению лопаток. При слабых мышцах – живот отвислый, рельеф мышц не выражен. При сильных мышцах – втянутый, незначительно выдающийся вперед живот, подтянутые к грудной клетке лопатки.

Псевдогипертрофия мышц – у маленьких детей отложение жира стимулирует картину хорошо развитых мышц.

Внешний осмотр позволяет выявить ассиметрию мышечной массы – неодинаковую степень развития одноименных групп мышц. Для этого необходимо последовательно сравнить развитие мышц обеих половин лица, правой и левой половин туловища, правых и левых конечностей. Недостаточное развитие мышц у детей зависит от многих причин: плохого питания, длительного пребывания на постельном режиме, малой двигательной активности. Реже – при миопатии, поражении суставов и периферических нейронов.

Мышечное истощение у детей сопровождается снижением тонуса, которое проявляется в увеличении живота, резко выраженном лордозе поясничного отдела, крыловидных лопатках, нарушение осанки. Ассиметрию мышц конечностей легко установить произведя сравнительные обмеры окружностей плеч, предплечий, бедер, голеней на строго одинаковых уровнях. Мышечная ассиметрия может быть связана с врожденными недоразвитием, травматической мышечной деформацией, заболеванием нервной системы. Важнейшими показателями состояния мышечной системы является тонус, сила, двигательная активность. Состояние мышечного тонуса оценивается несколькими приемами. Ориентировочное представление можно получить при визуальной оценке позы и положения конечностей ребенка.

Глубоконедоношенный ребенок лежит с вытянутыми конечностями и пассивно переворачивается со спины на бок. В возрасте 27-30 недель он остается лежать на спине с вытянутыми руками и ногами. После 30 недель наблюдается сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах, однако руки остаются вытянутыми до 34 недели. В 35-36 недель нарастает сгибание рук. В 36-38 – отмечается полное сгибание рук и ног. Руки после разгибания остаются в вытянутом положении. В 40 – руки сгибаются после разгибания руки.

У здорового доношенного новорожденного руки согнуты в локтях, колени и бедра притянуты к животу.

Гипертонус может быть:

1. при положении онистотонуса – вытянутые и напряженные конечности, голова резко запрокинута.

2. атетозное положение рук – пальцы выпрямлены, напряжены, находятся в разных плоскостях.

3. «когтистая лапа» - разгибание пальцев в плюсне – фаланговых или пястно–фаланговых суставах при их сгибании в межфаланговых.

4. клавишное положение рук – напряженно расставленные пальцы при слегка согнутой кисти.

5. сжатие пальцев в кулак.

Вялый паралич – ограниченное снижение мышечного тонуса (изолированное) – свисание руки или ноги, их неучастие в общей двигательной реакции. Тонус мышц определяется пальпарно-поочередно различные мышечные группы, пассивно сгибая и разгибая конечности.

Вялость и дряблость может свидетельствовать о гипотонии. Напряженность, плотность, реакция ребенка при этом свидетельствует о гипертонии мышц.

Специальные приемы определения мышечного тонуса:

1. Симптом возраста – положение на спине. У новорожденного с гипертонусом сгибателей ножки осторожно разгибают и в выпрямленном состоянии прижимают на 5 секунд к столу. Затем мед. сестра сжимает свои руки и ноги ребенка сразу же возвращаться в исходное положение. При небольшом снижении тонуса – полного возврата не происходит.

2. После снятия физиологического гипертонуса (с 4 месячного возраста) – обхватив грудь ребенка руками мед сестра осторожно переводит его в вертикальное положение вниз головой. При нормальном мышечном тонусе голова располагается в 1 вертикальной плоскости с туловищем, но не свисает, руки согнуты слегка, а ноги вытянуты. При снижении мышечного тонуса – голова, ноги свисают, в тяжелых случаях – и руки. При повышении мышечного тонуса – усиливается сгибание рук, ног, голова запрокидывается.

3. Мышечный тонус грудного ребенка проверяется пробуй на тракцию в конечностей – лежащего на спине ребенка берут за запястья и осторожно на себя стараясь привести в сидячее положение. С начала ребенок разгибает руки, а затем (2 фаза) всем телом подтягивается, как бы помогая мед сестре. При повышении тонуса мышц отсутствует 1 фаза – разгибание рук. При снижении – подтягивание (2 фаза).

Недоношенные и незрелые дети могут иметь до 2 месяцев жизни общую мышечную гипотонию, а гипертония сгибателей может сохраняться у них до 6 месяцев жизни.

У доношенного новорожденного изменение мышечного тонуса связано с повреждением ЦНС вследствии внутриутробной патологии, родовой травмы, асфиксии, гипербилирубинемии. В грудном и более старшем возрасте причиной являются нейроинфекции – энцефалит, менингит, хронические нарушения питания и водно-солевого обмена, травмы черепа, недостаток витамина Д.

Активные движения изучают при наблюдении за бодрствующим ребенком или во время игры с ним. Заинтересовывая ребенка игрушкой его заставляют сгибаться, разгибаться, поднимать, опускать руки, приседать, вставать на ноги, идти.

Дети старшего возраста проделывают несколько гимнастических упражнений по команде мед. сестры. Для определения силы мышц – у маленького ребенка попытаться отнять схваченную им игрушку. Ребенок старшего возраста по просьбе оказывает сопротивление при разгибании конечностей. Более точно – ручкой или становой динамометр.

Инструментальные методы – механическая и электрическая возбудимость, миография. Биохимическое исследование крови – уровень аминокислот, ферментов в крови, моче. Биопсия мышц.

КОСТНАЯ СИСТЕМА.

Структура костей формируется после рождения ребенка, что совпадает с началом ходьбы. Во внутриутробном периоде закладка и образование кости происходит позднее (на 5 неделе) других систем органов. К рождению отмечаются лишь точки окостенения в центральных отделах эпифизов бедренной и большеберцовой кости, в таранной, паточной, кубовидной костях, в телах позвонках и их дугах.

Уже после рождения появляются другие точки окостенения.

Костный возраст – совокупность имеющихся у ребенка точек окостенения, важная характеристика уровня его биологического развития. Кости детей ровные, выступы оформляются, укрепляются с началом функционирования мышц. К 12 годам внешнее старение характерно кости взрослого. Череп к моменту рождения представлен большим числом костей. Швы открыты, закрываются к 3-4 месяцам. У доношенных боковые роднички, задний или малый закрыты (В 25%. Закрываются к 1-2 месяцам жизни). Большой родничок закрывается к 10 мес. – 1,5 годам. Позвоночник новорожденного без физиологических изгибов. Формирование шейного лордоза – к 2 мес., грудного кифоза 6-7 мес., поясничного лордоза 9-12 мес. Грудная клетка новорожденного широкая и короткая с горизонтально расположенными ребрами. Поперечный диаметр больше с реднепродольного, поэтому грудная клетка застыла, как бы в положении максимального вздоха. К 12 годам грудная клетка как бы переходит по форме в положение максимального выдоха. Кости таза малы у детей раннего возраста. Форма таза напоминает воронку. Рост костей таза интенсивно происходит до 6 лет.

Зубы появляются после рождения в определенной последовательности. До 3,5 лет зубы тесно стоят без промежутков между ними, стертость зубов не заметна. С 3,5 до 6 лет появляются физиологические промежутки, стертость зубов, переход прикуса в прямой из ортогнатического (так как вытягивается нижняя челюсть). Первые постоянные зубы прорезаются в 5 лет.

Методика исследования костной системы и суставов.

Анамнез:

Жалобы на боли в костях, суставах, изменение их конфигурации, ограничение подвижности. Следует уточнять локализацию болей, симметричность поражения, характер и интенсивность боли (острая, тупая, ноющая), условия ее появления и продолжительность (при движении, физической нагрузке, в покое) в зависимости от метеоусловий, периодичность, постоянство. Целесообразно выявить факторы, уменьшающие боль (тепло, покой, применение лекарств). Формы нарушения подвижности (утренняя скованность, ограничение объема движений из-за боли). Связь начала заболевания с предшествующими инфекциями (ангина, грипп, обострение хронических очагов инфекции). Темпы роста ребенка, время закрытия родничков, сроки прорезывания зубов.

Осмотр – в положение стоя, спокойно и лежа, в движении.

Направление осмотра – сверху вниз (голова, туловище, верхние и нижние конечности).

Форма головы в норме округлая. При рахите может быть вытягивание лобных и теменных бугров («квадратная» голова). «Олимпийский» лоб – выдаются только лобные бугры. «Ягодицеобразный» череп – избыточно развитые теменные бугры с впадиной.

Продолговатый, вытянутый вверх череп (башенный). Патологические формы формируются вследствии перенесенного сифилиса, рахита, патологической ломкости костей. У новорожденных деформация черепа может быть связана с родовой травмой и выражаться черепицеобразным нахождением костей друг на друга, вдавлениями и вытягиваниями в результате под, надкостничного кровоизлияния, мозговой грыжи. Размеры головы определяют путем измерения ее окружности с.м. – лентой и затем сравнивают с возрастной нормой. Увеличение окружности головы может быть связано с гидроцефалией, гиперплазией остеоидной ткани при рахите – макроцефалия.

Микроцефалия – маленькая голова возникает из-за недоразвития головного мозга внутриутробно или при преждевременном заращении черепных швов (краниостенозе), развивающимся при гипервитаминозе Д.

Прогнатизм – передняя часть верхней челюсти вытягивается вперед. Нижняя челюсть при этом отходит назад. Такое положение ведет к формированию неправильного прикуса.

Деформация костей черепа приводит к западению переносицы, пучеглазию, формированию высокого готического неба.

При осмотре зубов – определяют их количество на верхней и нижней челюсти, соотношение молочных и постоянных зубов, их форму, направление роста, целостность и увеличение эмали. Аномалия зубов – появление лишних зубов, повернутость зубов вокруг своей оси, значительно раздвинуты, необычный цвет эмали (желтый, коричневый, янтарный, розовый) ввиду наследственных заболеваний или осложнений лекарственной терапии, кариес. При осмотре грудной клетки оценивают ее форму, деформации (сердечный горб, куриная грудь).

Величина эпигастрального угла для определения телосложения.

Позвоночник – искривления в боку – (сколиоз) и другие.

Верхние конечности – относительная длина плеча, предплечья.

Длиннорукость свойственна некоторым врожденным заболеваниям соединительной ткани (болезнь Марфана). На пальцах могут быть утолщения вокруг мелких межфаланговых суставов (ревматоидный артрит). При осмотре нижних конечностей – симметричность ягодичных складок, укорочение конечностей, Х – О – образное искривление, плоскостопие.

Пальпация головы позволяет судить о плотности костей черепа, состоянии швов, родничков. Кости должны быть плотные, у новорожденного слегка податливы при надавливании в области краев родничков, швов. Прогибание кости, как пергамент (краниотобес) характерно для рахита. Пальпируя большой родничок определяют размер, состояние – (выбухание, западение, пульсация), края (ровные, плотные, зазубренные), податливость. Значительное выпячивание, усиленная пульсация большого родничка характерна для менингита, гидроцефалии. Западение характерно при эксикозе. Пальпация ребер может определить полушаровидное утолщение в области перехода костной ткани в хрящевую (пальпируют от передней подмышечной по ходу ребер) – рахитические четки. При пальпации конечностей может быть болезненность, выявляются утолщения, деформации («нити жемчуга» в области диафизов фалангов, «браслеты» - утолщение эпифизов лучевой кости).

Рентгенологическое исследование – показания:

Воспаление (деструктивные поражения костей – остеомиелит), опухоли, лечение переломов, диагностика костного возраста при эндокринных заболеваниях, изучение структуры костной ткани при болезнях обмена веществ.

Остеопороз – уменьшение плотности костных структур при рахите, эндокринно–обменных заболеваниях у старших детей.

Общий остеопороз – при увеличении функции надпочечников, лечении препаратами глюкокортикоидами.

Очаговый остеопороз при гиперпаратиреозе.

Лабораторные, биохимические исследования:

Уровень кальция, фосфора в сыворотке крови, моче; уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови; уровень оксипролина крови, мочи.

Методика исследования кожных покровов включает в себя сбор анамнеза, осмотр, пальпация.

АНАМНЕЗ

При обнаружении патологических изменений кожи (изменение окраски, появление сыпи, нарушение целостности, наличие рубцов, шелушение) необходимо выяснить, когда появились те или иные изменение, где первые элементы возникли, как выглядели, были единичными или множественными, какова скорость распространения сыпи, ее локализация, симметричность, как видоизменялась, сопровождалась ли повышением температура, был ли ребенок в контакте с инфекционными больными, отмечались ли ранее подобные высыпания, с чем родственники могут связать обнаружение патологии (с приемом пищи, лекарств, недавно перенесенным заболеванием).

ОСМОТР

В теплом светлом помещении, раздевая целиком. Осмотр обычно проводится сверху вниз, быстро, так как ребенок быстро охлаждается. Особое внимание- кожные складки за ушами, на шее, в подмышечных впадинах, паховых областях, на бедрах, под и между ягодицами, в межпальцевых промежутках, волосистой части головы, ладони, подошвах, область заднего прохода. Цвет кожи здорового ребенка – бледно-розовый или смуглый (зависит от количества кожного пигмента, степени кровоснабжения, состава крови, толщины рогового слоя, состояние мелких сосудов кожи, степени ультрафиолетовыми лучами).

2 ВОПРОС

Наиболее часто может быть бледность кожи (страх, охлаждение, рвота, снижен уровень гемоглобина и эритроцитов), отек, спазм сосудов, недостаточность аортальных клапанов.

Важно отличать бледность, связанную с анемией от бледности, обусловленную спазмом сосудов – псевдоанемией (при истиной анемии – слизистые бледные, при псевдоанемии – остаются розовыми). При некоторых заболеваниях бледность может быть желтушной (гемолитическая анемия), восковидной (при гипо – и а – пластических анемиях), «кофе с молоком» (септическом эндокардите) землисто – серой (сепсис), зеленоватой (при хлорозе). Краснота кожи может возникнуть под воздействием высокой или низкой температуре, при механическом раздражении кожи, при психическом возбуждении. Это временная физиологическая гипертония.

Гиперемия патологическая проявляется при лихорадке, эритроцитозе (увеличении числа эритроцитов).

Ограниченная гиперемия с характерной локализацией на шее, щеках, носу, вокруг глаз, характерна для красной волчанки – «волчаночной бабочки». Местная гиперемия сопровождает очаги воспаления – (воспаляется суставы, раны, инфильтраты).

Желтушность кожи, склер лучше всего обнаруживается и оценивается при дневном свете, в случаях синей лампы или лампы дневного света. Для ребенка, исключая новорожденного, желтуха всегда признак болезни. Желтизна может появиться при употреблении в пищу моркови, мандаринов, лекарств, здесь склеры желтеют. При истинных печеночных желтухах прокрашивается и кожа и склеры, мягкое небо, нижняя поверхность языка.

Желтуха имеет оттенки – лимонно – желтый при гемолитической анемии, зеленоватый при механической желтухе, оранжевый – в начальных стадиях заболевания, когда билирубин начинает накапливаться в коже.

Синюшность (цианоз) появляется при снижении оксигемоглобина ниже 95%.

Различают тотальный цианоз и региональный.

Акроцианоз – цианоз мочек кожи, кончика носа, губ, стоп, кистей. Цианоз появляется при пневманиях, ателектазах, пневматороксе, крупе, попадании инородного тела в дыхательные пути, при врожденных пороках сердца, при отравлении нитратами. Кожа может иметь бронзовую окраску (при надпочечниковой недостаточности), грязный цвет (при гиповитаминозе РР).

Местное изменение цвета – монголоидные пятна у темных рас в области крестца, поясницы, живота.

Влажность – путем поглаживания кожи пальцем на симметричных участках. В пубертатном возрасте может быть повышенная влажность ладоней, подошв. У грудничков – повышена влажность кожи на затылке при рахите.

Температура кожи зависит от общей температуры тела, возможно местное ее повышение при воспаление суставов, снижение – при спазме суставов, поражение ЦНС и ПНС.

Подкожно жировой слой образуется на 5 месяце внутриутробного развития. У новорожденных и грудных детей жировые клетки мельче, их больше, они интенсивно размножаются, поэтому округлой формы тела у младенцев. В грудном, брюшном, забрюшном пространстве жировая клетчатка отсутствует, поэтому внутренние органы легко смещаются. К 5-7 годам, в период полового созревания появляется подкожно – жировая клетчатка. Особенность ее кровообразующая функция у детей грудного возраста. Теплопродуктивная функция засчет бурой ткани (обеспечиваются защита в течении 1-2 дней от умеренного охлаждения). При длительном охлаждении бурая ткань может совсем исчезнуть. При голодании исчезнет сначала белая жировая ткань и только при больших сроках, степенях голодания – бурая. Поэтому у истощенных детей резко увеличивается склонность к охлаждению. Глубоко недоношенные дети с малым количеством бурой жировой ткани очень легко охлаждаются и нуждаются в согревании. К рождению подкожно – жировая клетчатка более развита на лице, конечностях, груди, спине. В случае заболевания исчезновение подкожно – жировой клетчатки происходит сначала на животе, затем на конечностях, туловище, в последнюю очередь на лице. О количестве жировой ткани судят по соотношению длины и массы тела, либо по толщине складок кожи.

Методика исследования подкожно – жирового слоя.

Общее представление о колличетве и распределении подкожно – жирового слоя можно получить при осмотре ребенка, однако окончательный вывод делают только после пальпации.

3 ВОПРОС.

Осмотр кожи:

Венозная сеть (при застойных явлениях в системе воротной вены) в виде головы медузы на животе, спине.

При гидроцефалии и рахите расширена венозная сеть на волосистой части головы. Сосудистые звездочки – слегка выступающие над уровнем кожи с многочисленными ответвлениями (при хроническом заболевании печени) и красные (печеночные) ладони и стопы.

Ангиомы – сосудистые опухоли – могут достигать значительных размеров, иногда прорастают в надлежащие ткани и органы.

Гиперемия и мацерация – опрелость (при эксудативно – катаральном диатезе).

Внешнее выражение патологического процесса кожи: первичные элементы сыпи (пятно, папула, бугорок, узел, волдырь, пузырек, пузырь, гнойничок).

Вторичные – чешуйка, гиперпигментация, депигментация, корка, язва, эрозия, рубец, атрофия.

Воспалительные пятна исчезают при надавливании. Невоспалительные пятна – петежи (точечные), пурпура (2-3мм), экимозы (больше 5мм в результате кровоизлияний). Неправильное развитие сосудов – сосудистые родимые пятна. Гиперпигментированные – печеночные пятна; депигментированные – витилиго.

Пальпация – поверхностная, осторожная, руки должны быть чистыми, теплыми, сухими. Необходимо следить за мимикой ребенка, разговором отвлекать внимание ребенка от обследования. С помощью пальпации определяется толщина, эластичность, влажность, температуру кожи.

Эластичность кожи в норме, если кожная складка расправляется сразу же; снижена – если расправляется постепенно. Захватывать кожу в складку следует там, где мало подкожно – жирового слоя – на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки, в локтевом сгибе, на животе.

Пальпация подкожно – жирового слоя требуется несколько более глубокая, чем при пальпации кожи. В зависимости от его толщины говорят о нормальном, избыточном, недостаточном отложении жира. Обращают внимание на равномерное (по всему телу) и неравномерное распределение подкожно – жирового слоя. Определяют толщину в следующем порядке: сначала на животе – на уровне пупка и кнаружи от него, затем на груди – у края грудины, на спине – над лопатками, на конечностях – на внутренней задней поверхности бедра и плеча, на лице – в области щек.

При пальпации обращают внимание на консистенцию подкожно – жирового слоя. Плотный подкожно – жировой слой – склерема. Наряду с уплотнением может быть его отечность – склередема. Следует обратить внимание на наличие отеков.

Определение тургора мягких тканей путем сдавливания большим и указательным пальцем правой руки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча. При этом ощущается сопротивление или упругость, называемая тургорам. Если у маленьких детей тургор тканей снижен, то при сдавливании ощущается влажность или дряблость.

Патологические состояния костной ткани у детей.

Могут быть врожденными (врожденный вывих бедра, пороки отдельных частей скелета, дисплазия скелета) и приобретенными (опухоли костей, рахит – размягчение костей, переломы, остеомиелит). Заболевания суставов редко бывают врожденными. Чаще всего поражаются коленные суставы – травматический артрит, инфекционный артрит, ревматический артрит.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1600 | Нарушение авторских прав