|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Критерии ВП тяжелого течения
| Рекомендации Российского респираторного общества
| | клинические критерии1
| лабораторные критерии1
| | • Острая дыхательная недостаточность:
- ЧД ≥30 в минуту
• Гипотензия:
- САД <90 мм рт.ст.
- ДАД <60 мм рт.ст.
• Двух- или многодолевое поражение
• Нарушение сознания
• Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.)
| • Лейкопения (<4×109/л)
• Гипоксемия
- SaO2 <90%
- PаO2 <60 мм рт. ст.
• Гемоглобин <100 г/л
• Гематокрит <30%
• Острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови >176 мкмоль/л, азот мочевины ≥20 мг/дл)
| Примечания.
1 При наличии хотя бы одного критерия ВП расценивается как тяжелая.
2 При наличии одного большого или, по крайней мере, трех малых критериев ВП расценивается как тяжелая.
- FiО2 — фракция кислорода во вдыхаемом воздухе.
У госпитализированных пациентов подразумевается более тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 3–4 дня лечения при условии нормализации температуры, уменьшения интоксикации и других симптомов заболевания возможен переход с парентерального на пероральное применение антибиотика до завершения полного курса терапии.
При нетяжелой ВП рекомендуется парентеральное применение бензилпенициллина, ампициллина, ингибиторзащищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспоринов II–III поколения. По данным ряда исследований, наличие в составе стартовой терапии препарата, активного в отношении «атипичных» микроорганизмов, улучшает прогноз и сокращает продолжительность пребывания пациентов в стационаре, что делает оправданным применение комбинированной терапии (β-лактам + макролид) [25]. Альтернативой этой комбинации может служить монотерапия респираторными фторхинолонами (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).
Антибактериальная терапия ВП у госпитализированных пациентов
| Группа
| Наиболее частые возбудители
| Рекомендуемые режимы терапии
| | Препараты выбора
| Альтернативные препараты
| | Пневмония нетяжелого течения1
| S. pneumoniae
H. influenzae
C. pneumoniae
S. aureus
Enterobacteriaceae
| Бензилпенициллин в/в, в/м ± макролид2 внутрь;
Ампициллин в/в, в/м ± макролид2 внутрь;
Амоксициллин/клавуланат в/в ± макролид2 внутрь;
Цефуроксим в/в, в/м ± макролид2 внутрь;
Цефотаксим в/в, в/м ± макролид2 внутрь;
Цефтриаксон в/в, в/м ± макролид2 внутрь
| Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в
Азитромицин в/в3
| | Пневмония тяжелого течения4
| S. pneumoniae
Legionella spp.
S. aureus
Enterobacteriaceae
| Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в
Цефотаксим в/в + макролид в/в
Цефтриаксон в/в + макролид в/в
| Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в + цефалоспорины III поколения в/в
| | 1 Предпочтительна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначать препараты внутрь.
2 Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицин, азитромицин, спирамицин).
3 При отсутствии факторов риска, связанных с наличием антибиотикорезистентных S. pneumoniae (возраст старше 65 лет, терапия β-лактамами в течение последних 3 мес, хронический алкоголизм, иммунодефицитные заболевания/состояния, включая терапию СГКС), грамотрицательных энтеробактерий (пребывание в домах престарелых, сопутствующие сердечно-сосудистые и бронхолегочные заболевания, антибактериальная терапия) или синегнойной инфекции..
4 При наличии факторов риска инфекции P. aeruginosa (бронхоэктазы, прием СГКС, терапия антибиотиками широкого спектра действия сверх 7 дней в течение последнего месяца, истощение) препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, меропенем, имипенем, ципрофлоксацин. Все эти препараты можно применять в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами II–III поколения.
При подозрении на аспирацию — амоксициллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем).
|
Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии больного ВП в стационаре должна проводиться через 48 ч после начала лечения (в случаях тяжелого течения заболевания — через 24 ч). Основными критериями эффективности лечения в эти сроки являются уменьшение температуры тела, интоксикации и дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или прогрессируют симптомы заболевания, то лечение следует признать неэффективным и пересмотреть его тактику.
При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела в течение 3–4 дней. При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7–10 дней. При тяжелой ВП неуточненной этиологии рекомендуется 10-дневный курс антибактериальной терапии. В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность антибактериальной терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов лечения. Более длительная терапия показана при ВП стафилококковой этиологии или ВП, вызванной грамотрицательными энтеробактериями (14–21 день). При указании на легионеллезную пневмонию длительность антибактериальной терапии составляет 14–21 день, однако есть доказательства высокой эффективности более коротких курсов респираторных фторхинолонов.
Для проверки Ваших знаний по теме необходимо ответить на следующие тестовые вопросы.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ТЕМЕ «Пневмония»
| 1.
| Какое утверждение в отношении шума трения плевры неверно?
1. Образуется при трении изменённых плевральных листков друг о друга;
2. Выслушивается одинаково на вдохе и выдохе;
3. Не меняется при кашле;
4. Определяется при пальпации грудной клетки;
5. Выслушивается только на выдохе;
| | 2.
| Что характерно для плеврального экссудата?
1. Относительная плотность плевральной жидкости более 1,018;
2. Содержание белка в плевральной жидкости более 30 г/л;
3. Появление при сердечной недостаточности;
4. Положительная проба Ривальта;
5. Наличие ЛДГ в плевральной жидкости;
| | 3.
| Дыхательной недостаточностью называют синдром при котором
1. развивается легочная артериальная гипертензия, гипертрофия и дилатация правых отделов сердца,
2. система внешнего дыхания не способна поддерживать нормальный газовый состав крови в соответствие с метаболическими запросами организма либо это достигается за счет значительного напряжения компенсаторных механизмов
3. развивается гипоксия и гиперкапния
4. развивается респираторный ацидоз
5. развивается респираторный алкалоз
| | 4.
| Патологическое бронхиальное дыхание возникает при следующих состояниях:
1. Долевая(крупозная) пневмония
2. Обтурационный ателектаз
3. Компрессионного ателектаза
4. Приступ бронхиальной астмы
5. Идиопатический фиброзирующий альвеолит
6. Сухой плеврит
7. Наличие в лёгких полостей, связанных со свободным приводящим бронхом
| | 5.
| Какие состояния могут выступать осложнениями пневмонии?
1. Респираторный дистресс-синдром взрослых;
2. Инфекционно-токсический шок;
3. ТЭЛА;
4. хроническая дыхательная недостаточность;
5. Острая дыхательная недостаточность
6. Острое нарушение мозгового кровообращения
| | 6.
| Что характерно для рестриктивного типа дыхательной недостаточности?
1. Развивается у больных с плевральным выпотом, кифосколиотической грудной клеткой;
2. Уменьшение ЖЁЛ;
3. Увеличение минутной вентиляции лёгких;
4. Уменьшение остаточного объёма лёгких;
5. Снижение индекса Тиффно;
| | 7.
| Что характерно для долевой пневмонии?
1. Острое начало заболевания с ознобом, повышением температуры тела;
2. Плевральные боли;
3. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево;
4. Отсутствие дыхательных шумов;
5.Крепитация
| | 8.
| Какое утверждение неверно в отношении синдрома лёгочного уплотнения?
1. Развивается у больных с пневмонией;
2. Голосовое дрожание, бронхофония усилены;
3. При перкуссии тупой звук;
4. При рентгенологическом исследовании — наличие полости;
5. Бронхиальное дыхание при аускультации;
| | 9.
| К клиническим признакам дыхательной недостаточности не относятся:
1. Одышка
2. Тахипноэ, тахикардия
3. Бронхоспазм
4. Легочное кровотечение
5. Генерализованный центральный цианоз
6. Артериальная гипертензия
|
Ответы на ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ТЕМЕ «Пневмония»
-
| 5
| -
| 3
| -
| 2
| -
| 1 3 7
| -
| 1 2 5
| -
| 1 2 4
| -
| 1 2 3 5
| | 8.
|
| | 9.
| 3 4
|
Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 536 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|
