АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Противотуберкулезный иммунитет. Аллергия при туберкулезе

9. Туберкулин (виды, свойства, форма выпуска). Туберкулин старый(открыл Кох)-специально обработанная водноглицериновая вытяжка из культуры МБТ,остатков микробных тел, продуктов жизнедеятельности возбудителя туберкулеза, элементов питательной среды, на которой культивировали МБТ. С наличием балластных веществ из питательной среды,связывают возникновение разных неспецифических реакций при введении старого туберкулина. В состав свободных от белка среды препаратов туберкулина (PPD-S и ППД-Л) входят туберкулопротеины, полисахариды, липидные фракции, нуклеиновые кислоты, стабилизаторы и антисептики. Ответная реакция при введении очищенного туберкулина более специфична. Туберкулин является специфическим аллергеном и неполным антигеном, содержащим отдельные биологически активные компоненты МБТ. Биологическую активность - условными туберкулиновыми единицами- ТЕ. За 1 ТЕ принимают такое количество туберкулина, на которое положительно реагируют 80-90% инфицированных людей. В России выпускают 2 вида туберкулина ППД-Л: очищенный туберкулин в стандартном разведении - 1 ампула с 2 мл раствора, в 0,1 мл которого содержится 2 ТЕ ППД-Л, и сухой очищенный туберкулин в ампулах по 50 тыс. ТЕ, который подлежит разведению в прилагаемом карболизированном изотоническом растворе натрия хлорида. Очищенный туберкулин в стандартном разведении применяют для массовой и индивидуальной туберкулинодиагностики. Сухой очищенный туберкулин используют только в специализированных противотуберкулезных учреждениях для индивидуальной туберкулинодиагностики.

10. Проба Манту с 2 ТЕ ппд-л (показания, техника проведения, оценка). Пробу Манту используют как для массовой- проводят с целью выявления 3 групп детей и подростков: больных туберкулезом, подверженных повышенному риску заболевания и нуждающихся в ревакцинации БЦЖ. Так и для индивидуальной туберкулинодиагностики. Цель: • определение порога индивидуальной чувствительности к туберкулину • определение степени активности туберкулезного процесса; • дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии; • дифференциальная диагностика туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний; • оценка эффективности лечения. Противопоказания: кожные, инфекционные, инфекционно-аллергические и соматические болезни в период обострения, аллергические состояния,в течение 1 мес после любой профилактической прививки или биологической диагностической пробы, карантине по детским инфекциям. Пробу Манту с 2 ТЕ выполняет по назначению врача специально обученный медицинский персонал. Применяют туберкулиновые шприцы разового использования емкостью 1 мл и тонкие короткие иглы с крутым косым срезом. В шприц набирают 0,2 мл раствора туберкулина и выпускают из него 0,1 мл,с тем чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл. На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70° этанолом и просушивают. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После погружения отверстия иглы в кожу вводят 0,1 мл раствора туберкулина. При правильной технике в коже образуется папула в виде белесоватой лимонной корочки диаметром не менее 7-9 мм.Результат оценивают через 72 ч врач, фельдшер или медицинская сестра, которые проводили пробу. Для этого прозрачной линейкой с миллиметровыми делениями измеряют и регистрируют поперечный к оси предплечья размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата измеряют и регистрируют гиперемию. Реакция на туберкулин при пробе Манту может быть: • отрицательной - инфильтрат и гиперемия отсутствуют, возможен след от укола; • сомнительной - инфильтрат диаметром 2-4 мм или гиперемия любого размера; • положительной - инфильтрат диаметром 5 мм и более. При инфильтрате диаметром 5-9 мм реакцию считают слабоположительной, 10-14 мм - средней интенсивности, 15-16 мм - выраженной. Реакцию называют гиперергической у детей и подростков при инфильтрате диаметром 17 мм и более, а у взрослых - 21 мм и более. Другим признаком гиперергической реакции может быть появление везикулы, изъязвления, лимфангита или регионарного лимфаденита независимо от размера инфильтрата.

11. Проба Коха (показания, техника проведения, оценка). Пробу Коха с подкожным введением туберкулина используют для индивидуальной туберкулинодиагностики во фтизиатрических стационарах при проведении дифференциальной диагностики туберкулеза и оценке активности туберкулезного процесса. Для подбора дозы туберкулина предварительно определяют порог чувствительности к нему путем титрования. Обычно у детей доза туберкулина составляет 10-20 ТЕ, у взрослых - 20-50 ТЕ. Туберкулин вводят подкожно обычно в верхней трети плеча. Пробу Коха оценивают через 48-72 ч и считают положительной, если появляются признаки общей и очаговой ответной реакции организма. Проводить пробу Коха следует с осторожностью, так как она может провоцировать прогрессирование туберкулезного процесса.

12. Долевое и сегментарное строение легких. Проекции долей и сегментов на поверхность грудной клетки. Правое легкое. В верхней доле три сегмента: Верхушечный, занимает верхнемедиальный участок верхней доли, входит в верхнее отверстие грудной клетки и заполняет купол плевры; Задний- своим основанием направлен кнаружи и кзади, граничит там со II —IV ребрами; вершина его обращена к верхнедолевому бронху; Передний- прилежит основанием к передней стенке груд­ной клетки между хрящами I и IV ребер; он прилежит к правому пред­сердию и верхней полой вене. Средняя доля имеет два сегмента: Латеральный- своим основанием направлен вперед и кнаружи, а вершиной — вверх и медиально; Медиальный- соприкасается с передней грудной стенкой близ грудины, между IV —VI ребрами; он прилежит к сердцу и диафрагме. В нижней доле различают 5 сегментов: Верхушечный(верхний) занимает клиновидную верхушку нижней доли и располагается в околопозвоночной области; Медиальный(сердечный) базальный- основанием занимает медиасти- нальную и отчасти диафрагмальную поверхности нижней доли. Он прилежит к правому предсердию и нижней полой вене; Основание переднего базального сегмента находится на диафрагмальной поверхности нижней доли, а большая боковая сторона прилежит к грудной стенке в подмышечной области между VI—VIII ребрами; Латеральный базальный-) вклинивается между другими сегментами нижней доли так, что основание его соприкасается с диафрагмой, а боко­вая сторона прилежит к стенке грудной клетки в подмышечной области, между VII и IX ребрами; Задний базальный- расположен паравертебрально; он лежит кзади от всех других сегментов нижней доли, глубоко проникая в задний отдел реберно-диафрагмального синуса плевры. Иногда от этого сегмента отделяется segmentum subapicale (subsuperius). Левое легкое. Верхняя доля 5 сегментов: s.apicoposterius- по форме и положению соответствует seg. apicale и seg. posterius верхней доли правого легкого. Основание сег­мента соприкасается с задними участками III —V ребер. Медиально сегмент прилежит к дуге аорты и подключичной артерии. Может быть в виде 2 сегментов; s.anterius- является наиболее крупным. Он занимает зна­чительную часть реберной поверхности верхней доли, между I —IV р, а также часть медиастинальной поверхности, где он соприкасается с truncus pulmonalis; s.lingulare superius - представляет участок верхней доли между III —V ребрами спереди и IV —VI —в подмышечной области; s.lingulare inferius- располагается ниже верхнего, но почти не соприкасается с диафрагмой.Оба язычковых сегмента соответствуют средней доле правого легкого; они соприкасаются с левым желудочком сердца, проникая между перикар­дом и грудной стенкой в реберно-медиастинальный синус плевры. В нижней доле левого легкого различают 5 сегментов, которые симмет­ричны сегментам нижней доли правого легкого и потому имеют те же обозначения: s.apicale (superius) -занимает паравертебральное поло­жение; s.basale mediate (cardiacum) -в 83 % случаев имеет бронх, начинающийся общим стволом с бронхом— s.basale anterius; basale laterale- занимает реберную поверхность нижней доли в подмышечной области на уровне XII —X ребер; basale posterius - представляет крупный, расположенный кзади от других сегментов участок нижней доли левого легкого; он сопри­касается с VII—X ребрами, диафрагмой, нисходящей аортой и пищеводом. Segmentum subapicale (subsuperius) является непостоянным

13. Топография внутригрудных лимфатических узлов по Сукенникову. 1.Паратрахеальные – определяются в верхнем средостении около трахеи, выше дуги аорты. 2.Трахеобронхиальные справа и слева – определяются на тени восходящей и нисходящей дуги аорты. 3.Бронхопульмональные справа и слева– определяются на фоне тени легочной артерии. 4.Бифуркационные или нижние лимфоузлы – определяются на фоне тени сердца под углом бифуркации трахеи.

14. Диагностический минимум клинического обследования больного с подозрением на туберкулез легких. Анамнез: Контакт с больными туберкулезом, перенесенный туберкулез, остаточные туберкулезные изменения в легких, психические и физические травмы, гиперинсоляция, применение мед-их банок, лечение глюкокортикойдами и иммунодепрессантами. Сопутствующие заболевания: СД ЯБ, пневмокониозы, алкоголизм, ХНЗЛ. Жалобы: слабость, головная боль, повышение температуры тела, ночные поты, постоянное «подкашливание», кашель с мокротой, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка нарастающая, потеря массы тела. Физикальное обследование: Напряжение и / или болезненность мышц верхнего плечевого пояса, ограничение в подвижности половины грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука, различная высота стояния диафрагмы или различная подвижность нижних краев легких, различные локальные аускультативные феномены. Туберкулиновая чувствительность: Переход реакции на пробу Манту из отрицательной в положительную в течение последнего года. Резко положительная реакция, везикуло-некротическая реакция. При тяжелом состоянии –отрицательная. Лабораторные исследования: Увеличение СОЭ до 16-40 мм /ч при незначительном лейкоцитозе или его отсутствии,лимфопения,моноцитоз, умеренный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Выявление микобактерий в мазке с использованием флотации и при посеве. Рентгенологическое исследование: Наличие диссеминации с преобладающей или исключительной локализации в верхних отделах легких. Локальные поражения сегментов 1-2-6(очаги, инфильтраты, инфильтраты с распадом, полости без уровня жидкости, фокусы). Одностороннее или симметричное изменение корней легких, наличие кальцинатов, подтянутость корней кверху. Бронхологическое исследование: Признаки активного туберкулеза бронха, рубцы, деформация бронхов, неспецифический регионарный эндобронхит, наличие бронхонодулярных фистул.

15. Методы обнаружения МБТ в патологическом материале, их сравнительная характеристика. Методами бактериологического исследования: микроскопия диагностического материала и культуральное исследование (посев) с определением биологического вида микроорганизма. Объектами являются жидкости и ткани, получаемые при обследовании пациентов, чаще исследуют мокроту. Цель микроскопии -выявление кислотоустойчивых микобактерий. Для этого материал окрашивают по Цилю-Нельсену, и рассматривают применяя прямую световую микроскопию. Возможно окрашивание материала флюорохромными красителями и проводят люминесцентную микроскопию. При окраске по Цилю-Нельсену кислотоустойчивые микобактерии окрашиваются в красный, а окружающий фон и некислотоустойчивые микроорганизмы - в синий цвет. Для люминесцентной микроскопии препарат окрашивают аурамином с родамином. При освещении препарата УФ лучами микобактерии светятся ярко-желтым цветом на темно-зеленом фоне. Недостатки: Простая микроскопия с окраской по Цилю-Нельсену позволяет обнаружить микобактерии при их содержании более 5-10 тыс. в 1 мл материала,а такое количество микобактерий содержится только в мокроте с прогрессирующим туберкулезом; микроскопия не позволяет дифференцировать Mycobacterium tuberculosis с нетуберкулезными микобактериями.При обнаружении кислотоустойчивых бактерий или сомнительном результате первичного микроскопического исследования больного направляют в противотуберкулезное учреждение. В лаборатории диспансера проводят культуральное исследование материала. Культуральное исследование позволяет обнаружить МБТ, если в 1 мл жидкого диагностического материала содержится от 20 до 100 микробных клеток. Питательной средой для выращивания МБТ является твердая яичная среда Левенштейна- Йенсена, на которой рост первых колоний отмечают через 4-8 нед. Чистая культура микобактерий позволяет посредством биохимических методов отличить Mycobacterium tuberculosis от нетуберкулезных, определить их жизнеспособность, вирулентность и чувствительность к лекарственным препаратам. Количественная оценка бактериовыделения: скудное - рост до 10 колоний, умеренное - от 10 до 50 и обильное - более 50 колоний. Определение спектра и степени устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам имеет значение для выбора химиотерапии, контроля эффективности лечения и проведения эпидемиологического мониторинга. Недостатком является длительность- около 3 мес. Ускорить результат позволяют аппараты для радиометрического определения роста микобактерий. Быстрым способом определения устойчивости МБТ к лекарственным препаратам является использование биологических микрочипов. Высокая чувствительность позволяет одновременно определить возбудитель и определить его устойчивость к лекарственным препаратам. Биологический метод,о н состоит в заражении морской свинки полученным от больного материалом, в котором предположительно содержатся МБТ. Однако биологический метод сложен в организационном плане и требует достаточно высоких затрат. Молекулярно-биологические методы: Используют полимеразную цепную реакцию (ПЦР) со специфичным для МБТ праймером. Реакция основана на амплификации специфического участка ДНК Mycobacterium tuberculosis. Для его проведения необходимы специальные тест-системы и лаборатории.

16. Методы рентгенологического обследования больных туберкулезом органов дыхания (показания, диагностические возможности, их сравнительная характеристика). Рентгенологические методы. Для обследований больших контингентов населения с целью своевременного выявления туберкулеза, рака и других заболеваний органов груди используют цифровую (дигитальную) рентгенофлюорографию. Она позволяет быстро и при небольшой лучевой нагрузке получить изображение высокого качества с возможностью его компьютерной обработки. Можно распечатать на пленку или бумагу несколько изображений и в электронном виде передать их на любое расстояние. Изображения удобно хранить и находить. Стоимость самого исследования низкая. Рентгенографию начинают с обзорного снимка в передней прямой проекции.При изменениях в задних отделах легких нужно производить обзорный снимок в задней прямой проекции. Затем обзорные снимки в боковой проекции - правый и левый, для определения локализации патологического процесса в долях и сегментах легких, выявления изменений в междолевых щелях, за тенями сердца и диафрагмы. При двусторонней легочной патологии снимки делать в косых проекциях.Рентгеновские снимки обычно производят на высоте вдоха. В условиях выдоха снимки делают для выявления края коллабированного легкого и плевральных сращений при пневмотораксе. Повысить информативность рентгенограмм можно изменением экспозиции или жесткости рентгеновских лучей. Такие снимки называют суперэкспонированными и жесткими. На них можно выявить различные структуры в зонах интенсивного затемнения, невидимые на обычном снимке. Рентгеноскопию применяют для выявления свободно перемещающейся жидкости в плевральной полости, определения подвижности диафрагмы, состояния плевральных синусов, а также при диагностических пункциях и в хирургической практике. Компьютерная томография (КТ) позволяет получить изображения поперечных слоев (срезов) человеческого тела и объемные изображения. Она является основным методом лучевого исследования всех внутригрудных органов, и в частности легких. Посредством КТ со специальной обработкой изображений можно получить также виртуальную бронхоскопическую картину. Магнитно-резонансная томография (МРТ) методом исследования больных с внелегочным туберкулезом при поражении головного и спинного мозга, костей и суставов. Бронхиальная артериография- катетеризация, контрастирование и рентгенография бронхиальных артерий. Применяют при легочных кровотечениях для уточнения диагностики и лечения. Фистулографию Контрастное вещество вводят в свищевой ход под контролем рентгенотелевидения и производят рентгенографию в разных проекциях или КТ. Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводят для точного определения и контроля за размерами периферических лимфатических узлов (шейных, подмышечных, паховых).Можно обнаружить жидкость в плевральной полости и выбрать точку для пункции полости плевры.

17. патогенез первичного туберкулеза. Первичный туберкулезный комплекс развивается при заражении массивной и вирулентной инфекцией. Как правило, это клиническая форма развивается у близких родственников при контакте с больным открытой формой туберкулеза. МБТ в этом случае оседают и начинают размножаться в месте входных ворот, при этом в легочной ткани формируется первичный аффект. Далее инфекция ретроградно по ходу лимфатических сосудов распространяется на регионарные лимфатические узлы, вызывая их воспаление. Таким образом, первичный туберкулезный комплекс состоит из трех компонентов: очага туберкулезного воспаления в легочной ткани (первичный аффект), отводящих лимфатических сосудов (лимфангит) и специфического воспаления в регионарных внутригрудных лимфатических узлах (лимфаденит). Поражение легочной ткани при первичном туберкулезе всегда сопровождается поражением внутригрудных лимфатических узлов. Размеры первичного аффекта могут быть различными: от нескольких миллиметров или сантиметров до доли легкого. Первичный аффект локализуется субплеврально в любых сегментах легкого. Первичный туберкулезный комплекс развивается при более массивной аэрогенной инфекции и низком противотуберкулезном иммунитете. При своевременном выявлении и правильном лечении наблюдается благоприятное, неосложненное течение заболевания с формированием через 2-3 года на месте специфической пневмонии индурационного поля (посттуберкулезный пневмосклероз), очага Гона (кальцинат в легочной ткани до 1 см в диаметре) и кальцинатов во внутригрудных лимфатических узлах. В настоящее время первичный туберкулез сравнительно редко протекает с осложнениями - гематогенной диссеминацией и множественным поражением различных органов, распадом первичной легочной пневмонии с формированием каверны, сопутствующим плевритом, развитием туберкулеза бронхов и связанного с этим нарушения бронхиальной проходимости, вплоть до ателектаза легких.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1151 | Нарушение авторских прав